ARYTMI - elektiv og akut DC-konvertering af atrieflimren og atrieflagren

 

• At sikre korrekt og sikker udførelse af synkroniseret DC-konvertering i Hjerteafdelingen.
• At sikre, at patienten/pårørende føler sig velinformeret om forløbet før, under og efter DC-konverteringen.

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker og sekretærer, som er ansat i Hjerteafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Tilbage til top

DC-konvertering er den mest effektive metode til at afbryde atrieflimren/flagren (AFLI/AFLA) og dermed genoprette sinusrytme. Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne, stærkt afhængigt af varigheden af atrieflimren/flagren på tidspunktet for DC-konverteringen.

Tilbage til top

Følg nedenstående punkter:

• AK-behandling
• Elektrodeplacering
• Strømstød
• DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD
• Komplikationer
• Procedure ved DC-konvertering
• Stødafgivelse
• Efterbehandling
• Patientforløbet for Y21 elektiv samt Y12-, Y21- og Y22 akut

 

Tilbage til top

AK-behandling

Kardiovertering af AFLI/AFLA til sinusrytme er associeret med øget risiko for tromboemboli, hvorfor grundig stillingtagen til AK-behandling før kardiovertering er vigtig. Alle 4 DOAK-præparater er nu godkendt til DC-konvertering.

Det er vigtigt at huske, at farmakologisk konvertering har samme tromboembolirisiko som DC-konvertering, hvorfor der også gælder de samme regler vedr. AK-behandling.

 

Hos patienter med AFLI/AFLA varighed mere end 48 timer eller AFLI/AFLA af ukendt varighed anbefales forudgående AK-behandling. Warfarin behandlingen skal være i terapeutisk interval (INR niveau 2,0-3,0) i mindst 3 uger før kardiovertering. Ved behandling med DOAK kan DC-konverteringen udføres efter mindst 3 ugers kontinuerlig behandling. For Xarelto og Lixiana må max. 1 tablet være udeladt og for Pradaxa og Eliquis må max. 1-2 tabletter være udeladt i løbet af de sidste 3 uger. Efter kardiovertering bør AK-behandlingen fortsætte i minimum 4 uger. Livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli, CHA₂DS₂-VASc mere end- eller lig 1.

 

Transesophagal ekkokardiografi (TEE): Ved behov for hurtig kardiovertering af AFLI/AFLA af varighed mere end 48 timer (eller af ukendt varighed), kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. I forbindelse hermed skal der opstartes AK-behandling ved ankomst. Det kan enten være Eliquis, Xarelto, Lixiana, Pradaxa, eller LMH (Enoxaparin 1 mg/kg x 2 s.c. - Dalteparin 100 IE/kg s.c. x 2)

OBS: Der skal være gået minimum 4 timer mellem første dosis LMH eller DOAK og kardioverteringen.

 

Patienter med AFLI/AFLA varighed < 48 timer: Der indledes AK-behandling hurtigst muligt og minimum 4 timer før kardiovertering. Efter konvertering gives 4 ugers AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA₂DS₂-VASc score =0), mens livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli.

Kardiovertering af patienter med valvulær AFLI/AFLA (mekanisk klapprotese eller mitralstenose) bør, uanset AFLI/AFLA varighed, forudgås og efterfølges af AK-behandling med VKA.

Tid i Hjerteambulatoriet efter 1 måned til EKG, bestilles ved udskrivelsen.

Tilbage til top

Elektrodeplacering

Antero-posterior elektrodeplacering foretrækkes - også ved pacemaker/ICD. Bryst raseres ved kraftig hårvækst. 

Tilbage til top

Strømstød

Strømstødet (jævnstrøm) skal altid R-taks-synkroniseres med patientens egenrytme.

Tilbage til top

DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD

Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemaker-dysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. reprogrammering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.

Telefonnumre:

• Telefonnummer til pacemakerambulatoriet (BBH): ###TELEFON### (lokalt telefonnummer: ###TELEFON###)
• Telefonnummer til ICD (RH): ###TELEFON###.

DC-konvertering hos patient med ICD-enhed kræver konference med kardiologisk speciallæge. Magnet skal være tilstede på stuen – men placeres ikke rutinemæssigt på patienten.

Tilbage til top

Komplikationer

 

I daglig klinisk rutine er komplikationsraten ved DC-konvertering af størrelsesordenen 8%, hvilket indkluderer lette komplikationer.

Alvorlige komplikationer i form af arytmi eller tromboemboli optræder ved 1% af elektive DC-konverteringer.

 

Lette komplikationer:

• Kortvarig bradykardi
• Kortvarig hypotension
• Lette hudforbrændinger (relateret til den akkumulerede energi)

 

Alvorlige komplikationer:

• Takykardi ses i reglen i løbet af de første timer efter DC-konvertering. Ventrikelflimren og ventrikulær takykardi ses dog sjældent. Obs. DC konvertering af evt. VF skal foretages uden R-taks-synkronisering.
• Bradykardi kan ses umiddelbart efter- eller flere timer efter konverteringen. Det kan være forårsaget af den blokerende medicinske behandling, men DC-konvertering kan også demaskere en dysfungerende sinusknude resulterende i asystoli eller svær bradykardi. Atropin behandling (inj. 0,5–1,0 mg i.v.) kan forsøges, og der bør altid være adgang til umiddelbar transkutan pacing.
• Tromboemboli, i form af apoplexi eller perifere embolier, optræder typisk nogle dage efter DC-konvertering. Trods sufficient antikoagulerende behandling ses tromboemboli ved ca. 1% af elektive DC-konverteringer.

Tilbage til top

DC-konvertering på POA

I tilfælde af at patienten vurderes for ustabil til anæstesti på stationært sengeafsnit, kan patienten DC-konverteres på POA. Dette er en anæstesiologisk vurdering. I sådanne tilfælde skal patienten følges af Y-læge til og fra POA, og afdelingens egen defibrillator medbringes. POA står for den sygeplejefaglige bemanding under proceduren. Se specifik aftale mellem Hjerteafdelingen og Afdeling Z i DC-konvertering; Anæstesi til; BBH

 

Procedure ved DC-konvertering

Procedure ved DC-konvertering er fra cardio.dk - NBV - Kardiovertering af atrieflimren/flagren.

 Lægens opgaver:

• Sufficient AK-behandling med vitamin K-antagonister eller DOAK alternativt forudgående transesofageal ekko (TEE) efter påbegyndt behandling med LMH eller DOAK.
• Evt. s-digoxin (Digoxinintoksikation kontraindicerer DC-konvertering). Pausering af Digoxin på dagen.
• Normal kalium og natrium
• Na, Ka, Hb, Crea, Leuko max. 1 uge gamle. TSH max. ½ år gammel.
• Faste mere end eller lig 6 timer. 
• Ved diabetes: Umiddelbart ikke grund til opstart af GI drop - hverken til type 1 eller 2 diabetes. Obs stillingtagen til monitorering af PG ved patienter med insulinkrævende diabetes. Obs plan for genoptag af diabetes medicin.
  (Ved behov se: Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter) eller Diabetes - småtspisende/fastende voksne diabetespatienter - behandling med Glukose-Insulin (GI) eller Glukose-Kalium-Insulin (GIK) drop
• Tørste 2 timer.
• Stetoskoperer patienten og sikrer at denne er klar til bedøvelse.

 

Tilbage til top

Stødafgivelse

Fremgangsmåde:

• Antero-posterior elektrodeplacering
• Hjertelægen udfører ’time out’ ved procedurestart (anæstesiholdet er på stuen).
• Hjertelægen tænder defibrillatoren, og aktiverer synkronknappen. R-taks EKG-synkronisering.
• OBS: Før hvert nyt stød kontrolleres, at synkronknappen er aktiveret.
• Hjertelægen tjekker hjerterytmen på skopet og på defibrillatoren.
• Generel anæstesi.
• Bifasisk: (100 J*) - 150 J - 200 J. Ved atrieflimren 200 J up front. 
• Ved atrieflagren kan startes med 50 J.
• Løbende EKG-registrering under stødafgivelsen.
• Det er vigtigt at applicere DC-stødene hurtigt efter hinanden, idet de enkelte stød potenserer hinanden. Dog bør der altid gå mindst 1 minut mellem 2 konsekutive stød for at reducere risikoen for myokardiepåvirkning.

*Hos små personer eller ved kortvarig arytmi kan der anvendes lavere initiale energier.

Tilbage til top

Efterbehandling

Generelt:

• Anæstesien har ansvaret for patientens respiration, indtil der er sufficient spontan respiration.
• 12-aflednings EKG
• Telemetri i 2 timer(anæstesivejledning BBH)

 

Lægen:

• Tager stilling til fortsat AK-behandling –se afsnit om AK-behandling.
• Tager stilling til fortsat antiarytmisk behandling.
• Ordinerer tid hos i Yamb1 i journalen, sekrætær booker tid hos 1SAFLI, 1UD eller 1PO eller anden læge efter DC-konverteringen forudgået af EKG samme dag.
• Skriver journalen - AOP, procedurenotat og epikrise
• Tjek diagnosekode f.x. DI481 atrieflimren-persiterende og procedurekode Synchroniseret DC BFFA01.
• Sørger for at medicinlisten er opdateret – inklusiv udskrivelse og FMK.
• Udprinter medicinliste til patient.

 

Eksempel; Minimumskrav til journalnotat (AOP, procedure, epikrise i et):

• I 48.1
• BFFA01
• xx-årig med atrieflimren/flagren indlægges til DC-konvertering. Forudgående er sikret antikoagulationsbehandling efter retningslinjerne. Patienten er informeret om proceduren, potentielle risici og accepterer. ASA XX.
• XX ml. Propofol.
• Efter time-out stødes i generel anæstesi synkront bifasisk xx joules til …… Ukompliceret efterforløb. Følges videre i Yamb. Hvis muligt gerne notere strategi ved recidiv af atrieflimren/flagren.
• Medicinstatus:
• Underskrives: Anæstesilægens navn + hjertelægens navn.

Tilbage til top

Patientforløbet for Y21 elektiv samt Y12-, Y21- og Y22 akut

###TABEL_1###

Tilbage til top

 

Tilbage til top

NBV: Kardiovertering af atrieflimren/flagren

VIP:  Arytmi - Udredning og behandling

VIP: Respirationsstøtte ved kardiologisk sygeplejerske kardlab/Y65 under elektiv DC-konvertering.

Tilbage til top

• Pjecen "Stødbehandling af forstyrrelse i hjerterytmen (DC-konvertering): Findes på Hjerteafdelingens intranetside under: Materiale til patienter - Pjecer fra Hjerteafdelingen.
• Vigtige forberedelser inden dit besøg - Stødbehandling