Bevidsthedssvækkede og bevidstløse

 

Tilbage til top

At sikre en ensartet overvågning og behandling af bevidsthedssvækkede og bevidstløse patienter.

 

Tilbage til top

Til klinisk personale der håndtere bevidshedssvækkede og bevidstløse patienter

 

Tilbage til top

Bevidsthedsniveauet hos patienten:

§ Vågen

§ Somnolent: patienten sover og kan kun vækkes kortvarigt

§ Comatøs: dybt bevidstløs, reaktionsløs

 

Tilbage til top

Årsager til bevidsthedspåvirkning, som det kan være relevant at tænke på I den akutte situation:

 

Apoplexia cerebri:

• hjernestammen, eller stor intracerebral blødning, hhv. stort infarkt med ødem

 

• Sinustrombose

 

• SAH

 

Cirkulatorisk kollaps (shock)

CNS infektion:

• meningitis

 

• encefalitis

 

• abscess

 

Epileptisk anfald:

• opvågningsfasen

 

• status epilepticus

konvulsivt

non-konvulsivt (absence, partiel kompleks)

 

Forgiftning:

• alkohol

 

• medicin (barbiturater, benzodiazepiner, opiater)

 

• arbejde (opløsningsmidler, bekæmpelsesmidler)

 

• hjemmet (div. kemikalier)

 

• narkotika

 

Hovedtraume:

• hjernekontusion

 

• hæmatom (intracerebralt, epi-/subduralt, subarachnoidalt) ødem

 

Hydrocefalus

• Shuntdysfunktion hos patienten med kendt sygdom eller nyopstået

 

Hypertensiv encefalopati: (diastolisk tryk oftest 120)

Hypo- eller hyperthermi

Exposiure

Metabolisk coma:

anoxisk

diabetisk

hypoglykæmisk

uræmisk

hepatisk

hyponatriæmisk

sfa. andre elektrolytforstyrrelser (K+, Ca++)

Rumopfyldende proces

Tumor, absces,

Systemisk infektion:

pneumoni

septikæmi

 

God klinisk praksis

Den bevidsthedspåvirkede patient, eller patienten som vurderes truet af bevidsthedspåvirkning, observeres i henhold til:

Glasgow Coma Scale (GCS)

###TABEL_1###

 

For nærmere kendskab til udførsel se evt. dette link: https://www.glasgowcomascale.org.

Commotio observation:

Patienter med hovedtraumer som ikke er CT-skannede scores minimum hver 2. time. Ved normal CT-skanning men fortsat behov for indlæggelse scores patienten minimum hver 4. time.

Andre patienter: Scores efter individuel vurdering. Uafklarede eller ustabile patienter scores hyppigt det vil sige med intervaller ned til 30 minutter. Fuldt udredte patienter med håbløs prognose skal ikke scores.

Scoringerne bør suppleres med kontinuerlig registrering af HR/EKG samt perifer saturation.

 

Relevante undersøgelser

Vurderingen af patienten der indlægges grundet bevidstløshed sker i samarbejde med medicinere og anæstesien, ofte som et medicinsk skadekald. Patienten vil ofte præhospitalt være set af ambulancelæge og evt. intuberet. Indtræder bevidstløshed hos en patient indlagt i afdelingen må vagthavende også varetage nogle af de indledende medicinske undersøgelser, såfremt dette er relevant i situationen.

 

1. Indledende overordnet vurdering :

§ kredsløb: puls, BT, EKG

§ respiration: frekvens og dybde, cyanose, a-punktur

§ temperatur

§ blodprøver i form af

à blodsukker (bedside)

à leukocyt- og differentialtælling

à levertal (evt. ammonium), elektrolytter, kreatinin, karbamid

à forgiftningsprøver: se-ethanol + ? efter individuel vurdering

§ venyler ved tp > 38,0

 

2. Ved mistanke om forgiftning:

· Ved mistanke om benzodiazepinforgiftning: forsøg: Lanexat (Flumazenil) 0,3 mg (= 3 ml) langsomt i.v.

· Ved mistanke om opiatforgiftning inkl. Heroin: forsøg: Narcanti (Naloxon) 0,8 mg i.v. - evt. gentaget efter 5-15 min.min

 

3. Objektiv undersøgelse og klinisk neurologisk status:

· Inspektion: farver, tungebid, ekskretafgang, ydre tegn til vold

· NRS, kompression af thorax og bækken (løshed?), Stet p: luftskifte overalt? Ekstremiteter?

· Tonus

 

o Den hypotone patient er ofte forgiftet

o Den hypertone patient fejler ofte noget cerebralt

 

· Motorisk respons: hemiparese?

· Refleksovervægt?

· Plantarrespons

§ undersøgelse af hjernestammereflekser

à pupillernes størrelse og reaktion på lys ?

à er der ciliospinale reflekser ?

à er der corneareflekser ?

à er der okulocefale reflekser ?

 

4. Cerebral CT; bør primært udføres tidligt i udredningen når der er klar mistanke om fokale neurologiske udfald og ikke febrilia, da det ellers kan forsinke behandlingen af akutte medicinske tilstande som fx hypoglykæmi eller meningitis. Ved diffuse symptomer findes kun meget sjældent forandringer på CTC.

 

5. EEG:

§ specielt ved mistanke om status epilepticus

 

6. Lumbalpunktur (med trykmåling):

Udføres ved mistanke om neuroinfektioner (meningitis purulent/viral, encefalitis), ved mistanke om SAH lumbalpunkteres patient efter normal CTC og tidligst 12 timer efter symptomdebut.

§ Xantochromi, haptoglobin og bilirubin ved mistanke om SAH

§ leukocytter (% neutrofile versus lymfocytter), protein og glukose

§ mikroskopi for mikroorganismer og fremsendelse til mikrobiologisk dyrkning

§ hvis væsken ikke er purulent gerne mindst 3 glas på køl til supplerende virusdiagnostik afhængigt af primært celletal

 

Tilbage til top

 

 

Tilbage til top

Referencer:

1. Kaye, A. Essential Neurosurgery, chapter 4: Head Injury. Churchill Livingstone 1991.

2. Adams RD; Victor M; Ropper AH. Principles of Neurology, 6th Ed. chapter 17: Coma and Related Disorders of Consciousness. McGraw-Hill 1997.

3. Aminoff MJ; Greenberg DA; Simon RP. Clinical Neurology 3rd Ed. chapter 11: Coma. Appleton & Lange 1996.

4. www.sst.dk

5. www.vfhj.dk

6. https://www.glasgowcomascale.org.

 

Tilbage til top