At sikre en hurtig og sikker justering af medicin hos særligt definerede patientkategorier, der følges i Hjerteambulatoriet.
Læger samt sygeplejersker ansat i Hjerteambulatoriet, som har til opgave at opstarte, justere og seponere behandling efter forudgående lægelig ordination.
Oplæring /uddannelse i forbindelse med uddelegeret ordinationsret
Sygeplejersker ansat i Hjerteambulatoriet har til opgave at opstarte, justere og seponere den hjertemedicinske behandling, efter forudgående lægelig ordination og indenfor Rammeordinationen. Sygeplejersken skal være oplært og fortrolig med opgaven, før opgaven kan varetages som en selvstændig funktion.
Oplæring foregår i forhold til de nationale og internationale mål for den aktuelle hjertesygdom. Optitrering af hjertemedicin udføres efter specifikke standardiserede skemaer og under supervision. Sygeplejersken oplæres af sygeplejersken med klinisk specialfunktion i henhold til ambulatoriets kompetenceprogram og med medansvar fra den fagligt ansvarlige overlæge. Sygeplejersken modtager dels undervisning i patientforløbene og undervisning i at anvende den delegerede ordinationsret for sygeplejersker i Hjerteambulatoriet. Sygeplejersken trænes og undervises i at arbejde selvstændigt gennem supervision under konkrete patientkonsultationer og ved supervision før og efter disse.
Oplæringstiden afhænger af den enkelte sygeplejerskes forudgående kompetencer. Det sikres altid, at sygeplejersken ikke arbejder selvstændigt, før han/hun vurderes egnet til dette og selv føler sig parat til at varetage de selvstændige patientkonsultationer.
For at sikre, at de nødvendige kompetencer et tilstede, og vedligeholdes efter endt oplæring, arbejdes der løbende med kliniske problemstillinger, og komplekse patientforløb drøftes og evalueres ved tværfaglige konferencer.
Desuden er der mulighed for daglig sparring ved de tilknyttede læger og fagansvarlige overlæger for de forskellige klinikker.
Det dokumenteres, hvilken oplæring sygeplejersken har modtaget, i de specifikke oplæringsprogrammer i de forskellige klinikker i Hjerteambulatoriet. Oplæringen indenfor AK-området afsluttes med en intern eksamen.
Der føres årligt tilsyn på personniveau med udførelsen af en eller flere rammedelegationer, herunder om sygeplejersken er bekendt med de gældende instrukser. Dette dokumenteres i den enkelte sygeplejerskes personalesag.
Alle patientforløb afsluttes af en læge inden for de specifikke diagnoseområder, som derved kontrollerer, at de lægelige planer er fulgt i overensstemmelse med gældende standarder.
Ændringer i patientens medicinstatus dokumenteres altid i patientens journal og FMK. I de tilfælde, hvor medicinjusteringer er konfereret med en læge, skal det dokumenteres, hvilken læge der er konfereret med.
Rammedelegation er, når en læge delegerer en opgave vedr. medicinjustering inden for et præcist aftalt område. Det betyder, at sygeplejersken får en opgave delegeret og selv skal effektuere behandlingen på basis af den overordnede lægeordinerede plan/rammedelegation. Sygeplejersken skal i gennemførelsen af medicinjusteringen også informere patient om virkning/bivirkning af iværksat medicin (se VIP-vejledning vedr. information om medicin til hjertesvigt), vurdere behov for at justere kontroltider udover de i rammedelegationen fastlagte, samt konferere med læge ved mindste tvivl om behandlingsplanen. Omfattet af rammedelegation i Hjerteambulatoriet er optitreringsforløb i hjertesvigtsklinikken/hjerterehabiliteringen, AK-behandling i AK-klinikken og Atrieflimrenklinikken, justering af frekvensregulerende medicin i Atrieflimrenklinikken, justering af lipidsænkende behandling i Lipidklinikken, og justering af antihypertensiva i Hypertensionsklinikken.
Rammedelegation kan foretages på to måder:
AK-klinikken
Rammedelegationen for sygeplejersker i AK-klinikken omfatter:
AK-behandling:
Sygeplejersken må selvstændigt justere dosis af Marevan og Marcoumar hos patienter i etableret AK-behandling. Justeringen sker i henhold til de gældende vejledninger.
Cyklokapron:
Sygeplejerskerne må selvstændigt ordinere og udlevere 4 stk. tbl. Cyklokapron brusetabletter til patienter, som skal have foretaget mindre mund- og tandkirurgi.
Acetylsalisylsyre:
Sygeplejersken må ordinere og seponere efter konference med læge.
Lavmolekylære Hepariner (inj. Innohep og inj. Arixtra):
Sygeplejersken må ordinere og seponere efter konference med læge.
Atrieflimren klinik
Rammedelegation for sygeplejersker i Atrieflimren-klinikken omfatter:
Digoxin:
Sygeplejersken må efter konference med læge, opstarte samt seponere tbl. Digoxin. Dosis bestemmes altid af en læge.
Metoprolol:
Sygeplejersken må efter konference med læge, ordinere metoprolol 25-50 mg x 1-2, reducere dosis og seponere.
Flecainid og Amiodaron:
Sygeplejersken må efter konference med læge, reducere Flecainid dosis til 50 mg x 2 og amiodaron til 100 mg x 1.
Losartan og Spiron:
Sygeplejersken må efter konference med læge, starte antihypertensiv behandling ved BT > 140/90 hvis eGFR > 60 mm og normal S-kalium med Losartan 25-50 mg og/eller Spiron 50 mg. Sygeplejersken bestiller kontrol af nyretal efter 1-2 uger og tjekker dem.
Sygeplejersker i Atrieflimren klinikken har endvidere samme rammedelegation og uddannelse som sygeplejersker i AK-klinikken og er alle AK-uddannet.
Sygeplejersken må efter konference med læge, lave best/ord DC konvertering og vurdere om AK-behandling er sufficient.
Sygeplejersken må selvstændigt bestille ekg.
Hjerteinsufficiensklinik
Rammedelegationen for sygeplejersker i hjertesvigtsklinikken/rehabilitering omfatter:
Sygeplejersken kan selvstændigt ordinere, justere og seponere behandlingen ved hjerteinsufficiens efter nedenstående standardplan.
Forudsætning for den specifikke delegeret ordinationsret
En sygeplejerske kan udføre lægeligt uddelegerede ordinationer i hjerteinsufficiensklinikken (HIK) såfremt lægen i journalen har ordineret en af følgende regimer:
###TABEL_1###
I alle ovenstående tilfælde skal sygeplejersken følge nedennævnte anbefalinger i udførelsen af den uddelerede ordinationsret.
Tidsgrænser i hjertesvigtsklinik:
Følgende tidsgrænser, regnet fra diagnosetidspunkt/udskrivelsestidspunkt, bør tilstræbes ved behandling og kontrol af patienter med hjertesvigt:
###TABEL_2###
Standardplan ved iværksættelse af behandling
Ved opstart af medicin anvendes følgende rækkefølge
Prioritering af medicin i opjusteringsperiode
Ved seponering af medicin
Afslutning på optitreringsforløb ved nydiagnostiseret hjertesvigtspatient
Når pt har nået 75% af forventet måldosis af ACE-i/ARB, betablokker og MRA, skal sygeplejerske sikre, at pt indkaldes 3 mdr senere med måling af ny TTE, EKG, P-Creatinin, P-Kalium, NT-pro BNP, og efterfølgende kontrol ved HIK-læge mhp stillingtagen til videre behandling (device, ARNi, SGLT-2-inh)
Kontroltider, Ekkokardiografi og Laboratorieanalyser:
Sygeplejersken kan selvstændigt bestille ekg, Hgb, væsketal samt NT-pro BNP. Sygeplejersken kan ændre og bestille NT-pro BNP og TTE-tider til udførelse 2-3 mdr efter afsluttet optitrering. Patienter med svært hjertesvigt, der er yngre end 70 år og med EF under 35%, skal konfereres eller gives tid hos HIK læge ved klinisk forværring, eller max. 3 mdr fra debut mhp justering af individuel plan.
Afslutning fra hjertesvigtsklinik
Pt som er stabile og i optimal HFrEF behandling inkl afklaret mht device kan pt overgå til praktiserende læge eller til lavfrekvente kontrolbesøg.
Dvs at pt overvejes afsluttet til almen praksis af læge eller sygeplejerske hvis
Efter optitrering kan pt opretholde tilknytning til HIK, hvis
ACE-hæmmer (ACE-i) og Angiotensin Receptor blokker (ARB) og Angiotensin Receptor Neprilisyn inhibitor (ARNi)
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på ACE/ARB-hæmmer behandling iværksætte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Gives primært ved LVEF ≤ 40%, men også ved LVEF 41-49 % efter lægelig ordination til udvalgte yngre pt med dilateret cardiomyopati. Dosis fordobles sædvanligvis ved hvert besøg men dosis af ACE-i/ARB kan opjusteres hurtigt, evt. hver 3. dag under iagttagelse af nedenstående forhold.
Der skal konfereres med læge ved creatinin-stigning på mere end 30% siden sidste besøg, p-kreatinin over 170 umol/l (eGFR < 30 ml/min), P-K+ over 5.5 mmol/l, eller symptomatisk systolisk blodtryk under 95 mmHg. Ved eGFR < 30 ml/min vurderer lægen om der er behov for henvisning til nefrologisk afdeling, evt. opstartes behandling i samråd med nefrologisk afd.
ACE-i foretrækkes frem for ARB, med mindre der tidligere har været bivirkning med hoste af ACE-i.
Opstart af ACE-i og ARB
Opjusteringsplan for ACE-i, ARB og ARNi
Væsketal (kreatinin, kalium, natrium) kontrolleres første gang efter 7 dage. Derefter jvf følgende plan:
Ækvipotente måldoser per døgn (se NBV kapitel kronisk hjerteinsufficiens)
Ramipril 10 mg = Enalapril 20 mg = Losartan 150 mg = Entresto 200 mg x 2
ARNi = Entresto
Kardiologen stiller indikationen for Entresto og udskriver den første recept. Sygeplejersken må efter konference med læge justere tbl. Entresto til maximale eller tålelige dosis under kontrol af P-Kalium og P-kreatinin jvf. ovenstående. se NBV (kapitel kronisk hjerteinsufficiens) Opjusteringsinterval er 2-4 uger. Patienter med svimmelhed eller systolisk blodtryk under 100 mmHg konfereres med læge inden opjustering. Behandlingen monitoreres som ved ACE-i, dvs. med blodtryk, nyrefunktion, og symptomer på angioødem. Der pauseres med ACE-i 36 timer før start af Sacubitril/valsartan (men der holdes ikke pause hvis pt fik ARB).
Opstart og optitrering kan evt. foregå telefonisk. Dog skal pt som har haft symptomatisk hypotension og/eller eGFR< 30 inden for 3 mdr. optitreres ved fremmøde i ambulatorie.
Betablokker
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på standardplan ved HFrEF behandling eller specifikt på beta-blokker behandling iværksætte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.
Beta-blokkeren skal helst gives i den højest mulige dosis for at virke optimalt. Da der kan være bivirkninger i opstartsfasen, startes behandlingen i små doser, og dosis øges efterhånden som kroppen vænner sig til behandlingen.
Lægen skal involveres ved:
Opstart af betablokker:
Til naïve (nyopdaget) pt med LVEF < 40% gives Carvedilol, med mindre lægen har ordineret andet. Pt skal være i NYHA klasse I-III, uden orthopnø, uden perifere ødemer, uden svimmelhed. Dosering gives som A eller B.
Opjusteringsplan for betablokker:
Dosisøgning foretages ca. hver 14. dag. Hurtigere opjustering kan være relevant ved hurtig atrieflimren, NYHA I-II, og LVEF > 35% men skal være lægeordineret. Pt. skal være i NYHA klasse I-III, uden ortopnø, uden perifere ødemer, uden svimmelhed. I så fald udføres optitrering som A eller B.
Præparat start dosis/ måldosis:
Carvedilol: Startdosis: 3.125 mg 1x 2 dgl. Måldosis: 25 mg 1 x2 dgl (evt. 50 mg 1x2 dgl)
Metoprolol CR/XL: Startdosis: 12.5–25 mg 1x1 dgl. Måldosis: 200 mg 1x1 dgl
Bisoprolol: Startdosis: 1.25 mg 1 x 1 dgl. Måldosis: 10 mg 1x1 dgl
Ved opstart/ optitrering/ indlæggelse:
Kontraindikationer:
Mulige bivirkninger og behandlingskonsekvenser:
Mineralo-receptor-antagonist (MRA)
Sygeplejersken må efter konference med læge iværksætte behandling med tbl. Spiron / Eplerenon 12,5 og maksimalt 50 mg i henhold til gældende hjerteinsufficiens vejledning. Gives primært ved LVEF < 35%, men også til pt med vedvarende EF mellem 35 og 40 med symptomer på hjertesvigt i forbindelse med AMI. Inden opstart sikres, at pt er i NYHA klasse II-IV, med P-Kalium under 4.8 mmol/l, systolisk BT over 90 mmHg.
Opstart af MRA:
Kontrol af væsketal (kreatinin, kalium, natrium) senest en uge efter behandlingsstart og herefter 1-2 uger efter dosisøgning. I stabil fase minimum kontrol af væsketal hver 3.-6. måned.
Opjusteringsskema for MRA:
I forhold til kalium gælder følgende for både Spiron og Eplerenon: Dosis justeres afhængig af P-Kalium. Dosis fra 12,5 mg til 50 mg dgl.:
Hvis P-kalium er ≥ 4.8 og patienten er i kaleorid behandling konfereres med læge om opstart /øgning af MRA samtidig med kaleorid reduktion.
Måldoser: Spiron 50 mg = Inspra 50 mg
Hvis pt ikke tåler ACE-i/MRA/Entresto eller betablokker kan Spiron/Inspra øges til maks. 100 mg efter konference med læge.
SGLT-2-inhibitor
Skal overvejes til patienter med HFrEF og T2-Diabetes. Opstart af SGLT2-hæmmere skal foregå ved lægelig konsultation.
Hæmmere af sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) bør gives til alle patienter med hjertesvigt og Type 2 diabetes, mens indikation til patienter uden diabetes afventer godkendelse fra EMA.
Opstartes typisk 3 mdr efter optimal medicinsk behandling, hvis ekko har vist EF <= 40% og NTproNP >= 600 pg/ml (samme kriterier som ved ARNI). Ved mere kompliceret diabetes behandling konfereres med endokrinolog, f.eks mhp at seponere evt glitazoner og gliptiner der i nogen studier har øget risiko for forværring af hjertesvigt (Se NBV kapitel 5).
Opstart af SGLT-2-inhibitor:
Kontraindikationer:
Der kontrolleres nyrefunktionsparametre hvis eGFR <30 inden for de seneste 3 mdr. første gang efter 2-3 uger
Mulige bivirkninger og behandlingskonsekvenser:
Loop diuretikum - Furosemid
Sygeplejersken kan selvstændigt ordinere, justere og seponere loop diuretika.
Iværksætte og opjustere:
Ekstra Furosemid gives i henhold til oplæring og vejledning, når følgende er opfyldt
Justeringsskema - opjustering
###TABEL_3###Kaliumtilskud øges samtidig med Furosemid - som hovedregel med 1 tbl. Kaleorid 750 mg svarende til hver tbl. Furix á 40 mg, hvis S-Kalium er under 4.5 mmol/l.
Nedjustere og seponere:
Dituretikum kan seponeres eller nedjusteres i henhold til oplæring og vejledning. Typisk når følgende er opfyldt
Justeringsskema - nedjustering:
###TABEL_4###
Kaliumtilskud reduceres samtidig med Furosemid. Hvis symptomer derefter forværres eller recidiverer skal pt informeres om selv at tage ekstra Furosemid og kaliumtilskud, dog højst op til tidligere dagsdosis Furosemid. Hvis der ikke er effekt må pt kontakte HIK sygeplejerske.
Subkutan administration af Furosemid
Ved behov kan palliationssygeplejerske give ekstra 20 mg Furix (2 ml) som subkutan bolus injektion op til 4 gange dagligt som supplement til peroral Furix. Undgå injektion i ødematøse områder. Inkompenserede patienter, der ikke længere er i stand til at tage tabletter eller hvor per os administration ikke har tilstrækkelig effekt, kan modtage sc. Furosemid af palliationssygeplejerske efter følgende omregningsskema fra peroral til subkutan administration.
###TABEL_5###
Længerevarende eller større mængder subkutant Furosemid bør gives ved kontinuerlig infusion over 6-8 timer med pumpe, men subkutan administration af Furix x flere daglig kan gives i form af fastanlagt subkutan kanyle. Hvis behandlingen forventes kun at vare et par dage, kan palliationssygeplejerske anlægge PVK, mhp iv Furix 1-2 gange i døgnet.
Kaliumtilskud og kontrol af P-Kalium
Sygeplejersken kan selvstændigt iværksætte, justere og seponere behandlingen med tbl. Kaleorid.
Afhængigt af elektrolytbalancen (så længe P-Kalium er over 2,8 og under 5,5 mmol/l) kan sygeplejersken justere kalium.
Justering af kalium i henhold til P-Kalium:
Værdier uden for ovenstående intervaller skal altid konfereres med læge mhp. indlæggelse.
Zaroxolyn
Metolazone (Zaroxolyn) er et potent thiazidlignende diuretikum (tilladelsespræparat), der i sjældne tilfælde anvendes i kombination med høj dosis loop diuretika ved behandlingsrefraktær inkompensation, men der er stor risiko for elektrolytforstyrrelser. Sygeplejersken kan efter konference med HIK læge iværksætte behandling med Zaroxolyn 2.5 mg x1 hver anden dag. Tabletter udleveres fra afdelingen, og samtidig iværksættes kontrol af væsketal 1 gange om ugen. Sygeplejersken må efter konference med læge foretage op og nedjustering.
Hydralazine (Apresolin) og Isosorbid dinitrat (Cardopax)
Kombinationen Apresolin og Isosorbid dinitrat kan gives som et alternativ til udvalgte patienter med hjertesvigt, hvor blokade af angiotensin systemet (ACE-hæmmer, Renin-blokker, Angiotensin-II-receptorblokker eller Angiotensin-neprilysin-receptor antagonist) har været forsøgt men ikke tolereres. Tbl. Hydralazin gives altid i kombination med isosorbiddinitrat (Cardopax). BT skal være > 100 mmHg systolisk, GFR > 10, og NT-proBNP forhøjet. Skal altid konfereres med en læge inden opstart.
Startdosis Hydralazin 25 mg x 2 dagligt sammen med cardopax R 40 mg 1 x 1.
Efter et par dage øges til Hydralazin 25 mg x 3 cardopax R 40 mg 1 x 2.
Dosis øges gradvist med mindst en uges interval. Maximal dosis er Hydralazin 75 mg x 3 og Cardopax R 40 mg x 3.
Doser kan øges hvis pt tåler behandling, har systolisk BT >= 100 mg og er uden symptomatisk hypotension.
Bivirkninger: ledsmerter, udslæt
Der skal foretages årlig kontroller med BT-måling, kontrol af væsketal. Pt. bør have en generel information om at være obs. på ledsymptomer. Hvis patienten udvikler ledsmerter, feber, eller brystsmerter, bør der tjekkes antinuklær antistoffer (ANA). En positive titer bør udløse hæmatologiske prøver inkluderende ANA, rødt og hvidt blodbillede (hæmatologi prøver). Se specifik VIP-instruks: Hjertesvigt- Behandling med Hydralazin og Isosorbid-dinitrat
Sinusknudehæmmer (Procoralan)
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination af Procoralan iværksætte, justere og seponere til måldosis efter given vejledning. Gives primært ved NYHA klasse II-IV og LVEF ≤ 35% efter kontrol ekkokardiografi på optimal ACE-i/ARB og betablokker.
Vejledning om opstart og opjustering af Procoralan
Pt skal have sinusrytme og sikker hvilepuls over 75 /min (f.eks. pulsen på de sidste billeder af kontrol ekkokardiografi)
Opstart: HR≥75/min: start Procoralan 5 mg x 2
Dosisøgning: foretages efter ca. 14. dag til 7.5 mg x 2
Acetylsalisylsyre (tbl. Hjerdyl, Magnyl):
Sygeplejersken kan seponere efter konference med læge.
Statiner
Ved hjerteinsufficiens tilstræbes generelt ikke at opstarte Statin behandling. Statin behandling kan dog efter lægelig ordination startes af sygeplejerske i tilfælde af AMI eller apoplexi inden for 12 mdr eller ved familiær hyperkolesterolæmi.
