Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At udtage spinalvæske m.h.p. undersøgelse. Hvilke prøver, afhænger af den aktuelle problemstilling
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker i Neurologisk afdeling, der udfører lumbalpunktur, rekvirerer og sender prøver til undersøgelser.
Fremgangsmåde
Indikation og kontraindikationer
Indikationen skal klart fremgå af journalen og evt. kontraindikationer overvejes.
Lumbalpunktur kan være kontraindiceret ved:
1. Mistanke om forhøjet intrakranielt tryk. f.eks. ved intrakraniel expansiv
proces og stasepapil. I tvivlstilfælde foretages akut CT- skanning af cerebrum før lumbalpunkturen.
2. Ved AK behandling skal INR være < 2, 0. Hos pt. som IKKE er i AK behandling < 1,5 http://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf
Ved patienter i behandling med NOAK skal der pauseres i 1 døgn.
Forud for planlagt lumbalpunktur skal Clopidogrel pauseres i 5 dage. Der kan dog gives ASA 75 mg som bridging.
Efient og Brilique bør også pauseres forud for planlagt lumbalpunktur, da disse midler kun har indikation efter AKS og i en afgrænset periode, høj risiko for stenttrombose hos stentede patienter og indikationen for lumbalpunktur skal afvejes med denne risiko og udsættelse af lumbalpunktur overvejes.
Lumbalpunktur kan udføres under behandling med ASA + dipyridamol.
Har patienten været behandlet med Actilyse skal der gå 48 timer efter indgift.
Forslag til pausering af behandling og eventuel bridging med lavmolekylært heparin kan afklares via følgende link: http://dsth.dk/bridging/
Den fulde rapport fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase kan findes på følgende link: www.dsth.dk/p df/Rapporter_retningslinjer/02_PRAB.pdf
Ved akut tvingende indikation for lumbalpunktur må denne gennemføres uanset ADP-hæmmer behandling, patienten må efterfølgende observeres og billeddiagnostik (1. valg MR af coll lumbalis, 2. valg CT af coll lumbalis) udføres ved blødningsmistanke.
Ved mistanke om bateriel meningit, henvises til:
Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne
Ved mistanke om Creutzfelt Jacob syndrom, henvises til:
Kapitel 2: Risikovurdering.
Det anbefales at lægen ved proceduren bærer maske med visir, overtrækskittel og handsker. Ligeledes bør sygeplejersken bære maske med visir samt handsker under håndteringen af prøvemateriale.
Forberedelse
- Informationspjecen ”Lumbalpunktur” er på forhånd gennemgået og udleveret til patienten (Vedhæftet under bilag).
- Lægen indhenter om muligt samtykke til undersøgelsen og orienterer patienten om formålet med undersøgelsen og kort om proceduren, risici og tidspunktet for undersøgelsen, hvis dette ikke foregår akut. Som standard anvendes atraumatisk nål og lokalanæstesi. Patienten kan ved uro tilbydes lidt beroligende medicin. Ved akut indikation kan det være nødvendigt at se bort fra lokal anæstesi og anvende traumatisk nål.
- Lægen orienterer sygeplejersken om undersøgelsen og bestiller prøverne under best./ord - sæt: Neurol-Indl-Lumbalpunktur. Procedure og rutine prøver er forvalgt og specifikke prøver tilvælges. Sygeplejersken udskriver PTB (prøvetagningsblanket) og gør diverse glas og patienten klar til undersøgelsen (Se senere punkt; Lumbalpunkturoversigt).
- PTB evt. blanket til patologi RH medbringes ved undersøgelsen, således at mærkning og registrering af glas (Rover) kan foregå med det samme.
- Alle prøver tages samtidig. Vær' opmærksom på at blodprøverne til rutine undersøgelsen kommer ud på en seperat PTB.
- Send altid først rutineprøverne og opbevar den resterende spinalvæske (CSV) og blodprøverne på køl, til der er afklaring af resultat på rutineprøverne, dernæst eftersendes de tilbageblivende prøver, dette gælder IKKE ved et obs for baktiel meningit og SAH.
