Vejledningen henvender sig til ergo- og fysioterapeuter på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Region Hovedstaden, som behandler patienter med stroke.
El-terapi anvendes primært til voksne med stroke med ICD-10 koder:
· I 61 Hjerneblødning
· I 63 Hjerneinfarkt
· I 64 Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt
· I 60.0 - I 60.7 Subarachnoidalblødning (SAH)
Afgrænsning
Vejledningen omfatter ikke patienter med transitoriske iskæmiske anfald (TIA) eller retinale infarkter. Rehabiliteringen af de øvrige neurologiske sygdomme ligner tilgangen i stroke-rehabilitering, hvorfor der kan skæves til denne VIP. Elektrisk stimulation afgrænses i denne VIP til behandlinger med NeuroMuskulær Elektrisk Stimulation (NMES, herunder Terapeutisk Elektrisk Stimulation TES, Funktionel Elektrisk Stimulation FES) og Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS). Elektrisk stimulering uden på hjerneskallen (fx transcraniel magnetisk stimulation eller transcraniel direct current stimulation) eller stimulering ved dysfagi-problematikker (da dette ikke tilbydes på BBH), medtages ikke i denne VIP.
Elektrisk stimulation: Fælles betegnelse for FES, NMES, TENS og TES
EMG-baseret stimulation: ElektroMyoGrafi-baseret igangsættelse af stimulationsimpuls (altså startes strømmen først, når patienten selv fremkommer med aktivitet i musklen)
FES: Se NMES-definition
NMES: NeuroMuskulær Elektrisk Stimulation. Indeholder Funktionel Elektrisk Stimulering (FES) og Terapeutisk Elektrisk Stimulering (TES). FES anvendes ofte over længere perioder, fx i ortoser. I de tidlige år med forskning inden for elektrisk terapi blev FES anvendt som det vi i dag kalder NMES. TES er terapeut-styret træning med elektrisk terapi og er således det, vi laver, når vi udfører el-terapi til vore patienter
OE: Overekstremitet
Stroke: Hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse (WHO) (1)
TENS: Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation. Anvendes ofte til smerter, men kan også anvendes som supplement til træning
TES: Se NMES-definition
UE: Underekstremitet
1. Kontraindikationer (2)
For en komplet liste over kontraindikationer henvises til ovenstående kilde. De mest gængse for vores felt er, hvis patienten:
· har et elektrisk indopereret apparat (fx pace-maker)
· har epilepsi
· er gravid
· har total ophævet sensibilitet (ikke reagerer på smertestimuli)
2. Anvendelse
2.1 Apparatur
Apparaturet består af en strømgenerator (selve apparatet), 4 sæt ledninger med hver sin katode (rød) og anode (sort), der kan placeres på hver sin overfladeelektrode (sættes på muskelbug eller nerve). Hver ledning placeres i sin respektive indgang i apparatet, og ledningerne sættes på de respektive elektroder, man ønsker at stimulere. Herefter tændes apparatet, og det relevante program vælges. Når programmet er valgt, kan man justere, om man ønsker at have opvarmning eller ej, samt hvilken kropsdel, der skal aktiveres.
2.2 Valg af program
Programmet vælges ud fra, hvad der ønskes at træne. Fra muskelfysiologien vides det, at samtlige røde muskelfibre aktiveres ved 33 Hz og samtlige hvide muskelfibre aktiveres ved 66 Hz (her aktiveres alle hvide OG alle røde muskelfibre, og man kan således ikke ramme kun de hvide) (3).
I nedenstående Tabel 1 ses forskellige træningsinterventioner samt forslag til valg af program
TABEL 1!!!
###TABEL_1###Tabel 1 - valg af program
Programmerne skal som udgangspunkt kombineres med en aktiv øvelse, hvorved el-terapien er et supplement til den enkelte øvelse, som er relevant for patienten. Der er altid fokus på at få tilført så mange gentagelser som muligt. Forsøg at lave øvelser med høj hastighed i excentrisk retning, hvis fokusset er at øge styrken og maksimere afferent signal. Er patienten ikke i stand til at lave aktive øvelser, vil det være terapeuten, der udfører bevægelsen af den pågældende ekstremitet. Programmerne er typisk opbygget efter en cyklisk opbygning, hvor
der er en aktiv efterfulgt af en passiv periode. I den aktive periode skal patienten være aktiv, mens der kan holdes pause i den passive periode. Håndteringen af selve apparatet er forskellig fra model til model – og den bedste anbefaling er at orientere sig i den medfølgende manual. Derudover er det relevant med løbende workshops, hvor træningsstrategier drøftes, og hvor der kan deles tips og gode erfaringer.
2.3 Placering af elektroder
For placering af elektroder kan:
· apparatets program ”Motor Point” anvendes. Punktet findes ved at forbinde en elektrode på huden som referencepunkt på enten anoden eller katoden og så motor point pennen på den anden (anode/katode). Efterfølgende startes programmet, og der søges efter punkt svarende til ca. midt på muskelbugen (OBS: der skal anvendes et smøremiddel, fx eksplorationsgel, da motor point pennen ellers ikke fungerer). Punktet, hvor der ses størst aktivitet under motor point pennen, er det område, hvor der er kortest afstand til det motoriske punkt, og dér hvor elektroden bør placeres. For at undgå for stor mængde strøm på et lille område, bør reference-elektroden placeres langt fra elektroden på motorpunktet (dette for at minimere patientens oplevelse af smerte)
· de medfølgende piktogrammer i instruktionsbogen anvendes
Forud for placering af elektroder kan det være relevant at spritte huden af (creme og lotion fungerer ikke godt med elektroden) eller evt. barbere huden, hvis der er megen kropsbehåring.
2.4 Søgestrategi
For at belyse evidensen omhandlende elektrisk stimulering i rehabiliteringen efter stroke anvendes nationale og internationale kliniske anbefalinger. Den Australske og New Zealandske anbefaling forefindes i en elektronisk udgave, der løbende opdateres i takt med ny evidens fremkommer. Ud fra gennemlæsning af anbefalingerne er det undertegnedes indtryk, at anbefalingerne går i retning af at anbefale elektrisk stimulation med højere og højere robusthed og styrke i anbefalingerne. Der er dog fortsat behov for højere kvalitet i de enkelte studier, der undersøger elektrisk stimulation til populationsgruppen.
Nyere litteratur inden for området kan med fordel søges via nedenstående søgestreng, såfremt der er behov for dette i fremtiden (i tilfælde af at den elektroniske udgave ikke længere vedligeholdes eller opdateres). Søgningen blev udført i PubMed d. 16/6-22 med anvendelse af keywords kombineret med Boolske operatorer (OR/AND) - se Tabel 2. Eftersom hver enkelt søgning for de enkelte keywords indeholdt deres respektive MeSH Termer, blev MeSH Termer ikke søgt enkeltvis. Enkeltvise tilføjelser af fx ”neuromuscular electrical stimulation”, ”functional electrical stimulation” eller “therapeutic electrical stimulation” førte ikke yderligere hits med sig, og disse er derfor ikke angivet i renskrivningen af søgningen. Vær opmærksom på at der i denne søgning også vil være elektrisk stimulation som ikke foregår med elektroder gennem huden. Det skaber en del støj, som det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at undgå. Alt i alt kan vi med forholdsvis sikkerhed antage, at søgningen er udtømmelig for PubMed-databasen. Ved større litteraturgennemgange bør andre databaser ligeledes anvendes.
###TABEL_2###Tabel 2 - søgestrategi
2.5 Sammendrag af evidens
For at simplificere dette afsnit er samlingen af evidens opdelt i et OE- og UE-afsnit. Derudover er afsnittene opdelt således, at de nyeste anbefalinger står beskrevet først. Der suppleres med resultater fra enkeltstående studier, såfremt det er relevant.
OE
I de Australske og New Zealandske anbefalinger nævnes det, at elektrisk stimulation kan have potentialet til at øge styrke efter stroke ved at øge aktiveringen af de motoriske enheder og/eller tværsnitsarealet af musklen, også selvom patienten selv ikke er i stand til at udføre øvelser mod modstand (4).
· Svag anbefaling for elektrisk stimulation hos patienter med nedsat styrke i arme - særligt for dem, der ikke kan løfte OE mod tyngden (lille til moderat fordel ved elektriske stimulation ift. at øge styrke og ingen risiko forbundet med anvendelsen, baseret på lav-kvalitet studier)
· Svag anbefaling for elektrisk stimulation i kombination motorisk træning til patienter med mild til svær arm og håndparese (moderat kvalitet studier)
o Stærk evidens for elektrisk stimulation sammenlignet med motorisk træning alene eller konventionel/placebo træning
o Ikke enighed om elektrisk stimulation også øger arm-aktivitet
Ifølge den Canadiske anbefaling (2019) bør elektrisk stimulation overvejes på håndled og underarm med henblik på at reducere impairment og øge funktion (5):
· I den akutte fase (inden for 2 måneder) kan FES medvirke til en større ADL performance sammenlignet med en kontrolgruppe (SMD=1.24, 95% CI 0.46 til 2.03, p=0.002; 5 studier) og forbedringer på Fugl-Meyer (kropsfunktionsniveau) (MD=6.72, 95% CI 1.76 til 11.68, p=0.008). Disse resultater er fremkommet efter en sub-group analysis, hvilket kan have metodiske udfordringer. Derfor bør resultaterne tolkes med forsigtighed
· EMG-baseret NMES på fingerekstensorerne (60 min pr dag i 3 uger) havde ingen signifikant indflydelse på diverse outcome sammenlignet med konventionel træning (EXPLICIT studiet)
Desuden bør elektrisk stimulation overvejes til patienter med paralytisk OE
· I den akutte fase (inden for 6 måneder) kan elektrisk stimulation formindske skulder subluksation (2 studier – hhv. 2015 og 2017: SMD=-0.70, 95CI –0.98 til –0.42; 6 studier og SMD=-1.1, 95%CI –1.53 til –0.68, p<0.001; 11 studier) men havde ingen indflydelse på smerter
· Tidlig elektrisk stimulation kan forebygge udviklingen af en hemiplegisk skulder, mens senere behandling kan reducere smerter
o TENS kan overvejes som et supplement til at øge OE-funktion (modsatrettet evidens)
Hvis den danske anbefaling fra 2014 følges, bør det overvejes, om FES skal tilbydes til behandling af overekstremiteten mhp. forbedring af funktionsevnen (6). Dog ikke for personer, der har fuldstændig ophævet muskelaktivitet eller kun let nedsat kraft. Det anbefales også, at FES hyppigst anvendes til ekstensormuskulaturen over hånd- og fingerled ekstension af albue og fleksion af skulder. FES må ikke være den eneste indsats men skal anvendes som supplement.
UE
I de Australske og New Zealandske anbefalinger nævnes det, at elektrisk stimulation i kombination med opgaveorienteret og repetitiv træning kan have anvendes til at øge styrken i UE.
· Svag anbefaling for elektrisk stimulation anvendt i funktionelle øvelser (under gang) kan øge ganghastigheden en smule (moderat kvalitet studier)
Ifølge den Canadiske anbefaling (2019) bør elektrisk stimulation anvendes til at øge styrke og funktion (under gang) i UE, men effekten er ikke altid vedvarende
· FES sammenlignet med konventionel træning giver en signifikant hurtigere ganghastighed (MD=0.08 m/s, 95% CI 0.02 til 0.15; 8 studier, 203 deltagere) i 2015
· Tidligere Cochrane studie fra 2006 fandt ingen forskel i ganghastighed eller skridtlængde ved FES sammenlignet med konventionel træning
Der er ingen anbefalinger i den danske retningslinje angående elektrisk stimulation til UE.
Alle ergo- og fysioterapeuter i det neurologiske team, er ansvarlige for at overveje brugen af elektrisk stimulation som supplement til den igangværende rehabilitering hos individer med stroke. Overterapeuten og udviklingsteamet har ansvaret for, at gruppen har tilstrækkelige kompetencerne til at kunne håndtere apparaturet og basisbehandlingen af patienterne. Endvidere anbefales det, at der er en tilstrækkelige mængde apparaturer til rådighed i afdelingen, således patienterne får tilbudt den optimale behandling.
Ved behov for faglig sparring kan el-stim ressourcepersoner kontaktes. Overterapeuten er ansvarlig for at fysio- og ergoterapeuterne i det neurologiske område på Bispebjerg- og Frederiksberg hospital er bekendt med vejledningen og at den er implementeret i den daglige praksis.
1. Aho K, Harmsen P, Hatano S, Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1980;58(1):113–30.
2. ELECTROPHYSICAL AGENTS - Contraindications And Precautions: An Evidence-Based Approach To Clinical Decision Making In Physical Therapy. Physiother Can. oktober 2010;62(5):1–80.
3. Schibye B. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. Kbh.: FADL; 2020.
4. Clinical Guidelines for Stroke Management [Internet]. InformMe. [henvist 8. august 2022]. Tilgængelig hos: https://informme.org.au/guidelines/clinical-guidelines-for-stroke-management
5. Teasell R, Salbach NM, Foley N, Mountain A, Cameron JI, Jong A de, m.fl. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke; 6th Edition Update 2019. Int J Stroke Off J Int Stroke Soc. oktober 2020;15(7):763–88.
6. NKR: Fysioterapi/ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade herunder apopleksi [Internet]. [henvist 8. august 2022]. Tilgængelig hos: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2014/nkr-fysioterapi-ergoterapi-til-voksne-erhvervet-hjerneskade-apopleksi