Delegeret ordination for sygeplejersker i Hjerteambulatoriet

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

At sikre en hurtig og sikker justering af medicin hos særligt definerede patientkategorier, der følges i Hjerteambulatoriet.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger samt sygeplejersker ansat i Hjerteambulatoriet, som har til opgave at opstarte, justere og seponere behandling efter forudgående lægelig ordination.

 

Oplæring /uddannelse i forbindelse med uddelegeret ordinationsret

Sygeplejersker ansat i Hjerteambulatoriet har til opgave at opstarte, justere og seponere den hjertemedicinske behandling, efter forudgående lægelig ordination og indenfor Rammeordinationen. Sygeplejersken skal være oplært og fortrolig med opgaven, før opgaven kan varetages som en selvstændig funktion.

Oplæring foregår i forhold til de nationale og internationale mål for den aktuelle hjertesygdom. Optitrering af hjertemedicin udføres efter specifikke standardiserede skemaer og under supervision. Sygeplejersken oplæres af sygeplejersken med klinisk specialfunktion i henhold til ambulatoriets kompetenceprogram og med medansvar fra den fagligt ansvarlige overlæge. Sygeplejersken modtager dels undervisning i patientforløbene og undervisning i at anvende den delegerede ordinationsret for sygeplejersker i Hjerteambulatoriet. Sygeplejersken trænes og undervises i at arbejde selvstændigt gennem supervision under konkrete patientkonsultationer og ved supervision før og efter disse.

Oplæringstiden afhænger af den enkelte sygeplejerskes forudgående kompetencer. Det sikres altid, at sygeplejersken ikke arbejder selvstændigt, før han/hun vurderes egnet til dette og selv føler sig parat til at varetage de selvstændige patientkonsultationer.

For at sikre, at de nødvendige kompetencer et tilstede, og vedligeholdes efter endt oplæring, arbejdes der løbende med kliniske problemstillinger, og komplekse patientforløb drøftes og evalueres ved tværfaglige konferencer.

Desuden er der mulighed for daglig sparring ved de tilknyttede læger og fagansvarlige overlæger for de forskellige klinikker.

Det dokumenteres, hvilken oplæring sygeplejersken har modtaget, i de specifikke oplæringsprogrammer i de forskellige klinikker i Hjerteambulatoriet. Oplæringen indenfor AK-området afsluttes med en intern eksamen.

Der føres årligt tilsyn på personniveau med udførelsen af en eller flere rammedelegationer, herunder om sygeplejersken er bekendt med de gældende instrukser. Dette dokumenteres i den enkelte sygeplejerskes personalesag. 


Alle patientforløb afsluttes af en læge inden for de specifikke diagnoseområder, som derved kontrollerer, at de lægelige planer er fulgt i overensstemmelse med gældende standarder.

Ændringer i patientens medicinstatus dokumenteres altid i patientens journal og FMK. I de tilfælde, hvor medicinjusteringer er konfereret med en læge, skal det dokumenteres, hvilken læge der er konfereret med.


Tilbage til top

Definitioner

Rammedelegation er, når en læge delegerer en opgave vedr. medicinjustering inden for et præcist aftalt område. Det betyder, at sygeplejersken får en opgave delegeret og selv skal effektuere behandlingen på basis af den overordnede lægeordinerede plan/rammedelegation. Sygeplejersken skal i gennemførelsen af medicinjusteringen også informere patient om virkning/bivirkning af iværksat medicin (se VIP-vejledning vedr. information om medicin til hjertesvigt), vurdere behov for at justere kontroltider udover de i rammedelegationen fastlagte, samt konferere med læge ved mindste tvivl om behandlingsplanen. Omfattet af rammedelegation i Hjerteambulatoriet er optitreringsforløb i hjertesvigtsklinikken/hjerterehabiliteringen, AK-behandling i AK-klinikken og Atrieflimrenklinikken, justering af frekvensregulerende medicin i Atrieflimrenklinikken, justering af lipidsænkende behandling i Lipidklinikken, og justering af antihypertensiva i Hypertensionsklinikken.

Rammedelegation kan foretages på to måder:

  • En engangsopgave som omhandler en konkret patient, og hvor lægen på forhånd har taget stilling til delegationen i det konkrete tilfælde, eksempelvis injektion Innnohep samt ophør heraf.
  • En opgave som omhandler en veldefineret patientgruppe, og hvor lægen ikke forinden nødvendigvis har taget stilling til, præcis hvornår behandlingen tidsmæssigt skal iværksættes i forhold til hver enkelt patient, men har ordineret en overordnet behandlingsplan baseret på nogle mål eller kriterier, eksempelvis justering af antihypertensiva i Hypertensionsklinikken, og optitrering af medicin i hjertesvigtsklinikken.
  • Når sygeplejersken anvender sin delegerede ordination jf. denne vejledning, placeres ordinationen i SP via Best/ord. og der vælges ”delegeret uden kontrasignering”. I feltet for godkendende læge anføres PAL eller den læge der aktuelt er konfereret med. Ordinerende kliniker er sygeplejersken selv.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

 

AK-klinikken

Rammedelegationen for sygeplejersker i AK-klinikken omfatter:

AK-behandling:

Sygeplejersken må selvstændigt justere dosis af Marevan og Marcoumar hos patienter i etableret AK-behandling. Justeringen sker i henhold til de gældende vejledninger.

Cyklokapron:

Sygeplejerskerne må selvstændigt ordinere og udlevere 4 stk. tbl. Cyklokapron brusetabletter til patienter, som skal have foretaget mindre mund- og tandkirurgi.

Acetylsalisylsyre:

Sygeplejersken må ordinere og seponere efter konference med læge.

Lavmolekylære Hepariner (inj. Innohep og inj. Arixtra):

Sygeplejersken må ordinere og seponere efter konference med læge.

 

Atrieflimren klinik

Rammedelegation for sygeplejersker i Atrieflimren-klinikken omfatter:

Digoxin:

Sygeplejersken må efter konference med læge, opstarte samt seponere tbl. Digoxin. Dosis bestemmes altid af en læge.

Metoprolol:

Sygeplejersken må efter konference med læge, ordinere metoprolol 25-50 mg x 1-2, reducere dosis og seponere.

Flecainid og Amiodaron:

Sygeplejersken må efter konference med læge, reducere Flecainid dosis til 50 mg x 2 og amiodaron til 100 mg x 1.

Losartan og Spiron:

Sygeplejersken må efter konference med læge, starte antihypertensiv behandling ved BT > 140/90 hvis eGFR > 60 mm og normal S-kalium med Losartan 25-50 mg og/eller Spiron 50 mg. Sygeplejersken bestiller kontrol af nyretal efter 1-2 uger og tjekker dem.

 

Sygeplejersker i Atrieflimren klinikken har endvidere samme rammedelegation og uddannelse som sygeplejersker i AK-klinikken og er alle AK-uddannet.

Sygeplejersken må efter konference med læge, lave best/ord DC konvertering og vurdere om AK-behandling er sufficient.

Sygeplejersken må selvstændigt bestille ekg.

 

Hjerteinsufficiensklinik

Rammedelegationen for sygeplejersker i hjertesvigtsklinikken/rehabilitering omfatter:

Sygeplejersken kan selvstændigt ordinere, justere og seponere behandlingen ved hjerteinsufficiens efter nedenstående standardplan.

 

Forudsætning for den specifikke delegeret ordinationsret

En sygeplejerske kan udføre lægeligt uddelegerede ordinationer i hjerteinsufficiensklinikken (HIK) såfremt lægen i journalen har ordineret en af følgende regimer:

###TABEL_1###

 

I alle ovenstående tilfælde skal sygeplejersken følge nedennævnte anbefalinger i udførelsen af den uddelerede ordinationsret.

 

Tidsgrænser i hjertesvigtsklinik:

Følgende tidsgrænser, regnet fra diagnosetidspunkt/udskrivelsestidspunkt, bør tilstræbes ved behandling og kontrol af patienter med hjertesvigt:

###TABEL_2###

 

Standardplan ved iværksættelse af behandling

Ved opstart af medicin anvendes følgende rækkefølge

  1. Opstart af ACE-i/ARB snarest muligt
  2. Opstart af betablokker når pt har nået 25 % af maksdosis ACE-i/ARB
  3. Opstart af MRA foretages samtidig med ACE-i/ARB i tilfælde af P-K+ < 4.0 og eGFR >70. Hvis indiceret skal MRA opstartes senest 8 uger fra diagnosetidspunkt

 

Prioritering af medicin i opjusteringsperiode

  • ACE-i/ARB prioriteres at opjustere såfremt
    1. Ortopnø /NYHA III-IV og
    2. eGFR >45
  • Betablokker prioriteres at opjustere først såfremt
    1. Atrieflimren > 100 /min eller NSVT og
    2. NYHA III uden perifere ødemer/ortopnø, eller NYHA I-II uanset ødemer
  • Opstart af MRA kan ofte gøres straks og senest inden for 8 uger fra diagnosetidspunkt
  • Hvis ingen af ovenstående forhold er opfyldt, konfereres med læge
  • Bemærk ovenstående tidsgrænser i tabel. Når pt har tålt første dosis, kan en del optitrerings-forsøg derefter foregå telefonisk.

 

Ved seponering af medicin

  • Efter lægelig konference kan sygeplejersken seponere: ACE-i, ARB, ARNi, MRA, betablokker, Procoralan, Digoxin, diuretika, Entresto, Hydralazin, isosorbid-dinitrat, magnyl, statiner og amiodaron. 

 

Afslutning på optitreringsforløb ved nydiagnostiseret hjertesvigtspatient

Når pt har nået 75% af forventet måldosis af ACE-i/ARB, betablokker og MRA, skal sygeplejerske sikre, at pt indkaldes 3 mdr senere med måling af ny TTE, EKG, P-Creatinin, P-Kalium, NT-pro BNP, og efterfølgende kontrol ved HIK-læge mhp stillingtagen til videre behandling (device, ARNi, SGLT-2-inh)

 

Kontroltider, Ekkokardiografi og Laboratorieanalyser:

Sygeplejersken kan selvstændigt bestille ekg, Hgb, væsketal samt NT-pro BNP. Sygeplejersken kan ændre og bestille NT-pro BNP og TTE-tider til udførelse 2-3 mdr efter afsluttet optitrering. Patienter med svært hjertesvigt, der er yngre end 70 år og med EF under 35%, skal konfereres eller gives tid hos HIK læge ved klinisk forværring, eller max. 3 mdr fra debut mhp justering af individuel plan.

 

Afslutning fra hjertesvigtsklinik

Pt som er stabile og i optimal HFrEF behandling inkl afklaret mht device kan pt overgå til praktiserende læge eller til lavfrekvente kontrolbesøg.

Dvs at pt overvejes afsluttet til almen praksis af læge eller sygeplejerske hvis

  • EF >40%.
  • Optimalt behandlet uden device og stabil NYHA I-III uden yderligere behandlingsmuligheder
  • Pt er mest syg af komorbiditet, og får maximalt tolerable doser, og uden yderligere behandlingsmuligheder i HIK

Efter optitrering kan pt opretholde tilknytning til HIK, hvis

  • Pt har ICD/CRT-enhed: indkaldes hvert 2. år til HIK, forudgået af væsketal, EKG, NT-proBNP
  • EF < 40% uden betydende komorbiditet: indkaldes hver 2. år til HIK forudgået af væsketal, EKG, NT-proBNP
  • EF < 35% ustabile (NYHA III-IV): indkaldes hvert 6-12 md til HIK forudgået af væsketal, EKG, NT-proBNP
  • EF < 35% ustabile (NYHA III-IV): evt indkaldes til sgpl kontrol (SHIK) hver 4-12 uge forudgået af væsketal
  • Palliativ behandling kan være indiceret (se speciel instruks). Sådanne pt følges af palliativt team

 

ACE-hæmmer (ACE-i) og Angiotensin Receptor blokker (ARB) og Angiotensin Receptor Neprilisyn inhibitor (ARNi)

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på ACE/ARB-hæmmer behandling iværksætte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Gives primært ved LVEF ≤ 40%, men også ved LVEF 41-49 % efter lægelig ordination til udvalgte yngre pt med dilateret cardiomyopati. Dosis fordobles sædvanligvis ved hvert besøg men dosis af ACE-i/ARB kan opjusteres hurtigt, evt. hver 3. dag under iagttagelse af nedenstående forhold.

Der skal konfereres med læge ved creatinin-stigning på mere end 30% siden sidste besøg, p-kreatinin over 170 umol/l (eGFR < 30 ml/min), P-K+ over 5.5 mmol/l, eller symptomatisk systolisk blodtryk under 95 mmHg. Ved eGFR < 30 ml/min vurderer lægen om der er behov for henvisning til nefrologisk afdeling, evt. opstartes behandling i samråd med nefrologisk afd.

ACE-i foretrækkes frem for ARB, med mindre der tidligere har været bivirkning med hoste af ACE-i.

Opstart af ACE-i og ARB

  1. Sys BT 90-109 mmHg eller eGFR <60: start Enalapril 2.5 mg x 1 eller Losartan 12.5 mg x1
  2. Sys BT ≥ 110 mmHg og eGFR > 60: start Ramipril 2.5 mg x 2 eller Losartan 25 mg x1
  3. Sys BT ≥ 140 mmHg og eGFR > 70: start Ramipril 5 mg x 1 eller eller Losartan 50 mg x1

Opjusteringsplan for ACE-i, ARB og ARNi

  1. Sys BT 90-109 mmHg eller eGFR<60: øge dosis 50%
  2. Sys BT ≥ 110 mmHg og eGFR>60: øge dosis 100 %

Væsketal (kreatinin, kalium, natrium) kontrolleres første gang efter 7 dage. Derefter jvf følgende plan:

  1. eGFR >45 og P-kreatininstigning < 30 %: kontrol efter 30dg ved uændret dosis, men ved dosisændring efter 7 dage.
  2. eGFR >30 og P-kreatininstigning 30% -50%: kontrol efter 5-7dg,
  3. P-kreatininstigning > 50%: halvere eller pausere RAAS, kontrol efter 3 dg, og altid konferere med læge
  4. I andre situationer konfereres med læge

Ækvipotente måldoser per døgn (se NBV kapitel kronisk hjerteinsufficiens)

Ramipril 10 mg = Enalapril 20 mg = Losartan 150 mg = Entresto 200 mg x 2

 

ARNi = Entresto

Kardiologen stiller indikationen for Entresto og udskriver den første recept. Sygeplejersken må efter konference med læge justere tbl. Entresto til maximale eller tålelige dosis under kontrol af P-Kalium og P-kreatinin jvf. ovenstående. se NBV (kapitel kronisk hjerteinsufficiens) Opjusteringsinterval er 2-4 uger. Patienter med svimmelhed eller systolisk blodtryk under 100 mmHg konfereres med læge inden opjustering. Behandlingen monitoreres som ved ACE-i, dvs. med blodtryk, nyrefunktion, og symptomer på angioødem. Der pauseres med ACE-i 36 timer før start af Sacubitril/valsartan (men der holdes ikke pause hvis pt fik ARB).

  • Patienter der forinden fik maksimal ACE-i/ARB dosis kan starte Sacubitril/valsartan (49/51 mg) x 2 og optitreres efter 1-2 uger.
  • Patienter der forinden fik lav dosis ACE-i/ARB dosis starter med Sacubitril/valsartan (24/26 mg) x 2 og der optitreres efter 3-4 uger

Opstart og optitrering kan evt. foregå telefonisk. Dog skal pt som har haft symptomatisk hypotension og/eller eGFR< 30 inden for 3 mdr. optitreres ved fremmøde i ambulatorie.

 

Betablokker

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på standardplan ved HFrEF behandling eller specifikt på beta-blokker behandling iværksætte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.

Beta-blokkeren skal helst gives i den højest mulige dosis for at virke optimalt. Da der kan være bivirkninger i opstartsfasen, startes behandlingen i små doser, og dosis øges efterhånden som kroppen vænner sig til behandlingen.

Lægen skal involveres ved:

  • symptomatisk systolisk blodtryk under 95 mmHg eller puls under 50 /min,
  • vægtøgning på mere end 3 kg inden for 1 uge eller andre formodede bivirkninger.
  • 2. og 3. grads blok, eller nyopstået atrieflimren
  • symptomatisk lavt blodtryk eller bradykardi.

 

Opstart af betablokker:

Til naïve (nyopdaget) pt med LVEF < 40% gives Carvedilol, med mindre lægen har ordineret andet.  Pt skal være i NYHA klasse I-III, uden orthopnø, uden perifere ødemer, uden svimmelhed. Dosering gives som A eller B.

  1. Hvis Sys BT 90-100 mmHg eller HR 50-60/min: start Carvedilol 3.125 mg x 1
  2. Hvis Sys BT >100 mmHg og HR≥60/min: start Carvedilol 3.125 mg x 2

 

Opjusteringsplan for betablokker:

Dosisøgning foretages ca. hver 14. dag. Hurtigere opjustering kan være relevant ved hurtig atrieflimren, NYHA I-II, og LVEF > 35% men skal være lægeordineret. Pt. skal være i NYHA klasse I-III, uden ortopnø, uden perifere ødemer, uden svimmelhed. I så fald udføres optitrering som A eller B.

  1. Sys BT 90-100 mmHg eller HR 50-60/min: dosis øges med 50%
  2. Sys BT >100 mmHg og HR≥60/min: dosis øges med 100%

 

Præparat start dosis/ måldosis:

Carvedilol: Startdosis: 3.125 mg 1x 2 dgl.  Måldosis: 25 mg 1 x2 dgl (evt. 50 mg 1x2 dgl)

Metoprolol CR/XL: Startdosis: 12.5–25 mg 1x1 dgl.  Måldosis: 200 mg 1x1 dgl

Bisoprolol: Startdosis: 1.25 mg 1 x 1 dgl.  Måldosis: 10 mg 1x1 dgl

 

Ved opstart/ optitrering/ indlæggelse:

  • Kontrol af symptomer blodtryk, puls, EKG, vægt og NYHA-klasse
  • Patienterne behøver ikke at være i maksimal ACE-I/ARB dosis inden opstart af betablokker
     som kan være hensigtsmæssigt at vælge ved eksempelvis tendens til VT, hurtig atrieflimren, nylig AMI og angina pectoris.
  • Patienten skal være klinisk stabil, dvs. uden behov for øgning af diuretikum i 1 uge
  • Sædvanligvis fordobles dosis (100%) hver 14 dag. I tilfælde af bivirkninger/intolerance kan optitrerings interval øges til 4 uger med efterfølgende 50 % dosisøgning.
  • Ved indlæggelse pga. inkompenseret hjertesvigt skal Beta-blokkeren så vidt muligt bibeholdes.
  • EKG overvejes ved nyopstået uregelmæssig puls, takykardi (puls > 100 /min) eller bradykardi (<50 /min)

 

Kontraindikationer:

  • Astma (men ikke KOL)
  • 2.- 3. Gr AV-blok, syg sinus knude, og hjertefrekvens under 50 /min (med mindre patienten har PM)
     

Mulige bivirkninger og behandlingskonsekvenser:

  • Fortæl patienten at den gavnlige virkning er relateret til maksimale tolerable dosis, vær beredt på at reducere dosis ved bivirkninger, men undgå så vidt muligt seponering.
  • Ved symptomatisk hypotension kan man overveje at reducere dosis af andre hypotensive droger som diuretika og nitrater. Kun undtagelsesvis reduktion af ACEI/ARB Patientens informeres om de mulige bivirkninger til betablokker behandling såsom træthed, depression, vilde drømme, Palpitationer, bradykardi, hypotension, nedsat libido og kolde ekstremiteter.
  • Kortvarig forværring af hjertesvigt kan opleves, og det kan modvirkes ved midlertidig øgning af diuretikum og evt. ved midlertidig reduktion af betablokker dosis

 

Mineralo-receptor-antagonist (MRA)

Sygeplejersken må efter konference med læge iværksætte behandling med tbl. Spiron / Eplerenon 12,5 og maksimalt 50 mg i henhold til gældende hjerteinsufficiens vejledning. Gives primært ved LVEF < 35%, men også til pt med vedvarende EF mellem 35 og 40 med symptomer på hjertesvigt i forbindelse med AMI. Inden opstart sikres, at pt er i NYHA klasse II-IV, med P-Kalium under 4.8 mmol/l, systolisk BT over 90 mmHg.

Opstart af MRA:

  1. eGFR 30-60: start Spiron 12.5 mg x 1, eller Eplerenon 12.5 mg x 1
  2. eGFR >60 og P-K+ <4.5: start Spiron 25 mg x 1, eller Eplerenon 25 mg x 1

Kontrol af væsketal (kreatinin, kalium, natrium) senest en uge efter behandlingsstart og herefter 1-2 uger efter dosisøgning. I stabil fase minimum kontrol af væsketal hver 3.-6. måned.

Opjusteringsskema for MRA:

  1. eGFR >60 og P-K+ <4.5: øge dosis 100 %
  2. Dosisøgning foretages tidligst hver 7.dag. Hurtigere opjustering kan være relevant ved NYHA III-IV og ved hypokalæmi, men skal aftales med læge
  3. P-kreatinin stigning 30 %-50%: kontrol efter 1-2 uger, og halver dosis RAAS
  4. P-kreatinin stigning >50%: kontrol efter 4 dg, pausere og konferere med læge

 

I forhold til kalium gælder følgende for både Spiron og Eplerenon: Dosis justeres afhængig af P-Kalium. Dosis fra 12,5 mg til 50 mg dgl.:

  • ved P-Kalium < 5 mmol/l øges dosis,
  • ved P-Kalium 5,0-5,4 mmol/l fastholdes dosis,
  • ved P-Kalium 5,5-5,9 mmol/l reduceres dosis, og konfereres med læge
  • ved P-Kalium ≥ 6 mmol/l seponeres behandlingen og konfereres med læge.

 

Hvis P-kalium er ≥ 4.8 og patienten er i kaleorid behandling konfereres med læge om opstart /øgning af MRA samtidig med kaleorid reduktion.

 

Måldoser: Spiron 50 mg = Inspra 50 mg

Hvis pt ikke tåler ACE-i/MRA/Entresto eller betablokker kan Spiron/Inspra øges til maks. 100 mg efter konference med læge.

 

SGLT-2-inhibitor

Skal overvejes til patienter med HFrEF og T2-Diabetes. Opstart af SGLT2-hæmmere skal foregå ved lægelig konsultation.

Hæmmere af sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) bør gives til alle patienter med hjertesvigt og Type 2 diabetes, mens indikation til patienter uden diabetes afventer godkendelse fra EMA.

Opstartes typisk 3 mdr efter optimal medicinsk behandling, hvis ekko har vist EF <= 40% og NTproNP >= 600 pg/ml (samme kriterier som ved ARNI). Ved mere kompliceret diabetes behandling konfereres med endokrinolog, f.eks mhp at seponere evt glitazoner og gliptiner der i nogen studier har øget risiko for forværring af hjertesvigt (Se NBV kapitel 5).

Opstart af SGLT-2-inhibitor:

  1. Pt er i NYHA klasse II-IV, eGFR > 30, systolisk blodtryk >= 95 mmHg.
  2. Diuretika dosis overvejes reduceret med 25% ved start af behandling.
  3. Igangværende anden antidiabetisk behandling skal overvejes reduceret for at undgå hypoglykæmi (f.eks reduktion af insulin med 25%)
  4. ARNI og SGLT-2 bør ikke opstartes samtidig, men rækkefølgen er valgfri.

Kontraindikationer:

  • SGLT-2 inhibitor gives ikke til patienter med Type 1 Diabetes
  • Gives ikke ved recidiverende urinvejsinfektion eller svamp i genitalområdet.
  • Forsigtighed ved perifer arteriel insufficiens/fodsår

Der kontrolleres nyrefunktionsparametre hvis eGFR <30 inden for de seneste 3 mdr. første gang efter 2-3 uger

 

Mulige bivirkninger og behandlingskonsekvenser:

  • SGLT-2 inhibitorer har dels en diuretisk effekt og dels udskilles mere sukker.
  • Patienten taber sig ofte 2-3 kg, og kan få brug for reduktion af diuretika.
  • Patienten skal gå til egen læge hvis der opstår urinvejsinfektion eller svamp i genitalområdet. Dette skal behandles; hvis det gentager sig skal SGLT-2 behandlingen ophøre.
  • SGLT-2 inhibitorer pauseres under akut svær sygdom for at mindske risiko for hypotension og ketoacidose.

 

Loop diuretikum - Furosemid

Sygeplejersken kan selvstændigt ordinere, justere og seponere loop diuretika.

Iværksætte og opjustere:

Ekstra Furosemid gives i henhold til oplæring og vejledning, når følgende er opfyldt

  1. tiltagende dyspnø (ved anstrengelse eller om natten) eller perifere ødemer OG
  2. vægtøgning mere end 2 kg inden for 1 uge

Justeringsskema - opjustering

###TABEL_3###

Kaliumtilskud øges samtidig med Furosemid - som hovedregel med 1 tbl. Kaleorid 750 mg svarende til hver tbl. Furix á 40 mg, hvis S-Kalium er under 4.5 mmol/l.

Nedjustere og seponere:

Dituretikum kan seponeres eller nedjusteres i henhold til oplæring og vejledning. Typisk når følgende er opfyldt

  1. Aftagende dyspnø, specielt ingen ortopnø (ingen natlig dyspnø) og
  2. ingen perifere ødemer og
  3. det skønnes at vægt svarer til eller er under idealvægt

 

Justeringsskema - nedjustering:

###TABEL_4###

 

Kaliumtilskud reduceres samtidig med Furosemid. Hvis symptomer derefter forværres eller recidiverer skal pt informeres om selv at tage ekstra Furosemid og kaliumtilskud, dog højst op til tidligere dagsdosis Furosemid. Hvis der ikke er effekt må pt kontakte HIK sygeplejerske.

 

Subkutan administration af Furosemid

Ved behov kan palliationssygeplejerske give ekstra 20 mg Furix (2 ml) som subkutan bolus injektion op til 4 gange dagligt som supplement til peroral Furix. Undgå injektion i ødematøse områder. Inkompenserede patienter, der ikke længere er i stand til at tage tabletter eller hvor per os administration ikke har tilstrækkelig effekt, kan modtage sc. Furosemid af palliationssygeplejerske efter følgende omregningsskema fra peroral til subkutan administration.

 

###TABEL_5###

 

Længerevarende eller større mængder subkutant Furosemid bør gives ved kontinuerlig infusion over 6-8 timer med pumpe, men subkutan administration af Furix x flere daglig kan gives i form af fastanlagt subkutan kanyle. Hvis behandlingen forventes kun at vare et par dage, kan palliationssygeplejerske anlægge PVK, mhp iv Furix 1-2 gange i døgnet.

 

Kaliumtilskud og kontrol af P-Kalium

Sygeplejersken kan selvstændigt iværksætte, justere og seponere behandlingen med tbl. Kaleorid.

Afhængigt af elektrolytbalancen (så længe P-Kalium er over 2,8 og under 5,5 mmol/l) kan sygeplejersken justere kalium.

Justering af kalium i henhold til P-Kalium:

  1. 2.8 - 3.0:  Lavt kalium: giv 3 tbl Kaleorid 750 mg x 3 i 3 dage, kontrol efter max 3 dg plus konf med læge 
  2. 3.1 - 3.9: Relativt lavt kalium: dosis øges 1-2 tbl, kontrol efter 3 uger
  3. 4.0 - 4.9: Optimalt kalium niveau: ingen ændring 
  4. 5.0 - 5.5: Relativt højt kalium: reducerer dosis 50%, kontrol efter 3 uger (Konfereres med læge hvis pt netop er øget i MRA, ACE-i/ARB - se dette punkt).
  5. 5.6 – 5.9: Højt kalium: pausere kalium, kontrol efter max 3 dg plus konfereres med læge. 

Værdier uden for ovenstående intervaller skal altid konfereres med læge mhp. indlæggelse.

 

Zaroxolyn

Metolazone (Zaroxolyn) er et potent thiazidlignende diuretikum (tilladelsespræparat), der i sjældne tilfælde anvendes i kombination med høj dosis loop diuretika ved behandlingsrefraktær inkompensation, men der er stor risiko for elektrolytforstyrrelser. Sygeplejersken kan efter konference med HIK læge iværksætte behandling med Zaroxolyn 2.5 mg x1 hver anden dag. Tabletter udleveres fra afdelingen, og samtidig iværksættes kontrol af væsketal 1 gange om ugen. Sygeplejersken må efter konference med læge foretage op og nedjustering.

 

Hydralazine (Apresolin) og Isosorbid dinitrat (Cardopax)

Kombinationen Apresolin og Isosorbid dinitrat kan gives som et alternativ til udvalgte patienter med hjertesvigt, hvor blokade af angiotensin systemet (ACE-hæmmer, Renin-blokker, Angiotensin-II-receptorblokker eller Angiotensin-neprilysin-receptor antagonist) har været forsøgt men ikke tolereres. Tbl. Hydralazin gives altid i kombination med isosorbiddinitrat (Cardopax). BT skal være > 100 mmHg systolisk, GFR > 10, og NT-proBNP forhøjet. Skal altid konfereres med en læge inden opstart. 

Startdosis Hydralazin 25 mg x 2 dagligt sammen med cardopax R 40 mg 1 x 1.

Efter et par dage øges til Hydralazin 25 mg x 3 cardopax R 40 mg 1 x 2.

Dosis øges gradvist med mindst en uges interval. Maximal dosis er Hydralazin 75 mg x 3 og Cardopax R 40 mg x 3.

Doser kan øges hvis pt tåler behandling, har systolisk BT >= 100 mg og er uden symptomatisk hypotension.

Bivirkninger: ledsmerter, udslæt                                                                                                                    

Der skal foretages årlig kontroller med BT-måling, kontrol af væsketal. Pt. bør have en generel information om at være obs. på ledsymptomer. Hvis patienten udvikler ledsmerter, feber, eller brystsmerter, bør der tjekkes antinuklær antistoffer (ANA). En positive titer bør udløse hæmatologiske prøver inkluderende ANA, rødt og hvidt blodbillede (hæmatologi prøver). Se specifik VIP-instruks: Hjertesvigt- Behandling med Hydralazin og Isosorbid-dinitrat

 

Sinusknudehæmmer (Procoralan)

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination af Procoralan iværksætte, justere og seponere til måldosis efter given vejledning. Gives primært ved NYHA klasse II-IV og LVEF ≤ 35% efter kontrol ekkokardiografi på optimal ACE-i/ARB og betablokker.

Vejledning om opstart og opjustering af Procoralan

Pt skal have sinusrytme og sikker hvilepuls over 75 /min (f.eks. pulsen på de sidste billeder af kontrol ekkokardiografi)

Opstart: HR≥75/min: start Procoralan 5 mg x 2

Dosisøgning: foretages efter ca. 14. dag til 7.5 mg x 2

 

Acetylsalisylsyre (tbl. Hjerdyl, Magnyl):

Sygeplejersken kan seponere efter konference med læge.

 

Statiner

Ved hjerteinsufficiens tilstræbes generelt ikke at opstarte Statin behandling. Statin behandling kan dog efter lægelig ordination startes af sygeplejerske i tilfælde af AMI eller apoplexi inden for 12 mdr eller ved familiær hyperkolesterolæmi.

 

Lipid-klinikken

Rammedelegation for sygeplejersker i Lipidklinikken omfatter:

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på lipidsænkende behandling iværksætte, justere til måldosis og seponere efter givne vejledning

Der findes forskellige grupper af lipidsænkende midler.

Statiner (tbl. Simvastatin, Atorvastatin og Rosuvastatin) , tbl. Ezetimibe (Ezetrol) samt PCSK9-inhibitorer (Praluent og Repatha) er relevante i forhold til rammedelegationen. Statiner/ tbl. Ezetrol kan gives alene eller i kombination.

 

Justering:

Aktuelle mål for lipidniveau afhænger af indikation, herunder også tidligere hjertekarsygdom.  Målet vil være sat af læge. 

Mål hos raske: LDL < 3,0 mmol / l (sjældent behov for behandling, anvend SCORE -skema). Patienter med iskæmisk hjertesygdom: Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,4 mmol/L og LDL ≤ 50% af udgangsværdien. Patienter med FH og en betydende risikofaktor :Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L og LDL ≤ 50% af udgangsværdien, Mål for FH ptt. uden risikofaktorer: LDL < 2,6 mmol /L

Forud for dosisjustering tages lipidtal og levertal samt evt CK– (især ALAT er vigtig). Hvis levertal eller CK er forhøjede skal læge konfereres.

 

Doser til justering:

Oftest startes med tbl. Atorvastin (20mg) 40 mg eller 80 mg eller Rosuvastatin (10 mg) 20 mg el 40 mg.

Statiner kombineres aldrig med hinanden.

Hvis atorvastatin/rosuvastatin ikke tåles/eller har tilstrækkelig effekt, kan forsøges med modsatte præparat. Hvis hverken atorvastatin eller rosuvastatin tåles kan forsøges med tbl. Pravastatin 5 mg, som kan øges til 20 mg dagligt.

Hvis der er bivirkninger – se nedenstående – kan dosis reduceres evt. til meget lave doser 1-2 gange ugentlig – dette konfereres med læge. (ex. tbl. Rosuvastatin 5 mg x 1 ugentlig).

Hvis der er manglende effekt af Statiner kan tillægges tbl. Ezetrol (Ex. Tbl. Atorvastatin 80 mg + tbl. Ezetrol 10 mg) evt. som kombinationspræparatet tbl. Atozet.

Tbl. Ezetrol kan også forsøges som monoterapi, hvis der er statin bivirkninger.

I særlige tilfælde hvor LDL ikke er i mål kan tillægges Praluent/ Repatha,altid efter forudgående ordination af kardiolog med særlig kendskab hertil

 

Bivirkninger:

Hyppigste Statin bivirkninger er muskel smerter, især i ben samt ledgener. Ved svære smerter skal læge kontaktes (rhabdomyolyse skal mistænkes). Mavesmerter, paræstesier, hårtab, depression og hukommelsestab er sjældne bivirkninger.

Hyppigste bivirkninger ved tbl. Ezetrol er træthed og mavegener. Sjældent ses ledsmerter.

Hyppigste bivirkninger ved PCSK9- inhibitorer er reaktioner på indstiksstedet,symptomer fra øvre luftveje samt hudkløe.

 

Særlig opmærksomhed herunder interaktioner:

  • Inhibitorer af CYP3A4 (bl.a. amiodaron, ciclosporin, ritonavir, clarithromycin, erythromycin, itraconazol, fluconazol, diltiazem, verapamil, fibrater og grapefrugtjuice) hæmmer metaboliseringen af simvastatin og atorvastatin og medfører øget risiko for myopati. Ved risiko for disse interaktioner, bør det overvejes at reducere statindosis, og der skal være øget opmærksomhed i forhold til specielt muskelrelaterede bivirkninger. Plasmakoncentrationen af pravastatin og rosuvastatin, (der har en anden metabolisme) påvirkes ikke af samtidig indgift af CYP3A4-hæmmere.
     
  • Kontakt læge hvis patienter får tbl. Amlodipin, Amiodaron eller Verapamil/Diltiazem (Statiner må her ikke gives i max dosis).
  • AK behandling: både Statiner og  Ezetrol kan forstærke Marevan behandling. Obs INR.
  • I sjældne tilfælde kan Statiner forværre Diabetes. Særligt observer DM2 patienter.

 

Hypertensionsklinik

Rammedelegationen for sygeplejersker i hypertensionsklinikken omfatter:

Sygeplejersken kan udføre lægeligt uddelegerede ordinationer i hypertensionsklinikken (HYK), dvs

sygeplejersken kan selvstændigt opstarte, justere og seponere behandlingen af hypertension.

 

ACE-hæmmer (ACE-i) og Angiotensin Receptor blokker (ARB)

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på ACE/ARB-hæmmer behandling opstarte, justere til man har opnået mål-BT og seponere efter given vejledning. Kan gives til alle patienter med hypertension fraset patienter med mistanke om eller kendt bilateral nyrearterie stenose, kendt allergi for disse præparater og gravide.

Der skal konfereres med læge ved creatinin-stigning på mere end 30% siden sidste besøg, p-kreatinin over 170 umol/l (eGFR < 30 ml/min), P-K+ over 5.5 mmol/l, eller symptomatisk systolisk blodtryk under 95 mmHg. Ved eGFR < 30 ml/min vurderer lægen om der er behov for henvisning til nefrologisk afdeling, evt. opstartes behandling i samråd med nefrologisk afd.

ACE-i foretrækkes frem for ARB, med mindre der tidligere har været bivirkning med hoste af ACE-i.

Opstart af ACE-i og ARB

  1. Sys BT ≥ 140 mmHg og eGFR > 70: start Ramipril 5 mg x 1 eller eller Losartan 100 mg x1

Opjusteringsplan for ACE-i/ARB

Væsketal (kreatinin, kalium, natrium) kontrolleres første gang efter 7-14 dage. Derefter jvf følgende plan:

  1. eGFR >45 og P-kreatininstigning < 30 %: kontrol efter 30-90 dg
  2. eGFR >30 og P-kreatininstigning 30% -50%: kontrol efter 5-10 dg,
  3. P-kreatininstigning > 50%: halvere eller pausere RAAS, kontrol efter 3 dg, og altid konferere med læge
  4. I andre situationer konfereres med læge

Ramipril 10 mg = Enalapril 20 mg = Losartan 150 mg

 

Opstart og optitrering kan evt. foregå telefonisk. Dog skal pt. som har haft symptomatisk hypotension og/eller eGFR< 30 inden for 3 mdr. optitreres ved fremmøde i ambulatorie.

 

Calcium antagonister

Sygeplejersken kan selvstændigt efter lægelig ordination på standardplan opstarte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.

Amlodipin: Startdosis 5 mg x 1, Max-dosis: 10 mg x 1

Felodipin:  Startdosis 5 mg x 1, Max-dosis: 10 mg x 1 i særlige tilfælde efter aftale op til 20 mg dgl.

Lercanidipin: Startdosis 10 mg x 1, Max-dosis: 20 mg x 1

Nifedipin: Startdosis 30 mg x 1, Max-dosis: 120 mg x 1

Verapamil: Startdosis 120 mg x 1, Max-dosis: 480 mg x 1 (Kontraindiceret ved hjertesvigt (LVEF<=40%)

Cardil: Startdosis 120 mg x 1, Max-dosis: 360 mg x 1 (Kontraindiceret ved hjertesvigt (LVEF<=40%)

 

Diuretika

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination i standardplan opstarte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.

Centyl med KCL: Startdosis 2.5 mg x 1, Max-dosis: 5 mg x 1 (2 tabletter)

Natrilix (indapamid): 1.5 mg, max dosis (i særlige tilfælde, efter lægekonference 3 mg sv.t. 2 tabletter)

Furix: Startdosis 40mg x 1, Max-dosis: 160 mg x 1 (80 mg x 2)

 

Betablokker

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination i standardplan iværksætte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.

Hvis LVEF >40 eller ingen mistanke om hjertesvigt:

Carvedilol: Startdosis: 12.5 mg x 2 dgl.  Kan optitreres til: 25 mg 1 x2 dgl og evt. 50 mg 1x2 dgl)

Metoprolol CR/XL: Startdosis: 50 mg 1x1 dgl.  Kan optitreres til: 200 mg 1x1 dgl

Bisoprolol: Startdosis: 2.5 mg 1 x 1 dgl.  Kan optitreres til: 10 mg 1x1 dgl

 Kontraindikationer

  • Astma (men ikke KOL)
  • 2.- 3. Gr AV-blok, syg sinus knude, og hjertefrekvens under 50 /min (med mindre patienten har PM)
     

Mulige bivirkninger og behandlingskonsekvenser

  • Fortæl patienten at den gavnlige virkning er relateret til maksimale tolerable dosis, vær beredt på at reducere dosis ved bivirkninger, men undgå så vidt muligt seponering.
  • Ved symptomatisk hypotension må man reducere dosis
     

Mineralo-receptor-antagonist (MRA)

Sygeplejersken må efter konference med læge opstarte behandling med tbl. Spiron / Eplerenon 25 og justere til maksimalt 50 mg, hvis eGFR er under 30 og P-kalium er < 4.8. Hvis patienten får kaleorid skal der konfereres med læge om dosering af dette præparat.

Opstart af MRA

  1. eGFR 30-60: start Spiron 12.5 mg x 1, eller Eplerenon 12.5 mg x 1
  2. eGFR >60 og P-K+ <4.5: start Spiron 25 mg x 1, eller Eplerenon 25 mg x 1

Opjusteringsskema for MRA

  1. eGFR >60 og P-K+ <4.5: øge dosis 100 %

 Kontrol af væsketal (kreatinin, kalium, natrium) 1-2 uger efter behandlingsstart og efter dosisøgning. I stabil fase minimum kontrol af væsketal hver 3.-6. måned. Derudover gælder følgende:

  1. P-kreatinin stigning < 30 %: kontrol efter 30-60 dg
  2. P-kreatinin stigning 30 %-50%: kontrol efter 1-2 uger, og halver dosis RAAS
  3. P-kreatinin stigning >50%: kontrol efter 4 dg, pausere og konferere med læge

 

I forhold til kalium gælder følgende for både Spiron og Eplerenon: Dosis justeres afhængig af P-Kalium. Dosis fra 12,5 mg til 50 mg dgl.:

  • ved P-Kalium < 5 mmol/l fastholdes dosis,
  • ved P-Kalium 5,0-5,4 mmol/l reduceres dosis,
  • ved P-Kalium 5,5-5,9 mmol/l seponeres behandlingen og konfereres med læge

 I visse tilfælde kan kan Spiron/Inspra øges til maks. 100 mg efter konf. med lægen

 

Synkope-klinikken

Rammedelegation for sygeplejersker i Synkope klinikken omfatter:

Sygeplejersken kan efter lægelig ordination iværksætte brug af nitroglycerin (sublingualspray Nitrolingual à 0,4 mg/d, 1 pust under tungen) i forbindelse med vippelejetest.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag