Synkope er et pludseligt og kortvarigt tab af bevidsthed ledsaget af tonustab. Patienten kommer sig spontant.
Grov huskeregel:
###TABEL_1###
Yngre: Vasovagal synkope
Ældre: Hjertearytmi/neurologisk synkope
HUSK! Synkope er et symptom, ikke en sygdom.
Forekomst
Synkope udgør 3-5 % af alle henvendelser i skadestuen og udgør 1-6 % af alle medicinske indlæggelser.
Prognose
Prognosen afhænger af årsagen. Specielt ubehandlet synkope af kardielle årsager er associeret med en mortalitetsrate på mellem 20-30 %. Derfor er det overordentlig vigtigt at finde årsagen til synkoperne hos den enkelte patient.
Årsager
Synkope kan skyldes en række forskellige årsager. De forskellige muligheder er anført efter hyppighed:
Diagnose
Diagnosen på en patients synkope kan være overordentlig vanskelig at fastslå. Omkring 1/3 af patienterne med synkoper forbliver udiagnosticerede. På trods af dette og pga. af det høje morbiditet og mortalitet ved de kardielle årsager, er det vigtigt at finde eller udelukke en kardiel årsag.
En meget grundig anamnese og objektiv undersøgelse er nøglen til at finde årsagen til synkopen.
Alle patienter skal have taget et EKG. På grundlag af anamnese, objektiv us. og EKG, kan det videre undersøgelsesprogram som regel planlægges.
Nedenfor er nævnt symptomer eller fund som kan føre til en diagnose:
###TABEL_2###
Visitation
Patienter med enkelt synkope skal som generel regel ikke indlægges til udredning, men derimod udredes ambulant i Synkope-enheden, ambulatorium Y4, Hjerteafdelingen på Frederiksberg Hospital.
Der er enkelte undtagelser fra denne regel:
Synkope-enheden modtager gerne alle patienter til videre udredning. Dog forlanges der, at der skal være tale om egentlige synkoper, dvs. at der SKAL være tale om både tab af bevidsthed og tonus. Patienter med svimmelhed, usikker gang kan ikke forventes udredt i Synkope-enheden.
Ældre patienter med fald af diverse årsager henvises til G-fald-enheden.
En grundig anamnese og objektiv undersøgelse fører til identifikation af årsagen i op imod 85% af patienterne. Her er det specielt vigtigt at fokusere på eventuelle udløsende årsager (anstrengelse, smerte, ubehag etc.), ledsagende symptomer (hoste, miktion, postsynskopal træthed, konfusion, svimmelhed, hovedpine) eller mangel på ledsagende symptomer;
Der ligger et skema til journaloptagelse i Y-ambulatorium.
Ved den objektive undersøgelse fokuseres på blodtrykket i begge arme i liggende position efter mindst fem minutters hvile, samt ortostatisk blodtryk målt efter tre minutter i stående stilling.
Hjertestestokopi gøres grundigt, kun ved mislyde henvises til ekko.
EKG med højresidig grenblok (Brugada, ARVD VT), langt QT-syndrom, WPW-syndrom, og tegn på tidligere AMI tyder på kardiel årsag til synkope.
Hvis synkopen er anstrengelsesudløst, tænk på aortastenose, HOCM, mitralstenose, pulmonal hypertension.
Overvej ekko ved mislyd, mistanke om strukturel hjertesygdom etc.
Overvej arbejdstest hvis ikke objektiv undersøgelse eller ekko giver diagnosen.
Ved mistanke om arytmier kan man foretage Holter-monitorering. I ca. 4% af tilfældene ses arytmier og symptomer under denne monitorering. I ca. 15 % optræder der symptomer med normal hjerterytme. I de resterende 80 % er testen inkonklusiv, dvs. uden arytmier eller symptomer. Ved at benytte kontinuerlig loop monitorering (Reveal LINQ) over måneder øges den diagnostiske værdi og man ser arytmier ledsaget af symptomer i op imod 25 % af patienterne.
Vippelejetesten og carotismassage kan bruges for at udrede patienter med synkope af ukendt årsag, men med mistænkt neurokardiogen (vasovagal (VVS)) synkope. Ud over at vippe patienten bruges ofte samtidig farmakologisk stimulation (nitroglycerin). Der er rapporteret positive fund i op til 66% hos patienter med synkope af ukendt årsag.
Elektrofysiologisk undersøgelse kan komme på tale, hvis der er dokumenteret mistanke om tachy-arytmier som årsag til synkope (VT/VF, ARVD, langt QT, WPW etc.).
Elektrofysiologisk undersøgelse har ingen plads ved bradyarytmier.
Neurologiske undersøgelser har en lav diagnostisk værdi. EEG giver diagnosen i mindre end 2% og CT scanning af cerebrum giver diagnostisk information i mindre end 4% af patienterne med synkope. Transcraniel og carotis Doppler undersøgelser er ikke valideret.
POTS (POsturalt Takykardi Syndrom)
Defineret som pulsstigning mere end 30 slag pr. minut i stående stilling uden samtidig blodtryksfald ved positionsændring. Ofte ses forværring ved selv beskeden fysisk aktivitet. Andre symptomer er:
Diagnosen er vanskelig og kræver specialistvurdering. Vippelejetest og arbejdstest kan bruges. Generelt er udelukkelse af anden genese til generne vigtigt.
Inappropriate Sinus takykardi (IST)
Defineret som sinusrytme med frekvens over 100 i hvile, og samtidige symptomer i form af ubehag og palpitationer. Diagnose er EKG under anfald vha. ambulant overvågning alt efter frekvensen. Kan være svært at skelne fra POTS, men ved IST er symptomerne ofte udløst af fysiologisk eller emotionel stress, mens POTS ofte udløses af ortostatisk stress.
Behandling
Behandlingen tager naturligvis sigte på af afhjælpe den tilgrundliggende årsag til synkopen, såfremt den er klarlagt. Det er oftest en specialistopgave.
Behandlingen af den relative store gruppe af patienterne som får diagnosen neurokardiogen (vasovagal) synkope er mindre klar. Generelt startes med gode råd og vejledning i antivagale manøvre. Case studier har forsøgt øget salt indtag, fludrokortison, theofyllamin og mange andre farmaka. Ingen af disse har været undersøgt i kontrollerede studier.
Pacemakerbehandling kommer kun på tale til patienter med påvist bradyarytmier i frobindelse med synkope eller malign vasovagal synkope (svære synkoper uden prodrom) Generelt aldrig før 40. års alderen.
Patienter med autonom dysfunktion og/eller ortostatisk hypotension kan behandles med volumen, støttestrømper, fludrokortison og midodrine.
POTS patienter behandles som vasovagal synkope, men ofte vil kognitiv adfærdsterapi med coping være effektivt.
IST skal primært (jvf SST) forsøges behandlet med betablokker, hvilket sjældent har effekt. Procoralan (Ivabradin) er nu indiceret og der kan søges (og gives!) tilskud.
Synkopepatienter kan altid drøftes med overlæge ###NAVN### (###TELEFON###) eller ###NAVN### (###TELEFON###).