Lipid-klinikken
Rammedelegation for sygeplejersker i Lipidklinikken omfatter:
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på lipidsænkende behandling iværksætte, justere til måldosis og seponere efter givne vejledning
Der findes forskellige grupper af lipidsænkende midler.
Statiner (tbl. Simvastatin, Atorvastatin og Rosuvastatin) , tbl. Ezetimibe (Ezetrol) samt PCSK9-inhibitorer (Praluent og Repatha) er relevante i forhold til rammedelegationen. Statiner/ tbl. Ezetrol kan gives alene eller i kombination.
Justering:
Aktuelle mål for lipidniveau afhænger af indikation, herunder også tidligere hjertekarsygdom. Målet vil være sat af læge.
Mål hos raske: LDL < 3,0 mmol / l (sjældent behov for behandling, anvend SCORE -skema). Patienter med iskæmisk hjertesygdom: Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,4 mmol/L og LDL ≤ 50% af udgangsværdien. Patienter med FH og en betydende risikofaktor :Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L og LDL ≤ 50% af udgangsværdien, Mål for FH ptt. uden risikofaktorer: LDL < 2,6 mmol /L
Forud for dosisjustering tages lipidtal og levertal samt evt CK– (især ALAT er vigtig). Hvis levertal eller CK er forhøjede skal læge konfereres.
Doser til justering:
Oftest startes med tbl. Atorvastin (20mg) 40 mg eller 80 mg eller Rosuvastatin (10 mg) 20 mg el 40 mg.
Statiner kombineres aldrig med hinanden.
Hvis atorvastatin/rosuvastatin ikke tåles/eller har tilstrækkelig effekt, kan forsøges med modsatte præparat. Hvis hverken atorvastatin eller rosuvastatin tåles kan forsøges med tbl. Pravastatin 5 mg, som kan øges til 20 mg dagligt.
Hvis der er bivirkninger – se nedenstående – kan dosis reduceres evt. til meget lave doser 1-2 gange ugentlig – dette konfereres med læge. (ex. tbl. Rosuvastatin 5 mg x 1 ugentlig).
Hvis der er manglende effekt af Statiner kan tillægges tbl. Ezetrol (Ex. Tbl. Atorvastatin 80 mg + tbl. Ezetrol 10 mg) evt. som kombinationspræparatet tbl. Atozet.
Tbl. Ezetrol kan også forsøges som monoterapi, hvis der er statin bivirkninger.
I særlige tilfælde hvor LDL ikke er i mål kan tillægges Praluent/ Repatha,altid efter forudgående ordination af kardiolog med særlig kendskab hertil
Bivirkninger:
Hyppigste Statin bivirkninger er muskel smerter, især i ben samt ledgener. Ved svære smerter skal læge kontaktes (rhabdomyolyse skal mistænkes). Mavesmerter, paræstesier, hårtab, depression og hukommelsestab er sjældne bivirkninger.
Hyppigste bivirkninger ved tbl. Ezetrol er træthed og mavegener. Sjældent ses ledsmerter.
Hyppigste bivirkninger ved PCSK9- inhibitorer er reaktioner på indstiksstedet,symptomer fra øvre luftveje samt hudkløe.
Særlig opmærksomhed herunder interaktioner:
Hypertensionsklinik
Rammedelegationen for sygeplejersker i hypertensionsklinikken omfatter:
Sygeplejersken kan udføre lægeligt uddelegerede ordinationer i hypertensionsklinikken (HYK), dvs
sygeplejersken kan selvstændigt opstarte, justere og seponere behandlingen af hypertension.
ACE-hæmmer (ACE-i) og Angiotensin Receptor blokker (ARB)
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination på ACE/ARB-hæmmer behandling opstarte, justere til man har opnået mål-BT og seponere efter given vejledning. Kan gives til alle patienter med hypertension fraset patienter med mistanke om eller kendt bilateral nyrearterie stenose, kendt allergi for disse præparater og gravide.
Der skal konfereres med læge ved creatinin-stigning på mere end 30% siden sidste besøg, p-kreatinin over 170 umol/l (eGFR < 30 ml/min), P-K+ over 5.5 mmol/l, eller symptomatisk systolisk blodtryk under 95 mmHg. Ved eGFR < 30 ml/min vurderer lægen om der er behov for henvisning til nefrologisk afdeling, evt. opstartes behandling i samråd med nefrologisk afd.
ACE-i foretrækkes frem for ARB, med mindre der tidligere har været bivirkning med hoste af ACE-i.
Opstart af ACE-i og ARB
Opjusteringsplan for ACE-i/ARB
Væsketal (kreatinin, kalium, natrium) kontrolleres første gang efter 7-14 dage. Derefter jvf følgende plan:
Ramipril 10 mg = Enalapril 20 mg = Losartan 150 mg
Opstart og optitrering kan evt. foregå telefonisk. Dog skal pt. som har haft symptomatisk hypotension og/eller eGFR< 30 inden for 3 mdr. optitreres ved fremmøde i ambulatorie.
Calcium antagonister
Sygeplejersken kan selvstændigt efter lægelig ordination på standardplan opstarte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.
Amlodipin: Startdosis 5 mg x 1, Max-dosis: 10 mg x 1
Felodipin: Startdosis 5 mg x 1, Max-dosis: 10 mg x 1 i særlige tilfælde efter aftale op til 20 mg dgl.
Lercanidipin: Startdosis 10 mg x 1, Max-dosis: 20 mg x 1
Nifedipin: Startdosis 30 mg x 1, Max-dosis: 120 mg x 1
Verapamil: Startdosis 120 mg x 1, Max-dosis: 480 mg x 1 (Kontraindiceret ved hjertesvigt (LVEF<=40%)
Cardil: Startdosis 120 mg x 1, Max-dosis: 360 mg x 1 (Kontraindiceret ved hjertesvigt (LVEF<=40%)
Diuretika
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination i standardplan opstarte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.
Centyl med KCL: Startdosis 2.5 mg x 1, Max-dosis: 5 mg x 1 (2 tabletter)
Natrilix (indapamid): 1.5 mg, max dosis (i særlige tilfælde, efter lægekonference 3 mg sv.t. 2 tabletter)
Furix: Startdosis 40mg x 1, Max-dosis: 160 mg x 1 (80 mg x 2)
Betablokker
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination i standardplan iværksætte, justere til måldosis og seponere efter given vejledning. Standardplanen beskrives nedenfor.
Hvis LVEF >40 eller ingen mistanke om hjertesvigt:
Carvedilol: Startdosis: 12.5 mg x 2 dgl. Kan optitreres til: 25 mg 1 x2 dgl og evt. 50 mg 1x2 dgl)
Metoprolol CR/XL: Startdosis: 50 mg 1x1 dgl. Kan optitreres til: 200 mg 1x1 dgl
Bisoprolol: Startdosis: 2.5 mg 1 x 1 dgl. Kan optitreres til: 10 mg 1x1 dgl
Kontraindikationer
Mulige bivirkninger og behandlingskonsekvenser
Mineralo-receptor-antagonist (MRA)
Sygeplejersken må efter konference med læge opstarte behandling med tbl. Spiron / Eplerenon 25 og justere til maksimalt 50 mg, hvis eGFR er under 30 og P-kalium er < 4.8. Hvis patienten får kaleorid skal der konfereres med læge om dosering af dette præparat.
Opstart af MRA
Opjusteringsskema for MRA
Kontrol af væsketal (kreatinin, kalium, natrium) 1-2 uger efter behandlingsstart og efter dosisøgning. I stabil fase minimum kontrol af væsketal hver 3.-6. måned. Derudover gælder følgende:
I forhold til kalium gælder følgende for både Spiron og Eplerenon: Dosis justeres afhængig af P-Kalium. Dosis fra 12,5 mg til 50 mg dgl.:
I visse tilfælde kan kan Spiron/Inspra øges til maks. 100 mg efter konf. med lægen
Synkope-klinikken
Rammedelegation for sygeplejersker i Synkope klinikken omfatter:
Sygeplejersken kan efter lægelig ordination iværksætte brug af nitroglycerin (sublingualspray Nitrolingual à 0,4 mg/d, 1 pust under tungen) i forbindelse med vippelejetest.