Læger og sygeplejersker der behandler og plejer patienter med allergisk alveolitis.
Synonym: Hypersensitivity pneumonitis; extrinsic allergisk alveolitis.
Allergisk alveolitis (AA) dækker over mange forskellige ætiologiske og kliniske præsentationer, hvor forekomsten syntes at variere betydeligt mellem regioner, klimazoner og landbrugspraksis.
Patienter med AA har som regel har været udsat for inhalation af aerosoler/støv som f.eks. fuglestøv, dampe eller gasser, hvori de egentlige antigener befinder sig. Dette kan være bakterier, svampe, parasitter, dyre- eller plante proteinstoffer, organiske eller ikke-organiske kemikalier.
Hyppigheden af AA er primært undersøgt hos personer ansat i landbrugssektoren. Data fra Finland og Sverige har påvist incidensrater fra 23-44 per 100.000 personår. Over 300 forskellige agens er identificeret som årsag til AA hvoraf de fleste er case reports. De hyppigste og bedst undersøgte er tærskerlunge, hvor bakterien Saccharopolyspora rectivirgula er en af de vigtigste patogener inden for Therrmophilic actinomycetes slægten, og fugleholderlunge hvis årsag både kan skyldes fæcale og fjerrelaterede proteiner.
AA kan skyldes skimmelsvampeantigener fra fugtigt træ f.eks. hos savværksarbejdere og ved arbejde med flis til opvarmning. I sjældne tilfælde kan skimmelsvamp i fugtskadede bygninger forårsage AA (Tabel 1).
###TABEL_1###
AA repræsenterer en immunologisk reaktion på en inhaleret agens mindre end 3 μm i diameter. Patogenesen er kompleks og forsat delvist ukendt men involverer både immunkompleks medieret (type III) og T-cellemedieret (type IV) reaktioner hos genetisk sensitive personer. Immun-kompleks reaktionen har den betydning at serum præcipiterende antistoffer mod den kausative agens i teorien kan demonstreres i blodet.
Rygning eller virkningerne heraf har ligeledes betydning for forekomsten af AA, idet AA oftere ses hos ikke-rygere end hos rygere, mens rygere med kronisk AA har et alvorligere forløb end ikke-rygere med kronisk AA.
AA er klinisk blevet klassificeret efter debut i en akut, subakut og en kronisk form. Denne inddeling er ikke generelt accepteret men baseres primært på varighed, sværhedsgrad og intensitet af sygdommen. Vigtigt er at være opmærksom på, at der kan være et betydeligt overlap mellem kategorierne.
Symptomerne ved den akutte, subakutte og kroniske form for AA har en stor grad af overlap og forekommer med betydelig variation af hyppighed og intensitet af de forskellige symptomer.
Typisk er den akutte AA karakteriseret ved pludselig debut (4-48 timer efter eksposition) med feber, kulderystelser, muskelsmerter, hoste, træthed, kvalme, dyspnø, men oftest uden pibende/hvæsende vejrtrækning. Hvis ekspositionen afbrydes svinder symptomer og kliniske fund igen fra timer til uger.
Ved subakut debut ses oftest de samme symptomer som ved den akutte form, men de er mindre udtalte og har et mere snigende forløb fra uger og op til 4 måneder. Vægttab og træthed samt feber ved eksposition kan være de dominerende symptomer.
Kronisk AA er karakteriseret af sygdomsvarighed over 4 mdr. og fremtrædende symptomer er ofte hoste, dyspnø, træthed og vægttab. I fremskredne tilfælde ses trommestikfingre, cyanose og højresidigt hjertesvigt. Rapportering af tidligere akutte og subakutte udbrud vil ofte være en hjælp for at identificere tilstanden men kan helt mangle i sygehistorien. Kronisk AA kan underinddeles i en kronisk recidiverende form karakteriseret af typiske symptomer ved allergenkontakt, og en kontinuerligt-snigende form med en lav men permanent antigenkontakt. Sidstnævnte har ofte en dårligere prognose og kan være svær at skelne fra andre interstitielle sygdomme.
Diagnosen baseres på en meget grundig identifikation af ekspositionen, hvor anamnesen bør indeholde udførlige oplysninger om erhvervs-,fritids- og beboelsesforhold herunder også eventuelle saunaer, tidligere vandskader mv. samt fugle/dyrekontakt.
Hurtig og korrekt diagnosticering er vigtig idet sygdommen ved debut er reversibel! Der rapporteres betydelige forsinkelser i diagnosen af AA som stiger gradvist fra den akutte, subakutte til den kroniske stadie. Den definitive diagnose af AA bør ikke stilles på kliniske data alene men skal underbygges med supplerende undersøgelser.
Da AA kan være en erhvervssygdom, er det vigtigt at skelne mellem arbejdsrelaterede og privat antigeneksposition. De diagnostiske værktøjer omfatter en mulig fjernelse af patienten fra det potentielle skadelige miljø (fjernelse fra hjem, arbejdssted, hospitalsindlæggelse) og observation af effekten af dette tiltag. Måling af præcipiterende antistoffer, specifikke for det identificerede antigen, bør fortages og har specielt i den akutte og subakutte form høj sensitivitet og specificitet, men kan ofte ikke stå alene.
