Sedation og smertebehandling af kritisk syge patienter indlagt på Intensiv Terapiafsnit, BBH

 

 

Sedation defineres som brugen af hypnotika til, at sikre komfort til den kritisk syge patient

Introduktion

Kritisk syge patienter bør holdes vågne og kun sederes, hvis andre muligheder for at sikre patientens komfort er udtømte.

Det er vist, at tiden i respirator og på intensiv afdeling reduceres såfremt sedationsniveauet justeres udfra forud definerede mål. Ligeledes er det vist at daglig wake up call kan reducerer tide i respirator og tiden på intensiv afdeling. Senest har et dansk studie vist, at ingen sedation (fraset bolus doser morfin), sammenlignet med sedation og daglig vækning, reducerer tiden i respirator, tiden på intensiv afdeling og den samlede hospitalsindlæggelse.

Mål

Målet er at give patienten mest mulig komfort med mindst mulig brug af sedativa.

Sedation skal reducere angst og smerter, samt at øge sikkerheden ved den urolige og seponerende patient.

Oversedering kan dække over symptomer på angst, smerter og delirium og føre til en forlænget periode med reduceret bevidsthed og medførealvorlige bivirkninger, unødvendig immobilisation og forlænget rehabilitering.

Undersedering og mangel på smertestillende kan omvendt føre til unødvendig angst, smerter og ubehagelige psykiske oplevelser.

Sedations-strategi

Intuberede patienter indlagt på intensiv afdeling bliver ikke sederet rutinemæssigt, men sikres sufficient smertebehandling (se ”Principper for smertebehandling”). Såfremt patienten stadig er urolig efter smertebehandling er etableret, skal andre årsager til manglende komfort overvejes. Det kan dreje sig om lufthunger, dårlig lejring, fyldt urinblære o.l.

Hvis reversible årsager til patient uro ikke kan identificeres eller ønsket effekt ikke opnås ved målrettet behandling, kan sedation overvejes.

Ved sedation skal der tages stilling til hvilket lægemiddel, der skal anvendes og om det skal gives i refrakte doser eller som kontinuerlig infusion. Bolus doseringer bør forsøges før infusion. Derudover skal det ønskede sedationsniveau ordineres vha. sedations score (RASS).

Ved infusion af sedativa bør der dagligt, i forbindelse med stuegang, foretages fornyet vurdering af behovet for sedation. Hvis det vurderes at de forhold der førte til sedation er bedret, skal der foretages wake-up call (vedrørende den praktiske udførsel henvises til tabel nedenfor). Rationalet bag et wake-up call er, at teste om sedationen helt kan undværes, at reducere den samlede dosis sedativa, at identificere reversible årsager til patient ubehag og at identificere patienter med cerebral skade hurtigst muligt.

 Sedative lægemidler

Sedation på intensiv afsnit omfatter opioid baseret analgosedation, propofol og i sjældne tilfælde benzodiazepiner.

Remifentanil:

• Kan bruges ved behov for sedation hos patienter, der har forventeligt kortvarig intubation (< 3 dage)

• Semisyntetisk opioid agonist, er derfor primært smertestillende, men har også en sedativ effekt

• Stoffet er velegnet til patienter, hvor hyppig neurologisk vurdering er indiceret.

• Ingen aktive metabolitter og kan derfor anvendes til nyreinsufficiente patienter.

Fentanyl:

• Semisyntetisk μ-receptorselektiv opioid agonist.

• Velegnet til behandling af akutte smerter i en kortere periode.

• Effekten af enkeltdosis er kortvarig, omkring 30 minutter.

• Velegnet til procedure relaterede smerter.

• Kan administreres parenteralt og transdermalt.

• Ved behov for hyppig dosering, kan det gives som kontinuerlig infusion.

• Ingen aktive metabolitter og kan derfor anvendes til nyreinsufficiente patienter.

• Akkumuleres efter længerevarende kontinuerlig infusion, idet halveringstiden stiger med varigheden af administration. 

Morfin

• Ren agonist med overvejende effekt på μ-receptorer.

• Der er maksimal analgetisk effekt på mindre end 10 minutter efter intravenøs administration.

• Effekten af enkeltdosis ca. 3 timer.

• Metaboliseres til det inaktive stof morfin-3-glukoronid (80 %) og en biologisk aktiv metabolit morfin-6-glukoronid (20 %), der er ca. 2-4 gange så aktivt som morfin og akkumuleres ved nyreinsufficiens.

• Tåles godt af leverinsufficiente patienter.

• Eliminationen forsinket efter længerevarende brug.

 Propofol:

• Propofol anvendes på afdelingen primært som kontinuerlig indgift.

• Propofol er et hypnotikum, der ikke har angstdæmpende effekt.

• Fremkalder ikke amnesi i samme grad som benzodiazepin.

• Besidder ingen analgetiske egenskaber, hvorfor det skal kombineres med analgetikum ved behov.

• Er styrbart med en kort anslagstid og halveringstid.

• Der er ingen aktive metabolitter og stoffet akkumuleres kun i ringe omfang.

• Tendens til hypotension pga. vasodilatation, der primært søges korrigeret ved volumen-substitution. Ved svær cirkulatorisk instabilitet kan det overvejes at skifte til et benzodiazepin.

• Propofol infusionssyndrom er en sjælden og alvorlig komplikation til længerevarende infusion, der skal føre til umiddelbar seponering af stoffet. Det viser sig som en pludselig udviklet metabolisk laktat acidose, kardiovaskulær kollaps, hepatomegali, nyreinsufficiens og rhabdomyolyse. Genesen er ikke fuldt ud klarlagt men formodes at være en påvirkning af mitokondrierne. Det anbefales derfor maximalt at infundere propofol med en hastighed på 5 mg/kg/time. Hvis behovet for sedation overstiger dette, bør man supplere med et andet lægemiddel.

• Husk at medregne propofol i kalorieregnskabet (indeholder 1 kcal/ml eller 0,1 g fedt/ml).

• Bør undgås ved hypertriglyceridæmi.

Benzodiazepin

• Det benyttede lægemiddel i denne kategori er midazolam.

• Stoffet fremkalder anterograd amnesi.

• Midazolam besidder ingen analgetiske egenskaber hvorfor det skal kombineres med analgetika.

• Hurtigt indsættende virkning og kort virkningsvarighed ved anvendelse af enkeltdoser.

• Risiko for akkumulation ved kontinuerlig infusion.

• Risiko for akkumulation hos patienter med adipositas, lav se-albumin og nyreinsufficiens.

• Midazolam metaboliseres til en aktiv metabolit alfa-hydroxy midazolam, der kan føre til længerevarende sedativ effekt især ved nyreinsufficiens.

Clonidin, ketamin, tiomebumal og haloperidol er ikke indiceret som førstevalgs lægemidler til sedation på afsnittet.

Sedationsscore: Ved sedation på intensiv, skal der foretages daglig ordination af sedationsscore. Der anvendes RASS score. Den tilsigtede RASS score ordineres ved stuegang og journalføres. Sygeplejersken RASS scorer med faste intervaller og registrerer i EOS sammen med justeringer i de sedativa

 Richmond-Agitation and Sedation Score (RASS) (se bilag):

Metoden er valideret og giver mulighed for at klassificere agiterede patienter. RASS et element i CAM-ICU delirium scoring, som foretages dagligt på alle patienter på intensiv.

 

Wake Up Call:

Inden patienten vækkes, vurderer lægen om et vækningsforsøg er hensigtsmæssigt.

Det bør undgås ved marginal oxygeneringsevne med behov for ekstreme respirator indstillinger, ved forhøjet ICP eller ved kendt vanskelig luftvej.

Selve testen er simpel. Sedativa og analgetika pauseres indtil patienten enten er vågen og kan udføre simple opfordringer eller bliver så urolig, at det er nødvendigt at genoptage sedationen.

Hvis der er behov for at genoptage sedationen, startes denne som udgangspunkt på halv infusionshastighed i forhold til før pausen.

Der er rejst tvivl om hvorvidt daglige wake-up call øger patienternes risiko for udvikling af delirium, muligvis på grund af de heraf følgende svingninger i bevidsthedsniveau. Dette forhold skal tages med i vurderingen i indikationen for vækningsforsøg, og specielt indikationerne for fornyet sedation.

 

Smertebehandling af kritisk syge patienter

Definition

Smerter defineres som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.

 

Introduktion

Smerter optræder hyppigt hos kritisk syge patienter indlagt på en intensiv afdeling.

Ubehandlet smerte kan føre til dårlig søvn, agitation, stress med tachycardi, øget iltforbrug, hyperkoaguabilitet, immunosuppression og vedvarende katabolisme. Derudover kan der forekomme pulmonal dysfunktion ved smertetilstande i thorax og generaliseret muskelrigiditet, som begrænser bevægelsen af thorax væg og diafragma.

Smerter skal vurderes hos alle patienter med jævne mellemrum og en passende behandling iværksættes.

Angst, frygt, søvn deprivation, træthed og følelsen af tab af kontrol kan påvirke smertetærsklen og øge smerteopfattelsen

Mål

Målet for smertebehandlingen er smertefrihed i hvile med mindst mulig dosis analgetika.

 

Inddeling af smerter

• Akutte smerter.

• Ubehag fra monitorerings- og terapeutisk udstyr (katetre, dræn, NIV maske, endotrachealtube) samt diverse plejeprocedurer (sugning, fysioterapi, sårskift, vending og mobilisation) og længerevarende immobilitet.

• Kroniske smerter.

• Tidligere eksisterende smertevoldende sygdomme.

Smertevurdering

En systematisk og omhyggelig evaluering af smerter kan reducere forekomsten og sværhedsgraden af smerter signifikant og føre til et fald i varigheden af mekanisk ventilation.

Smerteintensitet

Det kan være vanskeligt at vurdere smerteintensitet hos kritisk syge patienter og observatør-baseret vurdering vil ofte underestimere problemet. Der anvendes et scoringssystem til vurdering af intensiteten og effekten af den iværksatte smertebehandling.

Patientens egne oplysninger er den mest troværdige og valide metode til smertevurdering.
 

På intensivt afsnit ZIT anvendes til vågne patienter Visual analogue scale (VAS – se bilag) - deskriptiv skala fra ”ingen smerte” til ”værst tænkelige smerter”.

 

Hos bevidstheds påvirkede patienter, der ikke kan medvirke til en scoring, kan anvendes Pain Intensity Score (PI score – se bilag)

 

Strategi for smertebehandling

 

Alle patienter indlagt på intensivt afsnit skal dagligt vurderes med henblik på forekomst af smerter.

Smerterne skal beskrives i forhold til: lokalisation, smertetype/-kvalitet, intensitet, forværrende og lindrende faktorer og om smerterne er spontane, tilstede i hvile eller udløst af diverse procedurer.

 

For alle patienter med smerter skal der lægges en smerteplan, hvor følgende forhold bør overvejes:

• Mål for analgesien. I de fleste tilfælde er det hensigtsmæssigt, at tilstræbe smertefrihed i hvile for at undgå opioid overdosering og deraf følgende bivirkninger.

• Ordination af analgetika, der tager højde for smertetype/-kvalitet (differentieret smertebehandling), omfattende såvel fast smertebehandling samt pn. ordinationer til behandling af gennembrudssmerter (15-20 % af døgndosis).

• Effekt af iværksat behandling skal kontrolleres med jævne mellemrum ved anvendelse af smertescore (minimum dagligt) og justeres ved behov afhængig af terapeutisk respons.

• Procedurerelaterede smerter: Der skal foreligge plan for analgetika til anvendelse ved smertevoldende procedurer. Effekten af denne behandling skal afventes, inden procedurer udføres.

• Patienter med præeksisterende kroniske smerter bør som hovedregel fortsætte deres igangværende behandling..

Behandling

Udover til smertebehandling er opioider nyttige ved behandling af patienter med respirations insufficiens, da de effektivt reducerer den subjektive følelse af lufthunger. Opioider er ikke angstdæmpende og medfører ikke amnesi.

Ved dosering efter vægt anvendes idealvægt frem for aktuel vægt.

Det kan være nyttigt at pausere indgift af analgetika for at afdække eventuel overdosering.

Skift af opioid er en mulighed hos patienter, der oplever opioid relaterede bivirkninger eller tolerans udvikling, der medfører dårlig smertekontrol

Der findes ingen evidens for forskel i analgetisk effekt mellem de forskellige opioider, når der anvendes ekvianalgetiske doser

De fleste patienter der får opiodider udvikler obstipation, og bør derfor have ordineret laksantia sammen med opioid (se afsnittets laksantiainstruks)

Præparater

Her omtales de hyppigst anvendte analgetiske præparater på Intensiv afsnit ZIT:

Opioider:

• Remifentanil (omtalt i afsnittet om analgosedation)

• Fentanyl (omtalt i afsnittet om analgosedation)

• Morfin (omtalt i afsnittet om analgosedation)

• Metadon:

• Ren syntetisk μ-receptor agonist og NMDA-receptor antagonist.

• Kompleks farmakokinetik, der medfører risiko for akkumulation.

• Doseringsintervallet er kortere ved anvendelse til smertebehandling sammenlignet med vedligeholdelsesbehandling af opioid misbrugere.

• Ingen aktive metabolitter og kan derfor anvendes til nyreinsufficiente patienter.

• Kan administreres parenteralt og peroralt.

• Absorberes let efter peroral indgift.

• Biotilgængeligheden høj over 80 %.

• Velegnet i forbindelse med aftrapning af opioider med kort virkningsvarighed.

Opioid rotation

Ved opioid rotation forstås skift fra et opioid til et andet. Kan anvendes, hvis der er utilstrækkelig effekt af det anvendte opioid, hvis der er uacceptable bivirkninger ved nødvendige doser af det pågældende opioid eller ved uhensigtsmæssig stor tolerans-udvikling overfor det anvendte præparat.

 

Omstilling fra intravenøs administration til peroral opioid-indgift

Når peroral indgift er påbegyndt, aftrappes opioid-infusionen gradvist over 24 timer.

I omstillingsfasen er det ofte nødvendigt at give supplerende doser intravenøst, da ekvipotent dosis er vanskelig at beregne.

Indtil målet for smertebehandlingen er nået, justeres dosis daglig under hensyntagen til de ekstra doser, der er givet for at opnå basis smertedækning.

Husk altid pn. ordinationer til intravenøs indgift.

 

Non-opioide analgetika

• Paracetamol

• Virkning: Har analgetisk og antipyretisk effekt.

• Farmakokinetik: Absorberes næsten 100 % efter peroral/sonde administration.

• Indikation: Somatiske nociceptive smertetilstande af let til moderat intensitet.

• Kan potensere effekten af opioider.

• Dosering: Reduceret dosis ved leverinsufficiens.

• Bivirkninger: Er sjældne ved terapeutisk dosering.

• Perfalgan

• Iv. formuleringen af paracetamol

• Væsentlig dyrere end peroral paracetamol

• Bruges kun på særlig indikation, hos patienter uden fungerende GI-kanal

• NSAID

• Brugen yderst begrænset hos kritisk syge patienter pga. bivirkninger i form af gastrointestinal blødning, blødningstendens pga. trombocyt inhibition og nyreinsufficiens.

• Kan overvejes til korterevarende behandling af drænsmerter.

• Tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva

• Anvendes yderst sjældent på Intensiv terapi ZIT, og brugen heraf anbefales konfereret med afsnittets smerteenhed.

 

Litteratur:

Sedationsstrategi, National vejledning fra DSIT og DASAIM; 2011

Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010;375:475-48

Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med 2006;34:2541-2546.

Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.

Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004;32:1272-1276.

 

Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1457-1461.

Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-548.

Rozendaal FW, Spronk PE, Snellen FF et al. Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: a centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands. Intensive Care Med 2008.

Niels-Henrik Jensen, Per Sjøgren. Praktisk klinisk smertebehandling. 5. udgave. 2009

Sedationsstrategi, National vejledning fra DSIT og DASAIM

RASS PI VAS-skala.pdf

RASS

VAS-score

Pain Intensity Score