Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

På kort sigt, er formålet at stabilisere hjertesygdommen, begrænse de psykiske og fysiske følger af Hjertesygdom, forbedre funktionsniveuet og højne borgerens livskvalitet. De langsigtede mål er at reducere den samlede risiko for hjertesygdom, bremse progression af hjertesygdom og endelig at reducere sygelighed og død.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Alt personalet i Hjerteafdelingen.

Tilbage til top

Definitioner

Hjerterehabilitering:

"Summen af aktiviteter, der er nødvendig for at sikre hjertepatienten det bedst mulige fysiske-, psykiske- og sociale funktionsniveau med henblik, at patienten ved egen indsats kan genvinde en personlig tilfredsstillende rolle i samfundet og leve et aktivt liv." (WHO, 1993)

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Gennemførelse af hjerterehabilitering forudsætter, at der ved udskrivelsen fra sengeafsnit eller konsultation i ambulatoriet tages stilling til følgende:

Fysisk rehabilitering
Diætvejledning
Rygestop
Sekundær medikamentel behandling.

Afsluttes patienten til egen læge beskrives behovet for livsstilsintervention i epikrisen.

Der henvises til "Forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme" udgivet af sundhedsstyrelsen (SST) juni 2011, som findes her:

Fuld version (link mangler)
Pixie version (link mangler)

Forløbsprogrammet omhandler for tiden borgere med iskæmisk hjertesygdom (IHS) og hjertesvigt (CHF).

Siden 2003 er patientgrundlaget for Hjerterahabiliteringen ændret, da antallet af patienter med iskæmisk hjertesygdom og akut/elektiv invasiv behandling faldet. I takt med dette fald har Hjerterehabiliteringen udviklet hjerterehabiliteringstilbud til patienter/borgere med andre hjerte-kar sygdomme (eksempelvis til patienter med hjertesvigt og klapopererede patienter). I efteråret 2011 blev et rehabiliteringsforløb for patienter med stabil angina pectoris (SAP) implementeret.

I december 2008 blev pakkeforløb for hjerteklap- pg hjertesvigtsygdom, stabil angina pectoris (stabile hjertekramper) og ustabil angina pectoris / NSTEMI (ustabile hjertekramper / blodprop i hjertet) godkendt af Task Force. De fire pakkeforløb er implementeret i regionerne pr. 1. januar 2010.

Patientinformation, vejledning og undervisning i Hjerterehabiliteringen

Hjertepatienter og deres pårørende gives viden om:

Det normale kredsløb og det syge hjertes funktion - en forudsætning for at forstå egen sygdom.
Betydningen af risikofaktorer for hjertesygdom og anbefalinger om livsstilsændringer for at opnå et hjertemæssigt sundere liv.
Hensigtsmæssig adfærd ved hjertesymptomer og en forståelse af den medicinske behandling.

Målet med denne patientinformation er;

at øge patientens handlekompetence;
at give patienter og pårørende viden om- og forståelse for de følelsesmæssige reaktioner, som kan opstå i forbindelse med indlæggelse og sygdom;
at øge patientens evne til at leve med en kronisk sygdom;
og at øge patientens livskvalitet.

Alle faggrupper bidrager med undervisning af patienter og pårørende. Undervisningen er tilrettelagt ud fra principperne om Sygdomsspecifik Patientuddannelse. I Region Hovedstaden findes 2 færdige programmer for hhv. KOL og diabetes.

Undervisningen og behandlingen tager udgangspunkt i:

De nyeste kliniske retningslinjer fra Dansk Cardiologisk Selskab, herunder den Nationale Behandlingsvejledning (NBV) og selskabets rapporter (DCS rapporter).
Information om medicin fra www.medicin.dk
Lokale vejledninger for Hjerteafdelingen.
Lokale og generelle vejledninger vedr. træning af patienter med hjertesygdom.
Kliniske retningslinjer for diætbehandling af iskæmisk hjertesygdom og forebyggelse heraf.
Den nye Madpyramide fra Fødevarestyrelsen
Nøglehulsmærkningen fra Fødevarestyrelsen
Nyeste tilgængelige viden om stress, depression og krisereaktion.

Specifikt for målgruppe 1

Målgruppe 1 består af personer indlagt med AKS (ustabil angina pectoris / nonSTEMI), STEMI eller diagnosticeret IHS ambulant / indlagt;

og som modtager invasiv behandling med ballonudvidelse (PCI) eller by-pass operation (CABG)
eller har dokumenteret nyt STEMI/NSTEMI uden invasiv behandling.

De to grupper indgår i SST's Pakkeforløb for ustabil angina pectoris (UAP) og akut myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI), men man tilråder, at personer med STEMI også tilbydes rehabilitering; læs pakkeforløb. Denne gruppe er også omfattet af forløbsprogrammet.

Siden 2003 har Hjerteafdelingen givet denne gruppe et tværfagligt integreret rehabiliteringstilbud, som foregår i Hjerterehabiliteringen.

Vigtigt vedr. visitation

Visitation til Hjerterehabilitering via RH (se retningslinje). Ved PCI eller CABG udført på Gentofte Hospital / andre invasive centre skal epikrise eller kopi af journalnotat fremsendes / faxes til Hjerterehabiliteringen fra sengeafsnit eller Hjerteambulatoriet.

Patient som er indlagt med diagnosen ustabil angina pectoris, som stabiliseres uden tilkomst af AMI og hvor der ikke findes signifikante stenoser ved KAG bør vurderes mhp. om de har stabil angina pectoris med et akut event eller om de tilhører en gruppe med høj risiko for senere udvikling af IHS.

Forløb:

Primært hold-forløb (8-10 deltagere)
Møder 2 gange om ugen i 8 uger til fysisk træning og undervisning (herunder praktisk madlavning).
Der kører 2 parallelforskudte hold.
Patienter, som ikke kan deltage på et hold, tilbydes et individuelt forløb.

Specifikt for målgruppe 2

Målgruppe 2 består af personer med hjertesvigt (CHF) som primær diagnose;

Iskæmisk betinget (længerevarende IHS med CHF som primær diagnose ved udredning i ambulant regi eller under indlæggelse).
Anden genese.

Målgruppe 2 tilbydes initialt rehabiliteringsforløb i Hjertesvigtsklinikken i Hjerteambulatoriet (Y-HIK). De indgår i SST's Pakkeforløb for hjerteklap- og hjertesvigtsygdom. Denne gruppe er også omfattet af forløbsprogrammet.

Siden 2005 har Hjerteafdelingen tilbudt tværfagligt integreret rehabiliteringen i Hjerterehabiliteringen.

Vigtigt vedr. visitation

Visitation til fysisk træning i Hjerterehabiliteringen sker senere via læge / hjertesvigtssygeplejerske i Y-HIK.

Forløb:

Tilbydes primært fysisk træning på hold (8-10 deltagere) 2-3 gange om ugen.
Der er mulighed for diætistvejledning og evt. fortsat optitrering i antikongestiv behandling efter aftale med Y-HIK.
Træningsforløbet og længden er individuelt tilrettelagt.
Der stiles mod selvtræning eller fortsat træning i Forebyggelsescenter.
Der tages løbende nye patienter ind på CHF-HOLD.

Specifikt for målgruppe 3

Målgruppe 3 består af personer, som er opereret / behandlet for hjerteklapsygdom, det vil sige;

Traditionel hjerteklapoperation med åben hjertekirurgi og indsættelse af enten biologisk eller mekanisk klap. Mitralklapplastik.
Stentklapper (ofte TAVI = Transcatheter Aortic-Valve Implantation).
Operation for dissekerende aortaaneurisme med samtidig klapsubstitution.
Primær klapsygdom hvor IHS opdages præoperativt, og der udføres klap- og by-pass operation i samme session (kan også indgå i gruppen med stabil angina pectoris).

Indgår i SST's Pakkeforløb for hjerteklap- og hjertesvigtsygdom.

Siden 2009 har Hjerteafdelingen tilbudt tværfagligt integreret rehabilitering i Hjerterehabiliteringen.

Vigtigt vedr. visitation

Visitation til Hjerterehabiliteringen via RH (se retningslinje). Ved klapoperation udført på Gentofte Hospital / andre invasive centre skal epikrise eller kopi af journalnotat fremsendes / faxes til Hjerterehabiliteringen fra sengeafsnit eller Hjerteambulatoriet.

