Fotoferese

 

Tilbage til top

Sundhedspersonale der arbejer med fotoferese

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Behandlings-indikation

- Graft versus Host (GVHD) sygdom, kronisk og akut (grad II-IV) hos patienter, der er steroidrefraktære, steroiddependente eller steroidintolerante.

- Sezary syndrom
- Kronisk afstødning af lunge-allograft eller Bronkiolitis Obliterans Syndrom (BOS).
- Off-label brug ved andre svært behandlelige inflammatoriske hudsygdomme f.eks. sclerodermi og epidermolysis bullosa
- Behandlingsrefraktær mycosis fungoides (MF)

2. Kontraindikationer

 Absolutte:
- Tidligere allergisk reaktion over for methoxsalen, psoralenforbindelser.
- Patienter, der ikke tåler ekstrakorporalt blodtab/hæmodynamisk ustabile (f.eks. på grund af svær hjertelidelse, svær anæmi osv.).
- Trombocytter < 20 x 10⁹ /L eller < 40 x 10⁹ /L og samtidig aktiv blødning.
- Afaki (manglende linse i øjet)

Relative:
- Graviditet og amning.
- Sygdom, der medfører fotosensibilitet (f.eks. porfyri, systemisk lupus erythematosus eller albinisme).
- Feber > 38˚C (hvis patienten er cirkulatorisk stabil og infektionen er sikkert under kontrol, kan behandling gennemføres trods feber).
- Svære koagulationsforstyrrelser
- Leukocytter  <  1,0 x 10⁹ /L eller neutrofile < 0,5 x 10⁹ /L

3. Særlige forholdsregler

Øjne
Tætsiddende solbriller med UVA-beskyttelse, skal bæres efter behandlingen og i de efterfølgende 24 timer.

Hud
Patienten skal beskytte huden mod sollys i 24 timer efter behandlingen.

Leversygdomme
Sikkerhedsforanstaltningerne for eksponering for sollys skal evt. fortsætte ud over de 24 timer efter behandlingen.

Overordnet:
-Seksuelt aktive kvinder i den fødedygtige alder, skal anvende effektiv antikonception i behandlingsperioden

-24 timer før fotoferesebehandling bør patienten ikke indtage meget fedtholdig mad.

-Patienten skal sørge for at drikke rigeligt i døgnet forud for fotoferesebehandling.

-Patienter, der er i behandling med vanddrivende medicin, bør undlade at tage dette umiddelbart før fotoferesebehandling.

-AK-behandling: Patienter, der får Marevan, behansles med ACD-A (se under 12. Dosering af antikoagulans). Patienter, der får Rivaroxaban (Xarelto®), Dabigatran etexilat (Pradaxa®) eller Apixaban (Eliquis®) skal ikke tage den vanlige behandling på dage, hvor de får fotoferese. Patienter i behandling med terapeutisk dosis (175 IE/kg) lavmolekylært heparin, skal dele dosis i to og pausere morgendosis på fotoferesedage.

4. Interaktioner

Forsigtighed ved samtidig behandling (topisk eller systemisk) med kendte fotosensibiliserende midler. (f.eks. fluoroquinolon, furosemid, nalidixinsyre, phenothiaziner, retinoider, sulfonamider, sulfonylurea, tetracyclin og thiazider).

5. Forundersøgelse og journalføring

Generelt optages en almindelig indlæggelsesjournal, men med vægt på følgende informationer:

Årsag til behandling med fotoferese:
- Kronisk GVHD
- Akut GVHD
- Sezary syndrom/behandlingsrefraktær MF
- Bronkiolitis obliterans (BOS)
- Andet

Grundmorbus/årsag til knoglemarvstranplantation (KMT)/ lungetransplantation:

Knoglemarvstransplantationstype ved GVHD samt tidspunkt:
- Myeloablativ 
- Non-myeloablativ (mini)
Husk angivelse af om donor er beslægtet, ubeslægtet, mis-match eller navlesnor.    

Debut af GVHD (år, evt. måned):

Symptomer fra følgende organsystemer noteres:
- Hudaffektion med lokalisation, sværhedsgrad og type (sclerodermi, eksantem,pigmentforandringer)
- Sicca symptomer (øjne/mund/slimhinde)
- Gastro-intestinale gener herunder lever affektion (paraklinisk - forhøjet bilirubin), diarre, kvalme/opkastninger.
- Pulmonale symptomer (evt. FEV1 eller HRCT-scanningssvar hvis kendt)

- Ledsymptomer (bevægeindskrænkning)
- Knoglemarvsaffektion (paraklinisk – leukopeni, anæmi, trombocytopeni)

Det noteres også, hvis der ikke er symptomer.

Ved kronisk GVHD udfyldes NIH score med gradering af involvering af forskellige organer.

Tidligere behandling:
F.eks. immundæmpende medicin, interferon, retinoider, methotrexate, Histon deacetylase inhibitor (HDAC, f.eks. Vorinostat, Romidepsin), kemoterapi, UVA-1, PUVA eller andet.

Angivelse af aktuelle medicin:

Før første behandling skal der tages:
Klinisk foto ved Sezary syndrom/MF og GVHD i huden
Hudbiopsi ved Sezary syndrom/MF og evt. ved GVHD i huden

Blodprøver:
Før første behandling tages:
Albumin, hæmatokrit, hæmoglobin, trombocytter, kalium, natrium, ioniseret calcium, kreatinin, carbamid, INR, CRP, leukocyt differentialtælling, laktat dehydrogenase, basisk fosfatase, ALAT, bilirubin, kolesterol og triglycerid

Før efterfølgende behandlinger tages:
Hæmatokrit, hæmoglobin, leukocyt differentialtælling, trombocytter, INR, CRP, ioniseret calcium.

På individuel basis kan det besluttes at tage udvidet blodprøvepakke ved behov.

6. Patientvejledning

Skriftlig patientinformation om fotoferese udleveres fra afdeling D21, og patienten informeres i henhold til denne. Link til patientinformation: https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-4512/fotoferese-ved-gvh-og-andre-saerlige-hudsygdomme.pdf

7. Indlæggelse

Fotofereseansvarlig yngre læge (eller evt. stuelægen) optager relevant fotoferesejournal ved 1. behandling.

Patienten bliver set af en læge ved en af de to behandlinger. 

Ved efterfølgende behandlinger udfylder fotoferesesygeplejersken, der modtager patienten, afkrydsningsjournalen, og igangsætter selvstændigt behandlingen, såfremt patienten er stabil og vurderes klar til behandling. Ved tvivlsspørgsmål konfererer sygeplejersken altid med en læge.

Den aktuelle medicinstatus noteres i indlæggelsesjournalen af stuelægen i forbindelse med hver fotoferesebehandlingsserie. Medicin afstemmes i EPM/FMK af stuelæge.

Patienter, der bor langt væk, kan overnatte som indlagt patient på afdeling D21.

8. Opgaver før og under behandlingen

 

Når patienten ankommer, vurderer sygeplejersken patientens almentilstand og blodprøver for at bestemme, om patienten er klar til behandling. Ved tvivl konfereres med læge.

Sygeplejersken beregner patientens totale blodvolumen (TBV) og beregner sikkerhedsgrænser for ekstrakorporal volumen (ECV). Efterfølgende registreres puls, blodtryk og temperatur og der anlægges dialysekateter, perifert venekateter eller CVK ved behov.
Vejledning til beregninger og monitoreringsplan er beskrevet i vurderingsskema.

Under behandlingen monitoreres patienten og fotoferesemaskinen justeres efter behov, ved afvigelser.

9. Behandling

Patienten er under behandlingen forbundet til fotoferesemaskinen via et perifert eller centralt venekateter. I centrifugeskålen skilles de røde blodlegemer fra de hvide blodlegemer og plasma. De røde blodlegemer og den overskydende plasma gives tilbage til patienten, mens buffycoaten (leukocytberiget blod) opsamles i fotoaktiveringsposen, der er placeret på siden af instrumentet.
Den beregnede mængde UVADEX® injiceres i behandlingsposen inden fotoaktiveringsfasen.
Efter fotoaktiveringscyklussen re-infunderes de fotoaktiverede celler i patienten. Den anbefalede re-infusionstid er 15-20 minutter. Hele fotofereseprocessen varer mellem 1-4 timer.

10. Behandlingsplan

Som udgangspunkt følges nedenstående behandlingsplan:

Akut GVHD:
- En behandlingsserie (2 behandlinger på hinanden følgende dage; evt. 3 behandlinger i første uge, hvis muligt) hver uge indtil komplet remission (CR). Herefter kan behandlingen stoppes eller trappes hurtigt ud.

Kronisk GVHD:
- En behandlingsserie hver anden uge de første 3 måneder.
- Ved CR/partiel remission (PR) aftrapning med 1-2 uger hver 3. måned, indtil der ikke længere er yderligere klinisk respons. Nogle patienter kan have behov for vedligeholdelsesbehandling med lange intervaller imellem behandlingsserier.
- Ved manglende respons eller forværring af symptomer trods minimum 6 måneders fotoferesebehandling, bør anden behandlingsstrategi overvejes, og fotoferese stoppes/trappes hurtigt ud.

Sezary syndrom:
- En behandlingsserie hver 2. uge de første 3 måneder. Efter 3 måneder kan overvejes nedtrapning til hver 3. - 4. uge.
- Minimum behandling er 6 måneder og mellem 6-12 måneder inden behandlingseffekt kan vurderes.
- Ved maksimal behandlingsrespons, langsom nedtrapning til vedligeholdelsesbehandling med behandlingsserie hver 4.-8. uge. Patienter med godt behandlingsrespons og god livskvalitet (DLQI) skal fortsætte behandling (mere end 2 år) med langsom nedtrapning til behandlingsserie hver 8. uge.
- Tillæg af systemisk behandling kan ske når som helst under fotoferese, men det anbefales at vente til der er givet min. 3 måneders fotoferese som monoterapi. Hvis patienten allerede er i systemisk behandling ved fotofereseopstart, kan fotoferese startes uden pausering af systemisk behandling.

Lungetransplanterede:
- En behandlingsserie hver 2. uge i de første 2-3 måneder og herefter 1 behandlingsserie hver 4. uge. Hos patienter med hurtigt progredierende lungefunktionsnedsættelse, kan der gives en serie ugentligt i en periode.

11. Dosering af antikoagulans

Antikoagulansopløsning fremstilles ved at tilsætte12.500 IE Heparin til 500 ml sterilt isotonisk NaCl.

Som standard vælges altid en anticoagulans (A/C) ration på 10:1

Ved trombocytter < 100 x 10⁹/l tilsættes 10.000 enheder Heparin
Ved trombocytter > 300 x 10⁹/l tilsættes 15.000 enheder Heparin.

Ved trombocytter < 20 x 10⁹/l anvendes ACD-A eller fotoferese behandlingen udføres ikke.

For patienter med vægt < 40 kg anvendes 150-250 IE Heparin pr kg legemsvægt i 500 ml sterilt isotonisk NaCl.

Patienter i behandling med Marevan: Der tilsættes 10.000 IE Heparin. Hos patienter med høje trombocytter eller tidligere tendens til at danne koagler under fotoferese, kan der fastsættes individuelt højere dosis.

Patienter i behandling med Apixaban (Eliquis®), Dabigatranetexilat (Pradaxa®) eller Rivaroxaban (Xarelto®) skal pausere denne behandling på dage med fotoferese, og der anvendes vanlig dosis anticoagulans.

Der kan anvendes Acid Citrate Dextrose solution A (ACDA) eller heparin.

12. Håndtering af UVADEX®

Når UVADEX® er trukket op i en plastsprøjte, skal det straks injiceres i fotoaktiveringsposen, da UVADEX® kan adsorberes til PVC og andre plastmaterialer. UVADEX®, der er opbevaret i en plastsprøjte i mere end 1 time, skal kasseres.

13. Dosering af UVADEX®

Behandlingsvolumen x 0,017 ml UVADEX®  til hver behandling

14. Observation

Der er ikke behov for observation efter endt behandling.

15. Bivirkninger

- Træthed

- Hypotension
- Svimmelhed
- Hovedpine
- Kvalme
- Kulderystelser
- Forbigående feber (6 – 8 timer efter behandling)
- Forbigående rødme af huden
- Anæmi
- Leukopeni
- Forbigående flimmerfornemmelse for øjnene
- Komplikation ved venøs adgang (f.eks. trombe, blødning ved anlæggelse, kateterrelateret infektion)

16. Virkning, hvornår?

Afhængigt af grundmorbus:
Akut GVHD: Bedst effekt ved hud-GVHD med rapporterede OR 82% for hud-GVHD, 61 % for lever-GVHD og 60 % for gastro-intestinal GVHD. Median tid til CR er rapporteret til 1,3 måned (range 0,5-6). Lavere grad af GVHD ved opstart af fotoferese og kun et organsystem involveret er fundet som prædiktor for at opnå CR med fotoferese.

Kronisk GVHD: Bedst effekt på hud (likenoid og skleroderm) med rapporteret 68% OR, slimhinde med 63% OR og lever GVHD ligeledes med 63% OR. Behandlingseffekt kan tidligst forventes efter 3 måneders behandling.

 

Sezary syndrom: Overall response rates (OR) 63 %, OR hos patienter med erytrodermi. Complete response (CR) mellem 0 til 62% (mean 20%). Behandlingseffekt indtræder ofte tidligst efter 3, og evt. 6-12 måneders behandling.

17. Vurdering af respons

Patienter med akut GVHD vurderes ugentligt, indtil CR er opnået. Patienter med kronisk GVHD og Sezary vurderes hver 3. måned.

Vurdering gøres ud fra pt.s symptomer, objektive fund og relevante scoringsredskaber:

Akut GVHD: Glucksberg/IBMTR gradering af akut GVHD

Kronisk GVHD: NIH 2014 klinisk score af organsystemer, patient self assesment (Lee og NIH)

Sezary syndrom/ MF: ud fra ISCL/USCLC/EORTC consensus statement. Hver 3. måned udfyldes DLQI.

Lungetransplanterede: Intet scoreskema, men monitoreres med LFU (FEV1). Forventningen er, at lungefunktionen kan stabiliseres, eller at hastigheden, hvormed den forringes, kan nedsættes.

Fælles for alle:
Hver 6. måned tages klinisk foto ved symptomer i huden.

Behandlingen kan afhængig af respons fortsættes uændret, pauseres eller seponeres. Denne vurdering foretages af behandlingsansvarlig fotofereselæge, evt. i samråd med den behandlingsansvarlige læge fra pt.s stamafdeling.

18. Kodning

DRG-kode: BOQP9 – Behandling med fotoferese
Derudover kodes patientens grundmorbus samt graft versus host (T86.0A).

19. Referencer

-Knobler R et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis. JEADV 2014; 28:1-37

-Greinix HT et al. Extracorporeal photopheresis in acute and chronic graft-versus-host disease, Transf Apheres Sci (2014), http.//dx.doi.org/10.1016/j.transci.2014.04.005

-Das-Gupta E et al. Extracorporeal photopheresis for treatment of adults and children with acute GVHD: UK consensus statement and  review of published literature, Bone Marrow Transplantation 2014,1-8

-Pierelli L et al. Extracorporeal photopheresis for the treatment of acute and chronic graft-versus-host disease in adults and children: best practice recommendations from an Italian Society of Hemapheresis and Cell Manipulation (SIdEM) and Italian Group for Bone Marrow Transplantation (GITMO) consensus process, Transfusion 2013; 53: 2340-2352

-Scwartz J et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue, Journal of Clinical Apheresis, 2013; 28: 145-284

-Jagasia M et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report.Biol Blood Marrow Transplant 2015;21(3):389-40

- Lee SJ et al. Measuring therapeutic response in chronic graft-versus-host disease. National Institutes of Health consensusdevelopment project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: IV. The 2014 ResponseCriteria Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Jun;21(6):984-99

-Greinix HT og Robert Knobler (Editors) Extracorporeal Photopheresis – Cellular Photoimmunotherapy. © 2012 Walter De Gruyter Gmbh og Co. KG, Berlin/Boston

Personales kvalifikationer

###TABEL_1###

Beskrivelse af ACD-A koagulans Fotoferese med ACD-A som anti-koagulans.pdf

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top