Generelt
Infektion i bløddele kan principielt inddeles i en flegmonøs type, det vil sige infektion uden puskavitet, og i abscesdannelse, altså infektion med puskavitet. Lokalisationen og omfanget af infektionen har stor variation - lige fra en begrænset subkutan affektion, som næppe når en ortopædkirurgisk afdeling, til store livstruende infektioner, som f.eks. nekrotiserende fasciitis og gasgangræn (se særskilt instruks om gasgangræn).
Patogenese
Da de fleste af disse infektioner er erhvervet uden for hospitalsregi, er bakteriologien variabel. I de fleste tilfælde kan der lokaliseres en adgangsvej til kroppen.
Diagnose
Flegmonøs infektion er i al væsentlighed en klinisk diagnose, hvor der ikke er fluktuation, men i øvrigt de vanlige kliniske betændelsestegn. Hvis der er fluktuation, er der tale om absces. Der er ofte temperaturforhøjelse, påvirkede infektionsparametre (CRP, SR og leukocytter) samt almen påvirkning. Ultralydsundersøgelse med henblik på påvisning af ansamling kan være af værdi i diagnosen af dybere subfascielle abscesser, ligesom man med ultralyd har mulighed for at skelne mellem flegmonøse infektioner (viser sig ved ødem) og abscesser, der viser sig som ansamling. Der er desuden mulighed for at lave ultralyd-vejledt punktur med aspirat til mikroskopi, dyrkning og resistens. Denne punktur er dog ikke indiceret, hvis det er evident, at patienten kræver kirurgisk behandling.
Ved visse lokalisationer - f. eks. lyskeabscesser efter fejlfix hos narkomaner, er det væsentligt at afgøre, om der er relation til kar. Her er ultralydsundersøgelsen nødvendig, da en eventuel karrelation enten indicerer overflytning til Rigshospitalet med henblik på videre behandling på karkirurgisk afdeling, eller udstationering af karkirurg på BBH, når vi foretager incisionen.
Technetium eller indiummærkede leukocytter i forbindelse med leukocytskintigrafi kan også afsløre bløddelsinfektioner og anvendes oftest ved kroniske infektionstilstande. 18-FDG-PET-CT kan ligeledes anvendes som supplement i udredning af implantatnære infektionstilstande i bløddele.
Behandling
Ved behandlingskrævende flegmone, institueres intravenøs behandling med antibiotika. Antibiotikavalget foretages på baggrund af anamnestiske oplysninger, og de fleste bakterier, erhvervet udenfor sygehusvæsenet, er penicillinfølsomme, hvorfor injektion af både
I sjældne tilfælde med almenpåvirkning kan det være indiceret at incidere, selv om der kun er tale om en flegmonøs infektion. Man vil her lægge incisioner for at fremme drænage, mindske trykket og således mindske udbredningen af toksiner og bakterier. Nogle flegmoner vil senere abscedere og skal da behandles som abscesser.
Abscesser behandles kirurgisk. Der foretages incision, eventuelt nekrotisk hudvæv excideres tenformet, kaviteten gennemgås grundigt, alle septae nedbrydes og der oprenses for pus og nekrotisk væv. Der må ikke være retineret pus i pocher, og der skal være afløb fra hele det inficerede område. Herefter pålægges en sugende meche, der ikke må udtamponere caviteten, men virker som væge. Der lægges rigelig absorberende forbinding og ekstremiteten immobiliseres, eventuelt på Braun-skinne/i armpose.
Rutinemæssigt sendes der prøver til dyrkning og resistens, men der er ikke indikation for rutinemæssig postoperativ antibiotikabehandling, når patienten har en veldræneret og veloprenset infektion, med mindre den kliniske tilstand (toxæmi) indicerer dette.
Ved svære infektioner med almen påvirkning kan der udføres akut mikroskopi og rådslagning med mikrobiolog angående valg af postoperativ antibiotika, se Mikrobiologisk prøvetagning.
En særlig infektion er den nekrotiserende fasciitis, der oftest består af et synergistisk gangræn, som breder sig langs fascierne. Denne infektionstype ses specielt hos diabetikere og patienter med ringe modstandskraft. Behandlingen består i sådanne tilfælde i
· grundig og radikal kirurgisk revision
· Meropenem 2 g x 3 intravenøs
· Clindamycin 600 mg x 3 intravenøs
Den antibiotiske behandling revideres løbende efter indkomne dyrkningssvar.
I tilfælde af svær infektion, kan det være indiceret at skifte patienten allerede efter 6 timer på operationgangen for at sikre sig, at infektionen er under kontrol.
Ved små, veldrænerede abscesser uden flegmone kan patienten udskrives umiddelbart til daglig brusning og evt. kontrol hos egen læge. I de fleste andre tilfælde kan patienten skiftes på afdelingen dagen efter med sæbevand, og hvis såret er rent, kan patienten udskrives til videre skiftning ved hjemmesygeplejerske, indtil patienten selv kan skifte såret med telefonbruser og sæbevand.
Sekundær sutur vil af og til kunne komme på tale, hvis absceskaviteten og bakteriologien egner sig hertil. Efter større excisioner kan plastikkirurgi blive aktuel, når infektionen er i ro.
Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog