Vejledningen er et supplement til Dansk Cardiologisk Selskabs nationale vejledning for behandling af lungeemboli. Vejledningen indeholder uddrag af den nationale NBV med specifikation af særlige lokale forholdsregler.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker, der er involveret i undersøgelse og behandling af patienter med lungeemboli (LE).
Forkortelser
Lungeemboli
LE er en total eller partiel tromboembolisk aflukning af en lungearterie.
Forekomst
LE er en relativt hyppig lidelse, ca 3.500 tilfælde pr år i Danmark.
Ætiologi
Dyb venøs trombose (DVT) i benenes eller bækkenets vener er langt den almindeligste årsag til LE, og DVT kan påvises hos ca. 80% af patienter med LE, selvom kun 10-15% af patienterne har symptomer herpå. Hos patienter, der indlægges med symptomgivende DVT, kan LE påvises i omkring halvdelen af tilfældene, men kun 5% af patienterne har symptomer på LE. Samlebetegnelsen for DVT og LE er venøs tromboemboli (VTE).
LE forekommer især hos patienter med tilstande, der disponerer til VTE såsom nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter og gravide, men kan også ses hos tidligere raske personer uden påviselige risikofaktorer (idiopatisk VTE).
Ofte ses uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope, brystsmerter og/eller hæmoptyse. Kliniske scoringssystemer (hyppigst anvendes Wells´ score) kan med fordel anvendes m.h.p. estimering af sandsynligheden for VTE.
###TABEL_1###Er der lav klinisk sandsynlighed for LE og en D-dimer under den diskriminative grænse, er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendige for at udelukke LE. Såfremt der er velbegrundet klinisk mistanke om LE (f. eks. bedømt med Well’s score) er der indikation for billeddiagnostisk undersøgelse uanset resultat af D-dimer analysen.
Pulmonal CT-angiografi
CT-angiografi er 1. valgs billeddiagnostisk undersøgelse ved klinisk mistanke om LE og foretages akut ved hæmodynamisk påvirkning. Det er muligt at påvise LE til subsegmentarterieniveau. Ved mistanke om overvejende eller isolerede perifere lungeembolier bør undersøgelsen suppleres med ventilations-/perfusionsscintigrafi (V/Q-scintigrafi). Denne undersøgelse bør også foretrækkes ved nedsat nyrefunktion (P-Kreatinin >200 µmol/l), hvor der kun gives kontrast på vital indikation. Særligt fokus på hydrering og reduktion af kontrastforbrug hos patienter med kun én nyre, diabetikere samt hos nyretransplanterede. CT-angiografi er også den foretrukne undersøgelse ved mistanke om hæmodynamisk betydende LE hos gravide (se nærmere i afsnit om LE hos gravide).
Ventilations-/perfusionsscintigrafi
Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% kan mistanken om LE afkræftes eller bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser. Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor CT-angiografi er kontraindiceret (f.eks. svært nedsat nyrefunktion). V/Q-scintigrafi har høj sensitivitet for perifer LE, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende tromber. Normal perfusionsscintigrafi udelukker almindeligvis LE. Med SPECT-scanning øges den diagnostiske præcision.
Ekkokardiografi
Anbefales gennemført hos alle patienter med symptomer på akut LE, om end den primære diagnostiske undersøgelse er CT-angiografi. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre ventrikel (D-form i parasternalt tværsnit) samt moderat forhøjet pulmonaltryk er tegn på hæmodynamisk belastning af højre ventrikel. Et systolisk pulmonaltryk på omkring 40-50 mm Hg estimeret ved ekkokardiografi er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og centrale embolier, hvorimod et højere systolisk pulmonaltryk taler for anden patologi, f.eks. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension eller fremskreden kronisk obstruktiv lungesygdom.
Der er kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap 50% af LE patienter, og man kan derfor ikke med ekkokardiografi udelukke klinisk betydende LE. Undersøgelsen er velegnet til risikostratificering af LE patienter og indgår i vurderingen af 30-dages mortalitetsrisiko samt i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling. Ved akut hæmodynamisk påvirket patient prioriteres CT-angiografi.
Ultralydsscanning af underekstremiteter
Anvendes ultralydsscanning med kompression, findes DVT hos op til 80% af patienter med LE, og da specificiteten er høj (>90%), kan undersøgelsen medvirke til at sandsynliggøre LE-diagnosen, såfremt denne ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af de ovenfor beskrevne undersøgelser. Ultralydsscanning anbefales ikke rutinemæssigt hos patienter med verificeret LE uden symptomer på DVT, da diagnostik af asymptomatisk DVT ikke har behandlingsmæssige implikationer.
Risikostratificering har afgørende betydning for valg af behandling i den akutte fase af LE.
I estimering af den tidlige LE-relaterede mortalitet under indlæggelse og de efterfølgende 30 dage indgår:
Simplified PESI-score
###TABEL_2######TABEL_3###
* Patienter med sPESI på 0 og forhøjede biomarkører eller højresidig trykbelastning klassificeres til intermediær-lav risiko.
Behandlingsvalget foretages på baggrund af ovennævnte risikostratifikation:
Høj risiko:
Høj intermediær risiko:
Lav intermediær risiko:
Giv inj. Innohep 175 IE/kg sc, så snart diagnosen er stillet. Hvis patientens tilstand vurderes stabil, kan patienten dagen efter overgå til peroral behandling med DOAK eller fortsætte med Innohep under indledning af behandling med Marevan.
Lav risiko:
Som beskrevet i ovenstående afsnit om behandlingsvalg gives antikoagulationsbehandling med eller uden indledende trombolysebehandling afhængig af mortalitetsrisikoen.
Ved behandling med LMH gives et af følgende alternativer:
Ved behandling med DOAK gives et af følgende alternativer:
Behandling med warfarin (Marevan og Warfarin Orion) har tidligere været den hyppigst anvendte orale antikoagulationsbehandling ved LE, men nu foretrækkes oftest DOAK, og warfarinbehandling gives typisk kun i følgende situationer:
Ved indledning af warfarinbehandling gives LMH i mindst 5 dage og indtil INR i mindst 2 dage er ≥2,0.
Der gives antikoagulationsbehandling i mindst 3 måneder. Endelig beslutning om behandlingsvarigheden tages ved patientens 3-måneders kontrol i AK-klinikken.
(Vejledning om varighed af antikoagulationsbehandling ved VTE er under udarbejdelse).
Alle indlagte patienter med LE skal ved udskrivning henvises til AK-klinikken. Tiderne til AK-samtale ved AK-sygeplejerske, speciallæge samt evt. kontrolprøver bestilles som best./ord og bookes af sekretær i Hjerteafdelingen. Yderligere oplysninger vedrørende henvisning findes i VIP-vejledningen ”AK-henvisning til Antikoagulations-klinikken”.
I AK-klinikken møder patienten første gang kort efter udskrivelsen til samtale med en sygeplejerske, som kontrollerer, at patientens antikoagulationsbehandling er korrekt doseret og uden bivirkninger samt vurderer, om der også er behov for umiddelbar lægelig vurdering. Hos patienter med symptomatisk DVT vurderes behov for kompressionsstrømpe. Alle patienter undersøges af en af AK-klinikkens læger efter ca. 3 måneders behandling. Her vurderes:
Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se også klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk).
Cancerpatienter har sammenlignet med patienter uden cancer en ca. 4 gange øget risiko for VTE recidiv og fordoblet risiko for blødning. Særlige problemer for cancerpatienten er øget komorbiditet, multifarmakologisk behandling med potentielle interaktioner og varierende lægemiddeloptag (f.eks. kvalme, opkastning, diaré), hvilket vanskeliggør styring af INR.
Oftest anvendes til cancerpatienter behandling med LMH, som sammenlignet med VKA medfører halvering af recidivrisiko med uændret blødningsrisiko. Der anvendes dalteparin eller tinzaparin, begge doseret x 1 dgl.
