Målet med smertebehandlingen er, at tilstræbe optimal smertelindring med udgangspunkt i patientens subjektive smerteoplevelse, målt med en af de regionale validerede smerteskalaer. Formålet med optimal smertelindring er at forebygge komplikationer til sengeleje eller immobilitet samt at fremme tidlig postoperativ mobilisation, restitution/rehabiliterering og udskrivelse. Dette opnås bedst ved effektiv smertebehandling og størst mulig reduktion af smerteintensiteten mhp. målene:
• ingen - lette smerter i hvile (svarende til NRS-score < eller = 3).
• lette smerter ved mobilisering (svarende til NRS-score < eller = 5).
• ingen eller kun lette bivirkninger til smertebehandlingen.
Smerter er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse som er forbundet med reel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller som har lighed hermed. (IASP 2020).
Smerte er en personlig oplevelse og må af omgivelserne opfattes som smerte, ligegyldigt hvilken udtryksmåde, personen anvender, og smerten eksisterer der, hvor personen siger, den eksisterer (Margo McCaffery 1999).
###TABEL_1###
Indholdsfortegnelse
Baggrund
Kompetence
Smertevurdering
NRS- skala
VRS-skala
Hyppighed af smertevurdering
Patientinformation
Den almindelige smertebehandling
Bivirkninger til den almindelige behandling
Andre smertelindrende tiltag
Smerteanamnese
Smertetyper
Smerteklinikken
Baggrund
Smertebehandling er et centralt område i det ortopædkirurgiske speciale, idet patientens velvære samt aktive deltagelse i genoptræningen er betinget af, at patienten er sufficient smertelindret.
Den typiske smerte i en ortopædkirurgisk afdeling er ”den akutte smerte”, som opstår ved traume eller kirurgi og som ofte er ledsaget af et metabolisk stressrespons, udtrykt ved øget puls, - respirationsfrekvens og - BT samt affektive reaktioner som angst, kvalme og andet ubehag, alt efter aktuelle diagnose, tilstand, behandling, smertens årsag og betydning for patienten samt øvrige kontekstuelle forhold som fx. indlæggelsesårsagen, hjemlige forhold, kultur oa.
Der skelnes mellem forskellige smertetyper: nociceptive hhv. neuropatiske. Der ligger forskellige smertemekanismer til grund og det er forklaringen på at smertetyperne lindres af forskellige farmakologiske præparater.
Nociceptive smerter lindres overvejende af klassisk analgetika som Paracetamol, NSAID og opioider. Neuropatiske smerter lindres overvejende af sekundære analgetikae så som pregabalin (Lyrica), Gabapentin og antidepressive / antikonvulsiva. Begge smertetyper er følsomme for blokader / lokalbedøvelse.
Som ved al vævsbeskadigelse kan der være tale om en eller begge af disse smertetyper:
og/eller
Forskelligheden i smertetypernes symptombilleder skyldes forskellen på de underliggende smertemekanismer.
Nociceptive smerter (vævsskadesmerter) skyldes skade af et vævsområde som f.eks. knogle/muskel/fascie/led etc. mens neuropatiske smerter (nervesmerter) skyldes beskadigelse af selve nervefibren f.eks. ved tryk/afklemning (skrue, skinne, ødem, stram gips) eller direkte læsion/overskæring af selve nervefibren (traume, kirurgi).
Tilstedeværende smertetyper afdækkes ved optagelse af smertanamnesen mhp. at målrette smertebehandlingen med præparater som er effektive overfor pågældende smertemekanismer. Begge smertetyper kan være tilstede samtidig, i så tilfælde må behandlingen målrettes begge smertetyper.
Smerteanamnese
En smerteanamnese er en systematisk indsamling af alle data om smerterne som giver overblik over den samlede smerteproblematik patienten har. Anamnesen kan give et fingerpeg om de(n) tilstedeværende smertetype(r) og dermed valg af præparat samt konkrete indtryk af den aktuelle smerteintensitet og -døgnmønster, hvilket giver et fingerpeg om dosering og administrationsform.
Der spørges til følgende
Der findes forskellige skalaer, hvormed smertens intensitet (styrke) kan fremstilles i en objektiv udtryksform. Den eneste og mest pålidelige indikator for eksistensen, karakteren og intensiteten af smerter, er patientens eget udsagn. I klinisk praksis anvendes validerede smertesskalaer til patientens smertevurdering, som resulterer i en verbal eller numerisk score som dokumenteres i SP. Da VAS-skalaen har vist sig at være for abstrakt til mange patienter, anbefales NRS i litteraturen som første valg til brug i klinisk praksis.