Forløb:

Individuelt forløb hos sygeplejerske og træning 2 gange om ugen i 4-12 uger efter behov.
Alle tilbydes to timers undervisning i klap-sygdom.
Mulighed for diætistvejledning
Evt. AK-behandling sker fortsat i Hjerteambulatoriet.
Der stiles mod selvtræning eller fortsat træning i Forebyggelsescenter.
Der tages løbende nye patienter ind på KLAP-HOLD.

Specifikt for målgruppe 4

Målgruppe 4 består af personer med stabil angina pectoris (SAP) uden revaskularisering, det vil sige;

Indlagt obs. AKS og diagnosticeret med "stabiliseret" ustabil angina pectoris uden indikation for revaskularisering (1. gang eller re-PCI eller re-CABG) efter KAG, myokardiescintigrafi eller andre relevante diagnostiske tiltag. Behov for optimeret medicinsk behandling og risikofaktorkontrol.
Personer med stabil angina pectoris henvist til udredning i Hjerteambulatoriet, hvor der ikke findes indikation for revaskularisering, men behov for optimeret medicinsk behandling og risikofaktorkontrol (ca. 55 % af henviste i pakkeforløb, som har fået udført elektiv KAG).
Personer med kendt IHS uden aktuel nyhenvisning til Hjerteambulatoriet eller akut event, hvor det vurderes i Hjerteambulatoriet (ved speciallæge), at der er behov for et struktureret forløb i Hjerterehabiliteringen inden henvisning til forebyggelsescenter.
Personer med småkarssygdom / spasmeangina henvist af speciallæge.

Delgruppe 1 og 2 indgår i SST's Pakkeforløb for stabil angina pectoris, og er også omfattet af forløbsprogrammet. Delgruppe 3 og 4 tilbydes et forløb sammen med delgruppe 1 og 2.

Et tværfagligt integreret rehabiliteringsforløb er blevet tilbudt siden efteråret 2011.

Forløb:

Primært holdforløb for 8-10 deltagere.
Møder to gange om ugen i 6 uger med fysisk træning og undervisning (herunder praktisk madlavning).
Der lægges vægt på psykosociale forhold i relation til evt. langvarig kendt kronisk hjertesygdom.
Patienter, som ikke kan deltage på et hold, tilbydes et individuelt forløb.
Der stiles mod selvtræning eller fortsat træning i forebyggelsescenter efter et relativt kort forløb i Hjerterehabiliteringen.
Denne gruppe af patienter vil være kendt med kronisk hjertesygdom og indgå som et led i Region Hovedstadens Kronikerprogram.

Specifikt for målgruppe 5

Målgruppe 5 består af personer med andre hjertekarsygdomme, såsom;

Efter operation for dissekerende thorakalt aortaaneurisme.
Nydiagnosticeret Marfan Syndrom.
GUCH patienter (fra Rigshospitalet).
Patienter med ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) efter hjertestop og uden erkendt iskæmisk hjertesygdom fra Risgshospitalet.
Hjertetransplanterede / Heartmate - henvist fra Rigshospitalet.
Broken Heart Syndrome / Takotsubu Syndrome.

Forløb:

Individuelt forløb hos sygeplejerske og træning 1-2 gange om ugen i 4-8 uger efter behov.
Den fysiske træning tilrettelægges enten som et individuelt forløb med senere hold træning eller som et holdforløb med fællestræning sammen med KLAP-HOLD.
Mulighed for diætistvejledning.
Der stiles mod selvtræning eller fortsat træning i forebyggelsescenter.
Der tages løbende nye patienter ind.

Specifikt for målgruppe 6

Målgruppe 6 består af borgere med anden etnisk herkomst end dansk, som har behov for hjerterehabilitering (og består derfor af alle ovennævnte målgrupper).

I tilfælde af manglende danskkundskaber tilbydes et individuelt forløb med tolkning (undervisning af sygeplejerske, kostvejledning og træning på blandede hjertehold). Det videre rehabiliteringsforløb sker i et tæt samarbejde med Forebyggelsescenter (FC) Nørrebro, som har fokus på denne patientgruppe. Fra deres hjemmeside kan det generelle tilbud downloades på 6 sprog, og der er desuden kurser på flere sprog.

Under indlæggelsen kan man med fordel benytte hjemmesiden EPIOS til at informere patienterne om hjertekarsygdom. Hjemmesiden har små animationsfilm med information på arabisk, tyrkisk, somali, urdu og engelsk.