PACEMAKER - transkutan pacing

 At sikre korrekt udførelse (pleje og observation) af transkutan pacing.

Sygeplejersker og læger ansat i Hjerteafdelingen på BFH.

Bradykardi:frekvens under 60

Hæmodynamisk påvirkning: systolisk blodtryk under 100 mmHG med eller uden cerebrale symptomer

Cardiac output: minutvolumen, det volumen blod hjertet pumer videre over 1 minut

Spike: under pacing afgiver pacemakeren strømimpluser til hjertet. Dette ses evt. på EKG eller telemetri som en lodret streg (spike) foran P-tak eller QRS kompleks.

Mekanisk puls /frekvens registrering: den manuelle registrering af patientens perifere pulsslag

Asynkron: i denne modus pacer pacemakeren konstant, det vil sige der paces uanset egenrytme

AV dissociation: atrie- og ventrikelaktivering foregår uafhængigt af hinanden. Ses ved 3. grads AV-blok. Den tidsmæssige sammenhæng mellem P-tak og QRS-kompleks er ophævet.

 

Forkortelser

Trankutan pacing: TP

bpm – beat pr. min/hjerteslag pr. minut

Baggrund 

Tilstande der kan føre til behov for transkutan pacing:

• Patienter med hæmodynamisk påvirkning pga. bradykardi kan have gavn af transkutan pacing, idet man vha. TP øger cardiac output. Den hyppigste årsag til at opstarte TP er 3. grads AV-blok.
• Patienter uden hæmodynamisk påvirkning, hvor der er påvist pauser og blok på skopet,og TP er påsat og holdes på stand by.
• Patienter med bradykardiudløste ventrikulære arytmier.
• Patienter med AKS hvor isoprenalin er kontraindiceret.

Under TP vil ca. 4% af den elektriske impuls nå hjertemuskulaturen. Der sker depolarisering og dermed kontraktion af både venstre og højre ventrikel. Som oftest bliver atrierne aktiveret efter ventriklerne og derved opstår AV-dissociation. 

 

Ordination af transkutan pacing

Trankutan pacing er en lægeordination.

Sker ordinationen via telefonen, kan sygeplejersken gå i gang med at påsætte og opstarte den trankutane pacing, så patienten kommer i gang med behandling.

 

At påsætte transkutan pacemaker

I akutte situationer følges altid den laminerede vejledning i TP, som ligger ved defibrillatoren (se bilag).

 

Uddybning - Når der er konstateret behov for transkutan pacing gøres følgende:

• Fjern al beklædning, der dækker patientens brystkasse. Tør brystkassen af om nødvendigt. Hvis patienten har kraftig behåring skal dette fjernes for at sikre pads kan sidde godt fast. Dårlig tilslutning og/eller luft under pads kan medføre forbrænding af hud og kløe.
• Påsæt pads og elektroder.
• Tænd for defibrillatoren og drej fuktionsknap til PACE-mode.
• Kontroller at alle QRS-komplekser registreres af defibrillatoren, idet det ”hjerteformede symbol” blinker for hvert kompleks. Hvis ikke justeres QRS størrelsen (amplituden).
• Påsæt SAT-måler for at se puls-frekvensen (mekanisk registrering). Derudover ses den elektriske frekvens på EKG-skærmen.
• Indstil pacefrekvens til en værdi der er 10-20 bpm højere end patientens egen hjertefrekvens. Hvis der ikke findes egen rytme indstil f.eks. til 100 bpm.
• Øg styrken (mA) indtil frekvens på SAT-måler stiger til den programmerede frekvens. Øg derefter styrken med yderligere 10%. Den elektriske stimulation vil aktivere al muskulatur omkring sig og derfor kontrolleres den mekaniske puls ved palpering i lyske (1). For at undgå, at muskelreaktioner på pacing stimuli forveksles med arterielle pulsslag bør palpering af puls kun foretages i lyske.
• På EKG-skærmen kontrolleres at alle pace-spikes efterfølges af et bredt QRS kompleks (capture).
• Hvis patientens tilstand tillader det indstilles pacefrekvensen til en lavere værdi end patientens egen rytme. Derved undertrykkes pacing, medmindre patientens egen rytme falder til under den indstillede pacefrekvens (pacing on demand).
• Asynkron pacing vælges kun i specielle tilfælde. Disse kan være hvis man ikke kan påsætte EKG elektroder eller hvis EKG overfladesignalet er forstyrret. Asynkon pacing kaldes fixed pacing og tager ikke hensyn til en evt. egen rytme hos patienten.
• Pacing i længere tid (mere end 30 minutter) med stærkt begrænset blodgennemstrømning kan medføre forbrændninger. Undersøg huden jævnligt.
• Pads skiftes efter 8 timers kontinuerlig pacing. Ved stand by må pads maximalt sidde i 24 timer, før de skiftes. 

Bemærk!

