Respiratoraftrapning Intensiv BFH

Denne vejledning beskriver fælles retningslinjer for respiratoraftrapning på intensiv afdeling, BFH. Respiratoraftrapning skal i specielle, og vanskelige, tilfælde målrettes den enkelte patient.  

Læger og sygeplejersker på Intensiv Afdeling, BFH

 

Respiratoraftrapning begynder principielt i det øjeblik, hvor patienten intuberes. Hovedparten af respiratorpatienter kan extuberes fra fuld respiratorstøtte. En betydelig gruppe af patienter vil dog kræve en form for systematiseret tilgang til respiratoraftrapningen. En protokolleret tilgang er i et Cocrane review 2011 (1) vist at kunne give kortest mulig respiratorbehandling, sammenlignet med daglige individuelle vurderinger.

Fælles for alle patienter, der undergår respiratoraftrapning er, at respiratoraftrapningen skal IKKE forceres før, at der er regress i årsagen til at patienten blev intuberet, samt at flg er optimeret: 

-Hydreringsgrad

-pH

-Kredsløb

-Ernæringstilstand (kakeksi)

-Sedation/Delir/Coma

 

Det er vigtigt at skelne mellem respiratoraftrapning og ekstubation.

 

STANDARD algoritme for respiratoraftrapning (patienter, der principielt kan extuberes fra fuld respirator støtte);

• Patienten bør i videst muligt omfang være på PS-delen af VC-MMV (REDUCÉR frekvens ~10/min).
• Reducér fiO2 løbende med 5-10 % af gangen, sålænge PaO2 > 10 kPa og/eller Sat > 95%.
• Hos patienter, der har været intuberet kort tid (< 3 døgn) - Reducér støtte med 2 cmH20 hv. 2. time i pt.s vågne timer, hvis pCO2 < 6 kPa (eller habituel) og RF < 35. Stop når støtten er 5 kPa.
• Hos patienter intuberet længe (> 3 døgn) – Reducér Ventilationsstøtten med 2 kPa hv. 4-6 time i pt.s vågne timer, hvis pCO2 < 6 kPa og RF < 35. Stop når PS er 5 kPa
• Ved FiO2 ≥ 0,6 bibehold PEEP,
• ved FiO2 ≤0,4 reducér PEEP med 2 cm hv. 2. time, sålænge pO2/Sat er uforandrede på den givne fiO2. Stop når PEEP er 5 kPa.
• Ved FiO2 0,4-0,6 foretages individuel afvejning på basis af, hydreringsgrad, intraabdominalt tryk og pulmonal patologi mm., om der først skal reduceres i fiO2 eller PEEP.

 

• Vurdér dagligt behovet for respiratorbehandling og muligheden for ekstubation/respiratoraftrapning.

• Tilstræb altid lavest mulige respiratorindstillinger, der giver acceptabel patientkomfort og acceptable værdier. Benyt kun kontrolleret ventilation, hvis der ikke er andre muligheder.

• Tilstræb vågne, smertefri, rolige patienter jf. afdelingens instruks Sedation og smertebehandling af kritisk syge patienter indlagt på Intensiv Terapiafsnit, BBH 

 

EKSTUBATION

Når respirator behovet hos patienten er tilstrækkeligt lavt og extubation påtænkes, er følgende objektive parametre centrale i vurderingen af muligheden for extubation. Sammen med de "objektive" kriterier er der en lang række af subjektive kriterier, der ligeledes skal være opfyldt inden extubations forsøg foretages.

Rapid Shallow Breathing index

Forholdet mellen Respirationsfrekvensen og Tidalvolumen (RF/Vt) skal gerne være < 105, hvilket giver en 80% chance for succesfuld extubation.

SpontaniousBreathingTrial

For patienter tæt på ekstubationsindstillinger foretages om formiddagen; udføres 

SBT – Spontaneus Breathing Trial, hvilket vil sige, at respiratoren indstilles på SPN/CPAP, PEEP 5 Trykstøtte 5, FiO2 < 40 %. i minimum 30 min. 

Hvis SBT tolereres i 30-90 minutter (acceptabel gas udveksling, hæmodynamisk stabilitet og subjektiv komfort) kan patienten som udgangspunkt ekstuberes.

Faillure defineres som en af følgende: Tachypnoe, Tachycardi, Hypertension, Hypotension, Acidose, Arrytmi, Agitation, Distress, 

Hos op mod 60% af COPD, 40% af Neurologiske og 40% af hypoxi/pneumoni patienter vil SBT fail forekomme. Overvej hvorledes disse patienter kan optimeres inden der gøres nyt forsøg.  

 

Kriterier for ekstubation;

###TABEL_1###

 

Sammen med de "objektive" (RSBI og SBT) bør man tage en lang række subjektive faktorer i betragtning inden man extuberer patienten.