- Det er lægens ansvar at prøvematerialet opsamles i den rigtige mængde, det står som supplerende info på stregkoden/PTB.
- Det er fælles ansvar at samtlige glas til såvel CSV som blodprøver og blanketterne er korrekt mærket og udfyldt med relevante oplysninger.
- Hvor mange prøveglas, der skal benyttes, afhænger af indikationen.
- Der tages altid 4 ekstra, 2PS og 2PP glas til supplerende undersøgelser. Disse opbevares afdelingens køleskab i 14 dage, hvorefter de kasseres.
- Prøverne nummereres i den rækkefølge de udtages (glas 1-4 bør tages fra til køl).
- Der bør tages stilling til CT-C før proceduren
Følgende rekvisitter anvendes:
Rekvisitter kan med fordel opbevares og samles på et rent rullebord, så dette ikke lægges i sengen.
- Rover, samt PTB
- 1 stk. sterilt afdækningsstykke/hulstykke
- Jod 2.5 % eller klorhexidin (6) obs jod irritation /allergi
- Sterile vatpinde
- Sterile handsker
- Kanyler ( blå og lange grå )
- Sprøjter 2,5 ml, 5 ml
- Evt. lidokain injektionsvæske 10 mg /ml
- Kanylespand
- Atraumatisk nål. Ved akut indikation dog: Lumbalpunkturnåle - rutinemæssigt nr. 0.7, men ved mistanke om purulent meningitis nr. 0.9 eller nr. 1,2
- Steril trykmålingsmanometer (engangs)
- Spidsglas, samt PP glas (evt. Transfix) og blodprøveglas
- Spritswaps
- Sterile plastre (9 x 10 cm)
- Staseslange
- Sommerfugle
- Tape og vat
Proceduren
- Patienten lejres hyppigst på siden med sammenkrummet ryg. Den liggende lejring er at foretrække i fht forebyggelse af postlumbal hovedpine (1.s.121). Åbningstryk kan kun måles i liggende. (Der kan være forhold, hvor en siddende lejring i foroverbøjet stilling må vælges).
- Skuldrene og hofte må ikke være drejet for-eller bagover. Det er hensigtsmæssigt, at der er 2 personer til at assistere, så den ene helt kan koncentrere sig om at støtte og forklare patienten om det, der sker.
- Skæringspunktet imellem processi spinosi og en linie imellem cristae iliacae afmærkes og det intervertebralrum der ligger ved skæringspunktet findes.
- Jodning / klorhexidin x 3, med lufttørring mellem hver afjodning. Obs jodallergi - brug i stedet klorhexidinsprit.
- Tag sterile handsker på.
- Som standard vælges en atraumatisk nål. Husk altid lokalbedøvelse i den forbindelse. Ved behov for at vælge en traumatisk nål vælges så tynd en nål som muligt (2) , da hyppigheden af postlumbalpunkturgener stiger med tiltagende diameter af kanylen. Ved mistanke om purulent meningitis eller SAH, skal man overveje størrelse af nål og evt anvende “0,9”/gul.
- Kontrollér at stiletten er nem at tage ud af kanylen.
- For den traumatiske nål gælder det, at kanylens skæreflade holdes parallelt med durafibernes længderetning,for at minimere hullets størrelse og dermed også risiko for postlumbal hovedpine (2)
- Kanylen stikkes ind mellem 3. og 4. lumbale proc. spin., dvs. under medulla spinalis ca. 5-6 cm dybt til subarachnoidalrummet. I forhold til efterfølgende rygsmerter fra undersøgelsen anbefales det maximalt at stikke 4 gange (1,s.121).
- Ved behov for trykmåling foretages denne straks, når der er frit dråbeudløb. Dette kan kun foretages i liggende tilstand med stakte ben. Står spinalvæsken under højt tryk, bremses udtømningen med stiletten. Dråberne fra trykmålingen kan bruges til prøvemateriale.