• TP bør kun gøres kortvarigt.
• Der skal hurtigt tages stilling til temporær pacing/permanent system.
• Kan evt. bruges i forbindelse med uopsættelig/livsnødvendig kirurgi som back-up

Sygepleje til patient ved transkutan pacing

VURDERINGSOMRÅDER:

Respiration, cirkulation & bevidsthed

Ved kontinuerlig pacing skal der lægeordineres fast vagt (følg gældende vejledning for fast vagt).

Brug ABCDE i vurdering af patienten og anvend EWS.

Palpering af puls foretages i lysken.

Der stiles mod et systolisk blodtryk over 90 mmHg, for at opretholde sufficient organperfusion.

 

Smerter /Lægemiddeladministration

Patientens oplevelse af TP er meget forskellig, hvorfor individuel vurdering er nødvendig.

De fleste patienter har behov for enten afslappende medicin i form af stesolid (diazepam) IV, smertestillende i form af morfin IV eller begge dele.

Dosis ordineres individuelt af lægen sammen med patienten (1,2).

Information med udgangspunkt i patientens behov kan mindske patientens oplevelse af smerte(3).

 

Udskillelse af affaldsstoffer

I den akutte fase kan katheter á demeure overvejes, da patienten ikke må stå ud af sengen samt som observation af urinudskillelse mhp nyreperfusion.

Ellers tilbydes patienten et bækken i sengen eller kolbe (2).

Patienterne skal altid vurderes individuelt.

 

Kommunikation, viden & udvikling

Det er vigtigt at skabe rolige omgivelser omkring patienten.

Vær opmærksom på ordvalget i forhold til situationen, overvej ord som stød, smerte, ubehag - brug så vidt muligt neutrale ord.

Forklar patienten og evt. pårørende formålet med TP, og at det evt. vil medføre ubehag/smerter/jag/muskelsammentrækninger omkring brystregionen.

Forklar hvordan defibrillatoren fungerer og at den signalerer med lyde,  samt vigtigheden af at det kun er sygeplejersken og lægen der må betjene apparaturet (1).

Personer der rører ved en patient, som transkutan paces, kan ikke få stød/elektriske overledninger, hvorfor man godt kan f.eks holde i hånd.

 

Funktion, fald & aktivitet

Patienten skal være sengeliggende (TL) under transkutan pacing, gerne med let eleveret hovedgærde. 

Ved behov for personlig hygiejne, skal dette udføres i sengen med hjælp af personalet.

 

Hud, slimhinder & sår

Behåring fjernes så bedst mulig forbindelse mellem pads og hud opnås.

Transkutan pacing i længere tid (mere end 30 minutter) med stærkt begrænset blodgennemstrømning kan medføre forbrændninger.

Observer huden jævnligt og overvej i samråd med lægen en anden placering af pads, hvis der er begyndende rødme/forbrænding.

Pads skiftes som minimum efter 8 timers kontinuerlig pacing.

Ved stand by må pads maximalt sidde i 24 timer, før de skiftes. 

 

Psykosocialt

De psykiske behov hos denne patientgruppe er meget varierende.

Skab rolige omgivelser og vær til stede i det omfang det er muligt.

De fleste vil være angste og bange for at røre sig, og urolige for hvad der sker (2).

Hæmodynamisk påvirkede patienter kan være konfuse/forvirrede forårsaget af hypoxi eller hypotension. De er i øget risiko for at seponere iv.adgange, pads eller evt falde ud af sengen. (2)

 

Søvn & hvile

Vær opmærksom om patienten udviser tegn på konfusion/ organisk delir.

Hjælp patienten til rette til natten (tandbørsning, toilette, ryst pude og dyne, god lejring) skab tryghed!

Det kan være svært at sove, men hjælp dem til at slappe af - tilbyd eventuelt sovemedicin i samråd med lægen.

 

 ('Delegeret ordination ved bradykardi med atropi - rammedelegation til defineret patientgruppe' ).

1. Craig K. “How to provide transcutaneous pacing”. Nursing 2006. Vol. 26. Side 1 -3.
2. Watson D. “Symptomatic bradycardia 2: assessment and management”. Nursing Times 2008. September 25.
3. Larsen B. og Nørgård M. “Kan ord mindske smerte?” Klinisk sygepleje 2008. 22. årgang nr. 2. Side 45 – 52.

Øvrige referencer:

Zoll – R-series betjeningshåndbog (sept. 2009)

Swift J. “Assessment and treatment of patients with acute unstable bradycardia”.  Nursing Standard/ RCN Publishing. Learning zone 2013. January 30, vol. 27 no. 22. Side 48 – 56.

Madsen JK. Meibom J. et al. ”Transcutaneos pacing: experience with Zoll noninvasive temporary pacemaker.” Am Heart J. 1988. Jul; 116. Side 7 – 10.

Boehm J. “Tried and true: noninvasive transthoracic pacing” 2007. Side 1 – 21.

Procedure for transkutan pacing:

Vejledning_ekstern_pacing_nye_retn_2010.pdf