Definitioner
Shock: Systolisk blodtryk mindre end 90 mmHg i mere end 30 min ledsaget af nedsat organperfusion (oliguri, kølige ekstremiteter, konfusion, koldsved)
Præshock: Systolisk blodtryk mere end 90 mmHg og tegn på nedsat organperfusion
Følgende omhandler både shock og præshock.
Fremgangsmåde
Undersøgelser
- Puls, BT, temperatur og klinisk undersøgelse
- Ankomstprøver, A-gas, EKG, thoraxrøntgen
- Ekkokardiografi
Monitorering
Kontinuerlig monitorering af EKG, arteriel-SAT, KAD til måling af TD, hyppig BT-måling. Vanlige blodprøver, A-gas. Typisk 3-lumen CVK, blandet venøs SAT
Behandling
- Ilttilførsel mhp. SAO2 > (92)-95, ellers kontaktes ITA
- Volumenterapi kan gives forsigtigt som isot. NaCl 250 ml (-500 ml) iv. ved mistanke til hypovolæmi. Kan evt søget vurderet ved BT-stigning ved autotransfusion (kortvarigt benløft)
- Noradrenalin gives som infusion iv. typisk mhp. MAP mere end 60-65 mmHg
- Furosemid gives som refrakte doser eller infusion iv. mhp. TD over 100 ml
- Glycerylnitrat kan gives som inf. iv. mhp. afterload reduktion og p-laktat under 3 mM
- Amiodaron gives typsisk ved takyarytmier
- Dobutamin gives evt. mhp. SVO2 mere end 55-60 %
- Antibiotika typisk i form af meropenem og ciprofloxacin iv. doseret afhængig af nyrefunktion
- Pleuradrænage kan komme på tale ved iltningsproblemer
- Overveje intubering ved respiratorisk udtrætning
- Antitrombotisk behandling fastlægges efter individuel vurdering
Prognose
Behandling med inotropi har ikke livsforlængende effekt på længere sigt, med mindre der er mulighed for akut eller subakut invasiv terapi. Derfor må prognose og almen tilstand vurderes og patientens ønsker efter information må tages i betragtning.
Prognosen ved kardiogent shock er yderst dårlig med mortalitet inden for 30 dage på 50-80 %
Overflytning
Indikation for overflytning til hjerteintensiv afd. RH overvejes afhængig af komorbiditet ved:
- Nyudviklet shock efter AMI modtaget senest 36 timer efter debut af AMI.
- og senest 12 timer efter udvikling af shock mhp revaskulariserende behandling.
- Shock udviklet efter disse tidsgrænser, hvor patienten er kandidat til LV-assist, HM, HTX.
- Shock udviklet i forbindelse med nyopdaget VSD, mitralinsufficiens eller tamponade mhp kirurgi.
Behandlingsspor kardiogent shock
Ved kardiogent shock og vedvarende systolisk blodtryk < 85 mmHg konfereres med vagthavende overlæge, afdelingens hjertesvigtsteam, eller center. Patienten besluttes på baggrund heraf til et af fire behandlingsspor:
- Intensiv afdeling på Rigshospitalet RH 2143: gælder alle patienter uden svær komorbiditet (typisk under 75 år) med: 1) ledsagende AKS, 2) ved svært akut udviklet hjertesvigt (få uger), 3) ved truende behov for klapkirurgi eller anden intervention (perikardiocentese, empella, ablation af VT) 4) ved kronisk svær hjertesvigt hvor hjertetransplantation eller assist device kan være en behandlingsmulighed. Overflyttelse til center skal afklares inden for få timer fra debut af hæmodynamisk shock. På center kan der der gøres tæt hæmodynamisk monitorering og endelig beslutningstagning vedrørende behandlingsstrategi, hjertetransplantation eller behandling med permanent LVAD. Behov for temporær kontinuert venøs-venøs hæmodialyse kan være nødvendigt ved persisterende oliguri/anuri og indicere overflytning.
- Palliativ behandling på Y12/Y21/Y22: gælder patienter med irreversible svære kroniske tilstande, hjertesvigt og anden svær komorbiditet eller demens. Alene symptomatisk behandling, palliativ pleje typisk uden inotrope droger
- Intensiv afdeling på BBH (ZIT): gælder øvrige patienter med blandingsshock hvor sepsis eller hypovolæmi er medvirkende eller hvis der er brug for NIV-respiratorbehandling, eller temporær kontinuert venøs-venøs hæmodialyse ved persisterende oliguri/anuri.
- Semi-intensivt forløb på afd Y12/Y21/Y22: gælder øvrige patienter med kronisk svær hjertesvigt, hvor der forsigtigt tilstræbes stabilisering over dage til uger. Enkelte patienter kan behandles kortvarigt med infusion af dopamin/noradrenalin, men generelt har inotropibehandling beskeden, eller slet ingen, dokumenteret effekt på overlevelsen, og skal ses som en kortsigtet mulighed for hæmodynamisk stabilisering. Monitorering baseres på hyppige arteriepunkturer (laktat, PCO2, satO2%, pH), blandet venøs sat O2% (fra CVK), timediureser, væskeskema, og blodtryksmålinger ud over den sædvanlige EWS scoring.
Øvrige behandling
Den videre behandlingsplan udarbejdes i samarbejde med tværgående hjertesvigtsteam (læger og sgpl), hvor der fastlægges behandlingsniveau og mål for behandlingen. Monitoreringen tilpasses løbende behandlingsbehovene, og patienten overgår gradvist til peroral behandling.
Ved normal eller kun let påvirket nyrefunktion, og systolisk blodtryk > 85 mmHg, påbegyndes ACE-hæmning, der forsigtig optitreres under samtidig udtrapning af inotropistøtten. Ved påvirket nyrefunktion kan kombinationsbehandling med hydralazin og isosorbidmononitrat anvendes, som alternativ afterloadreduktion under udtrapning af inotropien.
Patienten mobiliseres efter evne.
Tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylært heparin overvejes. Når patienten er velkompenseret og normotensiv, og uden behov for inotropistøtte, påbegyndes meget forsigtig betablokade med carvedilol, bisoprolol eller metoprolol. Stabilt væskeindtag (< 1½ -2 l per døgn) samt saltrestriktion kan være gavnligt
Kardiogent shock vejledende flow chart
Ansvar og organisering
Monitorering og behandling varetages af sygeplejersker og læger på Hjerteafdelingen.