Vigtigt er at påpege at præcipiterende antistoffer ikke nødvendigvis er ensbetydende med sygdom men er indikator for eksponering, da selv asymptomatiske personer kan have forhøjede værdier af præcipitiner i blodet, dog oftere i lavere koncentrationer.
En yderligere begrænsning i anvendelsen af præcipiterende antistoffer er, at det ofte ikke er muligt (i 30-50% af tilfældene) at detektere præcipiterende antistoffer med de måle- og analysemetoder der er tilgængelige. En test/opsamling på det formodede ekspositionssted og påvisning af det identificerede antigen vil i sådanne tilfælde sandsynliggøre en sammenhæng. Provokationstest kan udføres med det formodede allergen i laboratorium, men kan også evalueres ved re-eksposition i patientens miljø (f.eks. arbejdsplads).
Ud over den grundige anamnese og objektive undersøgelse bør man altid overveje relevansen af følgende undersøgelser: Alm. blodbillede samt SR, Total IgG, IgM IgA og IgE, ioniseret calcium, calciuria/24h, ACE, LDH, RTG. af thorax, HRCT, Peak flow måling og dynamisk spirometri, statiske lunge volumina inkl. diffusionskapacitet samt bronkoskopi med BAL og TBB. Derudover bør specifikke præcipiterende antistoffer (specifikt IgG) med relation til sygehistorien vurderes. Endelig kan man supplere med hud priktests, lappeprøver og bronkial provokationstest. I de tilfælde hvor en definitiv diagnose ikke opnås ved ovenstående kliniske tests bør kirurgisk biopsi overvejes.
Differentialdiagnostisk forveksles den akutte form ofte med influenza og pneumoni. Organic Toxic Dust Syndrome (OTDS) og Inhalation fever kan give samme sygdomsbillede, hvor der ikke er en immunologisk reaktion.
Ved den subakutte eller kroniske AA kan sygdommen klinisk forveksles med KOL, astma eller andre interstitielle lungesygdomme som NSIP,UIP, COP mm.
Da de diagnostiske kriterier for AA ikke er standardiserede, er der i det følgende resumeret de vigtigste anamnestiske og kliniske fund som sandsynliggør AA:
Elimination af ekspositionen er et logisk tiltag og man bør undersøge muligheden herfor.
Ofte er dette umulig at gennemføre i praksis og næste skridt vil derfor være at fjerne patienten fra ekspositionen, hvilket i værste fald kan indebære at patienten må opgive sit arbejde eller flytte fra sit hjem. Dette skridt bør derfor overvejes nøje. Bemærk, at der findes en gråzone ved lav eksponeringsgrad, hvor risikoen for nye anfald eller forværring er svær at estimere.
Viden om den medikamentelle behandling af AA er primært ekstrapoleret fra studier af AA hos personer med tærskerlunge og fugleholderlunge:.
Steroid syntes at accelerere bedring af symptomer især hos patienter med svær sygdom, men den optimale dosis og længde af behandlingen er uvis. Medikamentel behandling bør derfor primært vælges til patienter med svær sygdom (nedsat lungefunktion/diffusion). Man bør starte med prednisolon (0,5-1 mg/kg givet en gang dagligt om morgenen) i 2-4 uger og herefter udtrappe alt efter klinisk respons, lungefunktion, og radiologiske forbedringer. Der findes ingen klinisk kontrollerede studier af steroid behandling.
Prospektive studier med års follow-up syntes ikke at vise at steroid er bedre end placebo eller ophørt eksponering. Derimod syntes gentagen antigeneksponering at medføre dårligere prognose. Vedligeholdsbehandling bør derfor ved AA ikke være nødvendig, især hvis ekspositionen er fjernet.
Valg af kontrol ved AA afhænger af grad, intensitet og progression af sygdommen og ideelt bør patienterne kontrolleres indtil helbredelse: En praktisk tilgang at patienten afsluttes ved stabile forhold gennem 2 år.
En undtagelse herfra er patienter med svær kronisk AA bør kontrolleres livslangt pga. forekomsten af forværringer sent i forløbet.
Afdelingsledelsen og teamansvarlig ledelse har ansvar for kendskab til og anvendelse af instruksen.
Erkinjuntti-Pekkanen R, Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Pekkanen J, Husman K, Terho EO. Long-term outcome of pulmonary function in farmer's lung: a 14 year follow-up with matched controls. Eur Respir J. 1997; 10 (9): 2046-50.
Silva CI, Churg A, Müller NL.Hypersensitivity pneumonitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. Am. J. Roentgenol. 2007; 188(2): 334-44.
Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer's lung. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 145(1): 3-5.
Morell F, Roger A, Reyes L, Cruz MJ, Murio C, Muñoz X. Bird fancier's lung: a series of 86 patients. Medicine (Baltimore). 2008; 87(2): 110-30
Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Allergy 2009; 64(3):322-34.
Link http://www.lungemedicin.dk/fagligt/36-allergisk-alveolitis.html
DDKM - 2 > 3.12.1 > Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper(1/3)