- Spinalvæske udtømmes. Den samlede mængde CSV må ikke overstige 30ml (1).
- Glassene nummereres fortløbende.
- Spinalvæskens farve og udseende noteres. Bemærk om der er forskel på farven i første og sidste glas.
- Inderkanylen holdes steril under proceduren og sættes i efter endt procedure. Det gælder begge nåle.
- Lumbalkanylen fjernes
- Huden renses for jod / klorhexidin med sprit. Aftørres hurtigt efter indgrebet for at nedsætte risikoen for irritation/allergi (6)
- Indstikstedet dækkes af et plaster.
- Klokkeslettet noteres i journalnotatet.
- Sygeplejersken tager korresponderende blodprøver og sender CSV og blodprøver
Komplikationer som følge af lumbalpunktur
I afd N er lumbalpunktur ikke vurderet som højrisiko ydelse, da undersøgelsen udføres så hyppigt, at den foretages med høj ekpertice.
Følgende komplikationer kan dog forekomme:
- Rygsmerter
- Let hovedpine
- Temperaturforhøjelse
- Nakke-/rygstivhed, som følge af meningeal reaktion
- Postlumbal hovedpine: Hovedpine i stående stilling, som forsvinder ved sengeleje og fortager sig i løbet af få døgn. Hvis hovedpinen varer udover 3 - 5 døgn kan blood-patch komme på tale. Dette udføres af anæstesiologisk afd. OBS at pt. skal pausere med trombocythæmmende behandling 5 dage op til bloodpatch (se indikation).
- Hvis patienten udvikler hovedpine, kvalme, svimmelhed eller rygsmerter, tilrådes patienten sengeleje og evt. lettere analgetika (5).
Hjemsendte patienter tilrådes at kontakte den afdeling har udført proceduren, hvis der skulle opstå problemer udover 3 døgn.
Forsendelser
Se punktet: 
Lumbal punktur oversigt til mappe (v.1.7).docx
Flowchart oversigt af forsendelse.docx
Bemærkning til pakken: Encephalit/Meningit
Ved påvist enterovirus i CSV, tages med to dages mellemrum fæces prøver fra til typebestemmelse.
Bemærkninger til pakken: Neurosyfilis
Svar på prøver følges op på venereaklinikken, BBH, hvor der allerede vil være aftalt indlæggelse på Afd. D21 såfremt der er påvist f.eks anterior uveitis, iridocyklit, kranienerveudfald eller pludseligt høretab, og patienten serologisk har aktiv syfilis.
Generelle bemærkninger :
Er der andre ønsker til CSV eller blodprøver ud over det, som findes i sættet, skal læge bestille i bunden af Smart-sættet (Tryk på forstørrelsesglasset for at få favoritlister frem). Det kan f. eks være Tuberkulose; CSV bestilles i Bacterium+fungus; CSV som findes i Encephalit / Meningit sættet. Skal der analyseres akut for TB foregår det via SSI ellers sendes det rutinemæssigt til KMA HH
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Engelborghs, S, et al.: Consensus Guidelines for Lumbarpunkture in Patiens with Neurological Diseases. Elsevier. Alzheimer´s & Dementia: Diagonosis, Assessment & Disease Monitoring 8(2017)111-126.
- Tarkkila P., Huhtala J., Salminen U. : “ Difficulties in spinal needle use. Anaesthesia 1994. Aug; 49(8): 723-25
- Norris MC, Leighton.Bl, DeSimone CA: “ Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture “. Anesthesiology 1989. May 70 (5) 729 - 31
- Shorsh. K , Binzer M. Lumbalpunktur. Ugeskrift for læger 2005;167 (45:4285
- Winge K. , Michelsen L. Lumbalpunktur-hovedpine. Ugeskrift for læger 1999;161:2368-72
- Se endvidere: www.SSI.dk/smitteberedskab/infektionshygiejne