Dosering (for patienter med normal nyrefunktion):
Ved ambulant behandling får cancerpatienter udleveret Innohep fra AK-klinikken.
Alternativt kan cancerpatienter behandles med en faktor Xa-hæmmer (apixaban, rivaroxaban eller edoxaban), men DOAK frarådes ved gastrointestinal og urogenital cancer, hvor behandlingen medfører øget risiko for blødning, samt ved behandling af patienter i kemoterapi, hvor interaktion kan medføre øget eller nedsat antikoagulant virkning. Hvis det vælges at behandle patienten med en faktor Xa-hæmmer, skal patienten have recept herpå, idet disse præparater ikke udleveres fra AK-klinikken.
Patienter, som får påvist asymptomatisk LE under udredning af cancer (incidentiel LE), skal som udgangspunkt have antikoagulationsbehandling efter samme anbefalinger som ved symptomatisk VTE.
Behandlingsvarigheden vurderes individuelt i AK-klinikken. Som udgangspunkt fortsættes behandling, så længe der er aktiv cancer/aktiv cancerbehandling.
Graviditet medfører sammenlignet med jævnaldrende ikke-gravide kvinder en 6-fold stigning i risikoen for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium. I den vestlige verden er LE den hyppigste årsag til maternel død blandt gravide.
Ved graviditet skal der tages hensyn til strålepåvirkning af både den gravide og fostret. Behovet for akut udredning må dog ikke negligeres. Således foretages akut CT-angiografi ved hæmodynamisk påvirkning og hos gravide med høj intermediær risiko. Ved lav risiko og lav intermediær risiko kan man indlede ultralydscanning af benene mhp DVT. Hvis DVT påvises, indledes behandling med LMH. Hvis DVT ikke påvises, og der fortsat er mistanke om LE, udføres CT-angiografi eller ventilations-/perfusionscintigrafi. Begge undersøgelser er forbundet med let øget risiko for stråleskader. V/Q-scintigrafi øger sammenlignet med CT-angiografi risikoen for cancer i barnealderen fra <1/1.000.000 til 1/280.000. Ved pulmonal CT-angiografi kan fosteret afskærmes, men scanningen øger livstidsrisikoen for mammacancer med op til 13%. Ved udredning af gravide, som ikke er akut påvirkede, men som har kendt arvelig disposition til mammacancer (BRCA-mutation), bør lungescintigrafi derfor foretrækkes. D-dimer er næsten altid forhøjet hos gravide, og analysen har derfor ringe diagnostisk værdi ved mistanke om LE.
Behandling
Erfaringen med trombolyse af LE hos gravide er begrænset. Blødningsrisikoen er ca. 8%, primært genitalt. Generelt anbefales trombolyse dog til gravide med massiv LE og hæmodynamisk påvirkning ligesom hos ikke-gravide. Den første uge post partum er risikoen for livstruende genital blødning høj, og embolektomi bør her overvejes. Embolektomi under graviditeten er forbundet med 20% risiko for fostertab.
Gravide med LE uden hæmodynamisk påvirkning behandles med vægtjusteret LMH, der i modsætning til VKA og DOAK ikke passerer placenta. Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Eliminationen af LMH øges under graviditeten. Patienterne følges i AK-klinikken, som tager stilling til eventuel ændring af LMH-dosis.
Post partum fortsættes behandling med LMH i mindst 6 uger, hvis patienten derefter kan ophøre med behandling. Hvis der skal gives længerevarende behandling, indledes behandling med warfarin kort efter nedkomsten. Phenprocoumon og DOAK er kontraindiceret, så længe kvinden ammer.
Ved behov for langvarig behandling kan patienten efter ophør med amning enten oplæres i selvstyring af marevanbehandling eller overgå til behandling med DOAK. Der skal da gives information om, at DOAK er kontraindiceret, hvis patienten planlægger ny graviditet.
Alle kvinder med tidligere VTE skal ved graviditet have tromboseprofylakse med LMH.
Hjerteafdelingens Trombokardiologigruppe & Videncenter for AK-behandling, Hjerteafdeling Y, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler