Visitation:
Patienter med svært inkompenseret hjertesvigt indlægges på Y12, ellers Y22, men kan også behandles på andre afdelinger efter tilsyn ved Y-læge.
Behandlingsmål på afdelingen:
- Afhjælpe inkompensation- med medicinsk behandling
- Bedre symptomer og funktionsevne
- Forebygge hospitalsindlæggelse
- Reducere mortalitet
- Informere om sygdommen
Undersøgelser:
- EKG
- Rtg thorax
- Ekko udføres altid under indlæggelse på alle med førstegangstilfælde af sikker eller mistænkt hjertesvigt. Gentagne ekko’er er sjældent indicerede og bør forbeholdes pt. med reversible årsager til hjertesvigt og patienter med markante ændringer i funktionsniveau. Hvis patientens symptomer er velforklaret fra tidligere undersøgelser undlades ekkokardiografi.
- I -status, INR, levertal (højresidig hjertesvigt), faste-BS, fastelipider, TSH
- Daglig vejning og væskeskema på alle patienter
- Væsketal min. x 3 ugtl. under afvanding, ved intensiv afvanding daglige væsketal
- Telemetri – individuel stillingtagen, oftest ikke indiceret
- Specielle blodprøver:
- Troponin-T kan være relevant ved mistanke om AKS, men mange patienter med inkompenseret hjertesvigt kan have forhøjet TnT uden at have AKS.
- NT-proBNP tages kun hvis der er tvivl om diagnosen, idet NT-proBNP vil være betydelig forhøjet ved hjertesvigt.
Behandling:
Behandlingen rettes altid mod udløsende årsag: AMI, atrieflimmer, infektion, hyperthyreose, anæmi. Derudover foretages specifik behandling rettet mod:
- Akut lungestase med diuretikum og evt nitroglycerin
- Afvanding ved væskeretention med diuretikum
- Opstart af prognoseforbedrende behandling ved LVEF < 0.40, altid ACE-I/ARB/ARNI, MRA, og SGLT2i. Betablokker opstartes først efter ekko og når patienten er afvandet.
- Ved kronisk symptomatisk hjertesvigt overvejes evt iv jern afhængig af jernstatus (se NBV kapitel 5)
- I udvalgte tilfælde inotropi-behandling med levosimendan / dobutamin / dopamin
- Nogen patienter med vedvarende EF < 0.35 trods optimal medicinsk behandling kan forbedre prognose med biventrikulær pacemaker og / eller ICD enhed- hvilket som regel foregår i hjertesvigtsklinikken (HIK).
Se i øvrigt NBV (Behandlingsvejledning | Akut hjertesvigt (cardio.dk) ).
Afvanding - nøgleord:
Diuretika og væskebalance/vægt er altafgørende. Dosis skal vurderes daglig. Der afvandes ca 1 kg pr døgn. Under afvanding gives typisk Innohep (3500 IE x 1) som tromboseprofylakse. Før udskrivelse overgår pt til peroral diuretisk behandling mindst 1 døgn forinden.
Loop: Furosemid 40 mg x 2 – 80 mg x 4. Ved behov for større dosis kan thiazid tillægges. Loop dosis afhænger af vanlig dosis, og der gives større doser ved nedsat nyrefunktion. Peroral bumetanid absorberes bedre ved tarmødem (1 mg sv. t. 40 mg furix), Effekt afhænger af: dosis, antal doseringer, po, iv.
Reduceret optagelse ved tarmødem – furosemid gives iv.
Bivirkninger: hyponatriæmi, hypokaliæmi
Spironolakton / eplerenon: 25-100 mg x1. Ved svær højresidigt svigt eller betydelig hypokaliæmi evt. højere dosis
Forsigtighed ved påvirket nyrefunktion (S-krea>150 og P-K > 5.0).
Bivirkninger: hyperkaliæmi, gastrointestinale gener, gynækomasti (spiron).
Centyl: 2,5-5 mg dgl, gives aldrig alene. Men kan gives som supplement hvis furix overstiger 160 mg dgl.
Bivirkninger: hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypotension,
Metolazon: 2,5-10 mg x 1. Benyttes ved resistens af ovenstående og ved nedsat nyrefunktion. Thiazidlignende effekt. Skal oftest kun gives i en periode, og kan give store elektrolytforstyrrelser hvorfor pt skal følges med ugentlige blodprøvekontroller. Metolazon findes på Y12, og må udleveres til pt, hvis der er behov for fortsat behandling efter udskrivelse.
Monitorering af behandlingseffekt:
- Daglig vægt
- Ved iltbehov registreres O2 indgift, O2 sat, respirationsfrekvens
- Væskebalance (VB) monitorering i form af:
- Væskeregistreringskema med registrering af indgift – typisk VR 2 liter.
- Væskebalanceskema : med registrering af indgift (pr.os og iv) og udgift (urin og perspiratio (10ml/kg/døgn - mere ved tp-forhøjelse))
- Ordinere mål for VB med diuresemåling (time/vagtdiurese) og handling (iv.furix p.n.)
Strategi ved refraktære symptomer:
- Sengeleje (øger den renale perfusion)
- Ved fortsat svær hjertesvigt med lavt BT kan overvejes CVK kortvarig inotropi- behandling.
- Behandlingen benyttes primært ved potentielt reversibel hjertesvigt eller i palliativt øjemed.
Komplikationer til afvanding:
- Hvis S-Creatinin overstiger 220 mikromol/l eller stiger mere end 30% i forbindelse med afvanding: Reducer ACE-hæmmer og pauser spiron. Overvej om pt er dehydreret og foretag tæt monitorering af væskebalance, KAD, TD>100, furix-stim, evt. positiv væskebalance
- Hyponatriæmi: Behandlingen er væskerestriktion, dvs < 2 (1,5) l/døgn. Der gives ikke tilskud i form af NaCl tabletter, kun ved livstruende hyponatriæmi (<105) skal der undtagelsesvis gives iv NaCl. Hos asymptomatiske pt. accepteres S-Na ned til 120 under observation. Ved symptomer eller lavere værdier kan man evt reducere diuretika. Andre årsager: cipramil, alkoholisme, hypothyroidisme.
- Artritis urica: Bivirkning til diuretika. Undgå tiazider. Bør ikke behandles med NSAID sjældent med intraartikulær steroid. Kolkicin 0.5 mg x 1-2 kan evt forsøges med forsigtighed pga uheldig bivirkningsprofil, især ved nedsat nyrefunktion. Allopurinol når det akutte anfald er overstået.
Øvrig behandling:
- Væskerestriktion: 1,5 l/døgn, dog afviges herfra ved nyrefunktionspåvirkning
- Hypertension bør være velbehandlet (BT<130/80)
- ACE-hæmmere/ARB: opstartes efter instruks så tidligt som muligt, og kan optitreres dagligt under tæt monitorering af nyrefunktion
- Ved indlæggelse trods basisbehandling anbefales skift til ARNI og opstart SGLT2i
- Betablokker: Opstartes først når pt ikke er manifest inkompenseret. For hurtig optitrering (inden for en uge) kan medføre forværring af hjertesvigt
- MRA kan opstartes under indlæggelse eller senere.
- Lavt blodtryk er ikke absolut kontraindikation for ACE-hæmmer/ARB, men opstartes med forsigtighed ved sys.BT<95 eller svimmelhed.
Medicin som bør undgås:
- NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktion og medfører salt- og vand-retention
- Ca-antagonister af non-dihydropyridin type (verapamil, diltiazem) p.g.a. negativ inotrop effekt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes ved hypertension/angina.
- Klasse Ic antiarytmika er kontraindicerede (flecainid, propafenon)
Under indlæggelsen skal tages stilling til:
- Udredning: Ved nydiagnosticeret hjertesvigt skal udredning for ætiologi overvejes (myokardiescintigrafi, KAG, hjerte-CT). Stillingtagen til om dette skal foregå under indlæggelse (subakut, især ved kombination AKS og akut hjertesvigt)
- Profylaktisk ICD-enhed overvejes ved IHD, EF < 35% og NYHA II-III trods optimal medicinsk behandling som er forsøgt optitreret i mindst 3mdr efter debut/AMI/CABG. Der kan henvises til hjertesvigtklinikken hvor problemstillingen altid tages op efter optitreret medicinsk behandling.
- Kardiel resynkroniserings terapi (CRT - Biventrikulær pacemaker) overvejes til patienter med venstresidig grenblok, EF<35, NYHA II (ved QRS>150), NYHA III-IV((ved QRS>120) trods optimal medicinsk behandling link Der kan henvises til hjertesvigtklinikken hvor problemstillingen altid tages op efter optitreret medicinsk behandling.
- Kan tages stilling til evt DC-konv, PVI eller el-fys undersøgelse
- Henvisning til Hjertesvigtklinik
- Alle patienter med nedsat LVEF skal have tilbud om fysisk træning/rehabilitering (også hvis der ikke i øvrigt er behov for opfølgning i hjertesvigtklinik)
- Opfølgning hos e.l (herunder kontrol af væsketal, særlig hvis ACE-I, ARB, ARNI/MRA er opstartet under indlæggelse)
- Det nationale indikatorprojekt (NIP) monitorerer kvaliteten i behandling af hjerteinsufficiens. Journalen/epikristen skal derfor indeholdende oplysning om følgende: ekg, rtg. Thorax, NYHA-klassifikation, ekkokardiografi, medicinsk behandling , ernæringsscreening samt henvisning til fysisk træning og patientundervisning.
Tilbage til top