1. Extubér i dagtid

2. Sørg for at patienten er veludhvilet og har sovet acceptabelt natten inden.

3. Regress i tilgrundliggende årsag.

4. Optimér ernæring, elektrolytter, pH, væskebalance, arytmi, temperatur mm.

 

Ekstubation til NIV

 Planlæg ekstubation direkte til NIV ved patienter med høj risiko for mislykket ekstubation:

• Pt. med tidligere mislykket ekstubation
• Pt. med forhøjet intraabdominalt tryk
• Pt. med kendt søvnapnø eller svær obstruktiv lungesygdom
• Pt. med svær overvægt

Overvej ekstubation til kontinuert CPAP/NIV/High-flow for patienter med høj risiko for re-bound lungeødem efter ekstubation - pt. med svært hjertesvigt eller betydelig overhydrering/positiv væskebalance.

 

Patienter, der kan være vanskelige at respiratoraftrappe

 

1. Respiratorisk

      - Dårlig lunge Compliance  - fx. Ødem, konsolidering, Fibrose, atelektase, sekret)

      - Dårlig thorax Compliance - fx pleuravæske, Overvægt, Højtstående diafragma (abdominal patologi).

      - Øget luftvejsmodstand - fx bronkokonstriktion, Dynamisk hyperinflation, Ødem af luftveje, blokeret (helt eller delvis) ETT,

2. Neurologisk

      - Nedsat centralt drive -  fx coma (uanset årsag),  myxødem.

      - Nedsatte luftvejsreflekser - fx. Toxin, medicin udløste eller bulbær parese.

     - Neuromuskulær sygdom fx. CIPN, Neuromyopati, Myasteni.

3. Psykiatrisk

     - Delir, angst, manglende søvn

4. Metabolisk 

     - fx Hypokaliæmi, hypofosfatæmi, hypomagnesiæmi 

5. Hjertesvigt

     - Overgang fra Overtryks til spontan ventilation kan forværre eksisterende hjerteinkonmpernsation.

 

Fremgangsmåde:  

 

1. Overvej og afhjælp genesen til vanskelig respiratoraftrapning;

• Luftveje;  ødem, sekret, mundvand
• Ventilation;  Obstruktiv/restriktiv lungelidelse, neuromuskulær svaghed, kronisk eller som følge af intensiv indlæggelse.
• Lungeparenkym; Underliggende lungepatologi fx KOL, aktuel lungepatologi, ARDS, pneumoni, BOOP
• Anden årsag;  Uhensigtsmæssig sedation, uro som følge af intensivt delir.

 

2. Sørg for sufficient ro til natten;

• Pause i respiratoraftrapningen til natten.
• Accepter vekslende respirationsmønster i forbindelse med indsovningen (vekslende hyperventilation/apnø)
• Accepter stigning i pCO2 på 1-2 kPa som normalt fænomen ved søvn
• Vær ekstra opmærksom på respirator/patient asynkroni og indstil alarmer, så de vækker pt. mindst muligt.

3. Læg en realistisk plan for aftrapningen;

• Reducer fx støtte med 2 kPa dagligt eller
• Bibehold samme støtte men hold tiltagende pauser uden støtte
• Nedskriv planen inklusiv indikationer for at fravige den.
• Dokumentér omhyggeligt eventuelle fravigelser fra planen, således at planen kan justeres næste dag.
• For patienter med pCO2 > 6 kPa og RF > 30/min forud for indlæggelsen kan standardalgoritmen evt benyttes blot værdierne tilpasses pt.s habituelle niveau.

4. Tracheostomér patienterne jf. afdelings vejledning  Perkutan dilatations tracheostomi, BBH

Lægen er ved stuegang ansvarlig for en plan for minimum det kommende døgns respiratoraftrapning.

Læger og sygeplejersker er herefter begge ansvarlige for at planen følges eller at afvigelser og begrundelse herfor dokumenteres.

Yderligere læsning

 1. Bronagh Blackwood, Fiona Alderdice,Karen EA Burns,Chris R Cardwell,Gavin Lavery,Peter O'Halloran. Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. Cochrane database. 2011.

2. Thille A, Cortés-Puch I et al. Weaning from the ventilator and extubation in ICU. Current Opinion in Critical Care. 2013, 19:57-64.

3. Ornico et al. Noninvasive Ventilation Immediately After Extubation Improves Weanng Outcome After Acute Respiratory Failure: A Randomized Controlled Trial. Critical Care. 2013, 17.

4. Ouelette et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. CHEST jan 2017 151(1) 166-180.

5. Sengupta et al. Evidence-Based Practice of Weaning from Ventilator: A Review. ATOTW 2018