Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

Gældende for alt personale i afdeling M.

Tilbage til top

Definitioner

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

 

Diagnosekode: M 00.X

Generelt
Akut bakteriel artrit kan forekomme i alle led, men i praksis drejer det sig hyppigst om knæ- og hofteled. Tilstanden opstår enten ved hæmatogen spredning fra andet fokus eller som komplikation til en intraartikulær læsion - f.eks. traumatisk læsion, nyligt kirurgisk indgreb eller punktur.
Oftest drejer det sig om infektion med staphylocoocus aureus, men derudover forekommer også infektion med streptokokker, E-coli, hæmophilus influenzae (overvejende hos børn) samt - i mere sjældne tilfælde - anaerobe bakterier.

Ved bakteriel infektion i led sker der skade på ledbrusken. Typisk er denne skade udbredt og irreversibel efter ca. 5 døgn. Da patienterne ofte har haft symptomer et par dage før indlæggelsen, er destruktionerne under udvikling, når patienten ankommer til hospitalet, hvorfor behandlingen skal iværksættes hurtigt.

Indikation

• Ved mistanke om bakteriel artrit foretages punktur af det afficerede led mhp. diagnostik og stillingtagen til videre behandling. Patienten indlægges på Ortopædkirurgisk afdeling.

 

Klinisk undersøgelse

• Smerter ved aktiv og passiv bevægelighed af det afficerede led.
• Leddet holdes oftest fikseret i den stilling, der giver det mindste intraartikulære tryk; det vil for hofteleddets vedkommende sige semiflekteret, udadroteret, abduceret og for knæ let flekteret.
• Oftest er der temperaturforhøjelse og i sværere tilfælde påvirket almentilstand.

Rtg. Undersøgelser

• Røntgen af det afficerede led akut, indikation: ”obs. Ostit”
• Evt. ultralyd (hofte) med punktur (tømning) hvis muligt, aspirat sendes med pt. retur til afdelingen mhp. at afsnittet opdeler prøvematerialet, fordeles til relevante glas og sendes som anført nedenfor. 

Laboratorieprøver

• Sædvanlige præoperative prøver (se Rutineprøver ) 
• infektionsparametre samt nedennævnte prøver fra knæ-aspiratet.
• Udførende læge er ansvarlig for at vurdere akut prøvesvar så snart dette foreligger. I tilfælde af vagtskifte skal vagthavende kollega orienteres om at følge op.

 

Fremgangsmåde ved knæpunktur:

• Ved led med alloplastik, SKAL punkturen foretages på MOA, hvorfor patienten forinden skal indlægges M4 hvor labels og PTB-sedler udprintes og bringes til MOA.        
• Ved led uden alloplastik, kan punktur foretages i AKM hhv. på sengeafdeling

Ved tvivl om behov for indlæggelse konfereres med MV1 eller bagvagt. 

Antibiotika
Der må ikke gives antibiotika, før der er udhentet relevant prøvemateriale, medmindre patienten er udtalt klinisk påvirket, (sepsis eller septisk chok).

Patienten holdes fastende indtil morgenkonference følgende dag mhp. stillingtagen til synovektomi eller bløddelsrevision.

Ved mistanke om TB suppleres der med udtag af ledvæske til

• 1 sterilt spidsglas med ca. 2ml ledvæske, denne kan undersøges for mykobakterie til dyrkning DNA/RNA og/eller Mykobakterier/TB mikroskopi. 
• Operationspersonalet laver en Best/ord i SP, efter valgt ordination.
• Forsendelse er som for dyrkning og resistens, dog kan prøven stå i køleskabet til dagen efter, hvis dette foretages om natten.
• Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Hvidovre Hospital tager selv stilling til om prøverne skal sendes videre til Statens Serum Institut, eller om de kan undersøge den selv.
• Patienten holdes fastende næste morgenkonference, hvor det besluttes om der er indikation for synovektomi eller ej. 

 

Fremgangsmåde i AKM:

Før procedure:

Plejepersonalet bestiller i SP flg. prøver:

• Ledvæske-pakken (Protein;Ledv, Glucose;Ledv, Erytrocytter;Ledv, Kerneholdig celletype gruppe;Ledv, Urat;Ledv) (Best/ord-sæt)
• P-glukose
• D+R
• Krystaller

• Kirurg udfører ledpunktur i henholdt til procedure instruks for knæpunktur- Bilag 1,
• Væsken distribueres til de medfølgende glas – grøn, lilla og spidsglas
• Kirurg tager blodprøve (blodsukker) til lyserødt lithium heparinglas - eller kapillær-Blodglukose?
• Noter klokkeslæt på PTB når ledvæsken løber, ledvæsken fordeles i grønt og lilla lithium heparinglas, påsæt PTB, bestil portør

      Arbejdsgang for prøveafsendelse:

• • Påsæt label fra PTB
  • Prøverne kommes i sort transportbæger/pose – vedlæg PTB seddel
  • Bestil portør – marker haster 
  • Prøverne til Mikrobiologisk undersøgelse sættes i køleskab til rutinemæssig afhentning

 

 

 

Fremgangsmåde på sengeafdelinger:

Før procedure:

• Knæpunktursættet hentes på MOA1 i skab nr. U09.

Plejepersonalet bestiller i SP flg. prøver:

• Ledvæske-pakken (Protein;Ledv, Glucose;Ledv, Erytrocytter;Ledv, Kerneholdig celletype gruppe;Ledv, Urat;Ledv) (Best/ord-sæt)
• P-glukose
• D+R
• Krystaller

• Kirurg udfører ledpunktur i henholdt til procedure instruks for knæpunktur- Bilag 1,
• Væsken distribueres til de medfølgende glas – grøn, lilla og spidsglas
• Kirurg tager blodprøve (blodsukker) til lyserødt lithium heparinglas - eller kapillær-Blodglukose?
• Noter klokkeslæt på PTB når ledvæsken løber, ledvæsken fordeles i grønt og lilla lithium heparinglas.

 

Arbejdsgang for prøveafsendelse:

• • Påsæt label fra PTB
  • Prøverne kommes i sort transportbæger/pose – vedlæg PTB seddel
  • Bestil portør – marker haster 
  • Prøverne til Mikrobiologisk undersøgelse sættes i køleskab til rutinemæssig afhentning

 

 

Fremgangsmåde på MOA:

 

Før procedure:

Plejepersonalet på sengeafsnit M4 (eller patientens stamafsnit i BBH) bestiller i SP flg. prøver:

• Ledvæske-pakken 
• P-glukose
• D+R
• Krystaller

Labels (pt-ID) og PTB-sedler sendes med patient når denne køres til MOA.

Procedure på MOA:

• Patienten overflyttes til lejet.  
• Kirurg udfører ledpunktur i henholdt til procedure instruks for knæpunktur- Bilag 1,
• Væsken distribueres til de medfølgende glas – grøn, lilla og spidsglas
• Kirurg tager blodprøve (blodsukker) til lyserødt lithium heparinglas - eller kapillær-Blodglukose?
• Noter klokkeslæt på PTB når ledvæsken løber, ledvæsken fordeles i grønt og lilla lithium heparinglas, påsæt PTB, bestil portør

      Arbejdsgang for prøveafsendelse:

• • Påsæt label fra PTB
  • Prøverne kommes i sort transportbæger/pose – vedlæg PTB seddel
  • Bestil portør – marker haster 
  • Prøverne til Mikrobiologisk undersøgelse sættes i køleskab til rutinemæssig afhentning.

 

Indsamling af prøver:

• Prioriter grønt og lilla glas med ledvæske til KBA
  • Noter klokkeslæt på PTB når ledvæsken løber (Prøver skal være på KBA indenfor 30 min)
  • Kommes i grønt og lilla lithium heparinglas

 

Arbejdsgang for prøveafsendelse:

• I tidsrummet kl. 8-21 (weekends) / kl. 8-23 (hverdage) hvor akutlejet almindeligvis er bemandet udføres punktur af knæled med alloplastik på operationsgangen.
• Udenfor ovenstående tidsrum skal knæpunkturer stadig udføres på operationsgangen såfremt der er knæalloplastik, knæ-nært osteosyntesemateriale eller foretaget idrætskirurgi med isættelse af fremmedlegemer (ACL eller Multiligamentrekonstruktion).
• Almindelige diagnostiske knæpunkturer, udover ved de ovenfor beskrevne tilfælde, kan udføres på sengeafsnit eller skadestuen såfremt bemanding og kompetencer tillader det.
• I dagtimerne fra kl.8-15 sendes prøverne til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Hvidovre Hospital ved rutinemæssig afhentning.
• Fra kl.15-22 kontakter kirurgen vagthavende mikrobiolog på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Hvidovre Hospital, tlf. nr. ###TELEFON###, INDEN punkturen foretages. Dersom mikrobiologen ikke svarer, skal man ringe til oplysning ###TELEFON### og bed om nummeret til vagthavende mikrobiolog. Det aftales at prøverne sendes med taxa til Mikrobiologisk afdeling på Hvidovre Hospital.
• Mellem kl. 22 og 08 skal prøven sættes i køleskab til rutinemæssig afhentning.

 

Uanset tidspunkt gælder det, at når prøven er taget sættes den i et grønt bæger i køleskab sammen med PTB-sedlen, og endvidere i en blå plastikpose.

Efter knæpunktur:

Antibiotika postoperativt
Efter udtagelse af prøvematerialet startes antibiotisk behandling såfremt denne er indiceret (mistanke om septisk artrit, alment påvirket patient med tegn på sepsis Temperatur >38°, lav BT, høj puls, osv.):

• Benzylpenicillin 2MIE x 4 IV og Cloxacillin 1g x 4 IV 
• ved Penicillin allergi gives Cefuroxim 1,5 g x 3 IV indtil prøvesvar foreligger, hvorefter behandlingen justeres afhængigt af resistensbestemmelsen.
• Når der er signifikant fald i infektionsparametrene ændres den intravenøse behandling til peroral behandling, vejledt af prøvesvar og/eller mikrobiologisk konference.
• Den relevante antibiotiske behandling fortsættes i mindst 6 uger, men i øvrigt vejledt af klinik og infektionsparametre.
• Patienten overflyttes til afsnit M4. Hvert enkelt tilfælde konfereres med mikrobiologisk afdeling på den ugentlige mikrobiologiske konference.