Der kan gøres brug af de regionale validerede smerteskalaer:
Vedr. smertevurdering hos børn se vurdering af smerter hos børn nedenfor.
NRS-skala
NRS-skala gående fra 0 – 10, som udtryk for patientens smerteintensitet. Plejepersonalet aflæser det, af patienten, angivne tal og dokumenterer det i SP.
VRS-skala
Hvis patienten ikke kan anvende NRS-skalaen anvendes i stedet en VRS-skala:
Ingen smerter = 0
Lette smerter = 1-2
Middelstærke smerter = 4-5-6
Stærke - uudholdelig smerter = 7-8-9-10
Uanset hvilken skala der anvendes, skal patienten ved en score på mere end 3 i hvile og 5 ved mobilisering tilbydes den ordinerede smertestillende pn. medicin. Som udgangspunkt skal alle patienter, der indlægges i afdeling M, have foretaget en smerteanamnese og smertescores løbende.
De målte værdier dokumenteres i SP. På tidslinjen kan der fremstilles en graf for smerteintensitetens udvikling over tid og analgetika fra MDA kan vises og vurderes ift. smerteintensiteten hvis den er registreret tidstro. Det kræver at man indstiller skalaen på hhv. 0 OG 10. herefter vil grafen vise udviklingen som en kurve og gøre det nemt at se om behandlingen er sufficient og opnår målene.
I nogle tilfælde er patienten ikke i stand til at udtrykke sin smerte ved ovenstående metoder. Det gælder f.eks. demente, konfuse og bevidsthedsslørede patienter. Her beskrives patientens tilstand og effekten af smertebehandling i stedet, f.eks. patienten tager sig til/gnider på det opererede ben, patienten gør grimasser ved vending, er bleg, har forhøjet BT, hurtig puls eller hurtig respiration.
Hyppighed af smertevurdering
Mange patienter udtrykker ikke spontant deres smerter, skønt de opfordres hertil. Det er derfor nødvendigt, at spørge til, om patienten har smerter.
Patientinformation
Mange, især ældre patienter, beder ikke selv om smertestillende, måske fordi de er opdraget til ikke at klage mindre, de er bange for at blive afhængige af det smertestillende, og/eller de ønsker at gemme til tidspunkter, hvor de har det værre. Informationen til patienten skal derfor indeholde følgende:
Den almindelige smertebehandling
Der henvises til instruksen vedr. Smertebehandling, generel.
Bivirkninger til den almindelige behandling
Opioider har farmakologisk effekt på næsten alle organer og funktioner i kroppen. De fleste påvirkninger foregår i centralnervesystemet, men også perifert hvor inflammationstilstande tiltrækker opioidreceptorer, som også findes i det gastrointestinale system.
De hyppigst forekommende bivirkninger er obstipation, kvalme og respirationsdepression. I den lægelige instruks angives de præparater, som anvendes ved opståen af de forskellige bivirkninger, hvorfor der henvises hertil ( Smertebehandling, generel).
Vedr. obstipation:
Den ortopædkirurgiske patient er i stor risiko for at blive obstiperet pga. immobilitet, faste og morfikabehandling. Patienterne sættes derfor ved indlæggelsen i forebyggende behandling. Se Obstipation, forebyggelse og behandling
Vedr. kvalme:
Hvis patienten har kvalme under morfikabehandlingen, iværksættes behandling herfor.
Andre smertelindrende tiltag
Intensionen med de ikke-farmakologiske tiltag er et supplement og ikke en erstatning for den farmakologiske smertebehandling.
Spørg til, om patienten hjemme, ved smerter, er vant til at foretage nogle smertelindrende tiltag, som f.eks. at lytte til en speciel musik.
Mulige tiltag er:
Smerteklinikken
Smerteklinikken på Bispebjerg Hospital tager sig primært af patienter med kroniske smerter.
Afdeling M har dog mulighed for at henvise patienter til smerteklinikken, hvis patientens smertetilstand ikke kan behandles sufficient.
Smertetilsynet rekvireres efter relevant oplæg i patientjournalen eller telefonisk via læge til læge kontakt.
Tilsynet vil finde sted i afdelingen.
International Association for Study of Pain (2020).
Margo McCaffery (1999), Pain: clinical manual
Werner MU, Finnerup NB, Arendt-Nielsen L, RED. Smerter – baggrund, evidens og behandling. 2019. FADL’s Forlag, 4.udg.