Postoperativ observation af leddet
Ved tegn på ny trykstigning i det afficerede led (smerter, hævelse) foretages akut punktur eller fornyet synovectomi, idet et øget tryk destruerer leddet.

Patientlejring postoperativt
Ekstremiteten eleveres og immobiliseres:

• Underextremitet på Braun-skinne,
• Overextremitet i gips og armpose (’90-90’)

Postoperative lab. prøver
Infektionsparametre følges

• i starten 2 x ugentligt,
• senere 1 x ugentlig til normalisering,

men bør i øvrigt individualiseres afhængig af patientens tilstand og reaktion på den givne behandling.

Optræning
Bevægeøvelser er væsentlige mhp. forebyggelse af ledstivhed, men må individualiseres.

Belastning
Ved affektion af led i UE, mobiliseres med krykkestokke. Belastning inden for smertegrænsen.

Udskrivning
Når den kliniske tilstand er tilfredsstillende og infektionsparametrene er faldende, samt når pt. er overgået til peroral behandling.

Ambulante kontroller

• Individuelt, vejledt af klinisk tilstand og infektionsparametre.

Ved behov for synovektomi:

I tilfælde af almen påvirkning betydende temperaturforhøjelse jf. ovenfor er der indikation for synovektomi, oftest artroskopisk, sjældnere åbent. Altid efter individuel vurdering. I tilfælde af manglende effekt på temperatur eller infektionsparametre eller ved recidiverende hævelse de efterfølgende dage må man være indstillet på at gentage proceduren.
Åben synovektomi foretages gennem incision som ved knæalloplastik.
Både ved åben og artroskopisk synovektomi anvendes blodtomhed.

Ved behov for synovektomi af hofteled:
Artroskopisk synovektomi i hofteleddet udføres med patienten på extensionsbordet og vejledt af røntgengennemlysning.
Ved åben operation på hofteleddet foretages fenestrering i bagerste kapsel. Leddet skylles. Der foretages ikke rutinemæssigt inforation. Der ilægges Gentacoll og operation såret lukkes i fascie og hud.

Operationskode

• NGF01 og 02: Synovectomia (skopisk/åben), knæ
• NGS19: Incisio et revisio infectiones articuli, knæ
• NFS19: Incisio et revisio infectiones articuli coxa

 

 

 

Bilag 1

 

Procedurebeskrivelse for knæ-punktur

Knæpunkturen udføres ved steril teknik og efter forudgående information af- og samtykke fra patienten:

 

1. Patienten lejres med strakt knæ.
2. Indstiksstedet markeres:
   1. En linje 1 cm lateralt for laterale patellakant markeres, og en anden linje 1 cm kranielt for proximale patellakant markeres. Skæringspunktet for disse 2 linjer markerer indstiksstedet.
3. Huden omkring indstiksstedet (NB: Passende stort område!) afsprittes x 2 med 0,5 % farvet klorhexidinsprit.
4. Hænder afsprittes og mundbind og sterile handsker påtages.
5. Sterilt hulstykke påsættes.
6. Lokalanalgesi,
   1. f.eks. Lidocain 1% (eller 2%), med eller uden adrenalin optrækkes i 10 ml sprøjte. Andre lokalanalgetika med eller uden adrenalin kan også anvendes.
   2. Med grå eller blå kanyle injiceres en papel i huden sv.t. indstiksstedet, samt i et passende bredt område i dybden subkutant, på ledkapslen og perforerende ledkapslen (aspirér eventuelt).
   3. Kanylen skal dirigeres således at den går profund for quadricepssenen og ikke ind i den, og eventuelt let distalt
7. Når lokalanalgesien virker,
   1. indføres punkturkanylen (Knæpunkturkanyle 2,0) med påsat 20 ml sprøjte i samme retning som lokalanalgesien (cave patellabrusken!).
   2. Når spidsen er intraartikulært, aspireres med moderat kraft.
8. Der skal aspirat til
   1. D+R
   2. Direkte mikroskopi for krystaller
   3. Ledvæske-pakken (Protein;Ledv, Glucose;Ledv, Erytrocytter;Ledv, Kerneholdig celletype gruppe;Ledv, Urat;Ledv)
   4. Ledvæske-glukosebestemmelse.
   5. Tag Medie-billede af kanylen med indhold.
   6. Ved mistanke om TB tages yderligere et sterilt spidsglas
9. Ved behov for at tømme sprøjten (pga. stor ansamling i leddet) lades

           knæpunkturkanylen sidde, sprøjten afkobles, tømmes (f.eks. i en papkapsel)

           uden at berøre denne, og monteres atter på knæpunkturkanylen.

           Når leddet er næsten tømt, oplever patienten ofte en stikkende smerte.

10.  Kanylen fjernes og der påsættes plaster, der lukker på alle 4 sider.
    1. Der kan anlægges støttebind på knæet mhp. at mindske fornyet ansamling.

 

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top