Postdural Punkturhovedpine (PDPH). Behandling med Ganglion Sphenopalatinum Blokade (GSP-blok)

At sikre og understøtte en fælles fremgangsmåde ved udførelse af Ganglion SphenoPalatinum blokade (GSP-Blok) ved postdural punkturhovedpine (PDPH).

Tilbage til top

Vejledningen gælder for alle voksne patienter med PDPH, der er indlagt til behandling på Bispebjerg Hospital.

Vejledningen henvender sig til alt sundhedspersonale, der udfører eller medvirker til anlæggelse af Ganglion SphenoPalatinum blokade i Region Hovedstaden.

Tilbage til top

GSP: Ganglion SphenoPalatinum
PDPH:  Postdural Punkturhovedpine (PDPH)
VAS: Visuel Analog Skala

Tilbage til top

Baggrund:

Lumbalpunktur eller accidentiel durapunktur i forbindelse med epidural anlæggelse kan medføre postspinal hovedpine. Hovedpinen er svær og invaliderende og karakteriseret ved at være stillingsbetinget med forværring i siddende/stående stilling. Mekanismen bag udviklingen af postspinal hovedpine er ukendt, men menes at være knyttet til tabet af cerebrospinal væske gennem indstikkets hul i lumbale dura mater. En teori går på, at denne lækage af cerebrospinal væske forsøges kompenseret ved cerebral vasodilatation, som igen forårsager hovedpinen. Denne cerebrale vasodilatation er parasympatisk medieret, blandt andet via neuroner i Ganglion SphenoPalatinum (GSP), som er lokaliseret i nasopharynx.

Blokade af disse neuroner, et såkaldt GSP-blok, kan udføres ved skånsomt at indføre en vatpind med lokalbedøvelse gennem patientens næsebor til næsehulens bagvæg. En sådan blokade menes at modvirke den cerebrale vasodilatation, og kasuistiske meddelelser hævder at blokaden kan bedre postspinal hovedpine hos op til 80% af patienterne^1–6. Et randomiseret dansk forsøg har undersøgt effekten af blokaden med lokalbedøvelse versus saltvand, og fandt at begge behandlinger gav stor smertelindring (signifikant reduktion af VAS i stående stilling på 40 og 46 mm) og medførte at 52,5% af patienterne kunne undgå anlæggelse af epidural blood patch. GSP-blokket blev i alle tilfælde anlagt uden alvorlige bivirkninger og kun med lille gene for patienterne⁷.

Indikation:

Ganglion Sphenopalatinum blokade kan anlægges med henblik på at behandle svær PDPH, hvor vanlig behandling med sengeleje, paracetamol, kaffe og væskeindtag ikke har haft tilstrækkelig effekt indenfor 24 timer. Proceduren vil da typisk forudgå behandling med epidural blood patch, da ønsket er at man vha. GSP-blokket opnår tilfredsstillende behandling. Ligeledes kan GSP-blok være indiceret hos patienter hvor det ikke er muligt at anlægge epidural blood patch.

Blokaden er en lægeordination, og skal begrundes og dokumenteres i patientens journal.

Kontraindikation:

Baggrund for udførelse af proceduren bør altid ske ud fra en individuel klinisk vurdering, hvor proceduren og de samlede risici og fordele inddrages. Blokket har ikke tidligere været anvendt rutinemæssigt og har få kendte kontraindikationer, så derfor bør nedenstående absolutte og relative kontraindikationer samt risikoen for uventede komplikationer altid overvejes inden anlæggelse for at undgå læsioner, næseblødning eller andre komplikationer ved anlæggelsen:

• Kraniefraktur
• Allergi overfor de anvendte lokalanalgetika
• Nylig næsekirurgi
• Infektion i næsehulen
• Cancer i næsehulen
• AK-behandling
• Koagulationsforstyrrelse
• Tendens til betydelig næseblødning

Patientinformation & informeret samtykke:

Patienten informeres om procedurens udførelse og de hyppigste og alvorligste bivirkninger (se afsnit nedenfor).

Lægen, der foretager proceduren, er forpligtet til at indhente et informeret samtykke og dokumentere dette i patientens journal.

Se endvidere: Informeret samtykke til behandling

Komplikationer:

GSP-blok er som udgangspunkt en lavrisiko procedure, men der er i litteraturen rapporteret nogle få bivirkninger og komplikationer, som alle er af mild karakter^7,8.

Hyppige (rapporteret hos ca. 25%)⁷:

• Mildt ubehag ved anlæggelse. Dette ubehag mindskes typisk ved at informere grundigt undervejs, og sørge for at patienten igennem hele proceduren trækker vejret igennem munden. Ubehaget forsvinder typisk så snart vatpinden fjernes.
• Dårlig smag fra lokalanalgetikum brugt til anlæggelsen af blokaden.
• Fornemmelse af at være bedøvet i svælget. Hvis patienten oplever dette, bør patienten instrueres i at være forsigtigt ved væskeindtag og spise indtil fornemmelsen forsvinder.

Sjældne:

• Næseblødning
• Allergisk reaktion på lokalbedøvelse

Forberedelse og forprøver:

Forud for proceduren bør remedier fremfindes (se afsnit nedenfor), og der bør sikres korrekt lejring at patienten.

Det er ikke nødvendigt at kontrollere blodprøver inden udførelsen, såsom INR og trombocytter. Patienten behøves ikke moniteres da det samlede dosis lokalanalgetika er på 2 mL og det det systemiske optag heraf er minimalt.

Udstyr/Remedier:

Til udførelse af proceduren skal følgende remedier og udstyr bruges:

• 2 lange hule vatpinde (Fx. Puritan Sterile Cotton Tipped Applicators 25-806 eller tilsvarende)
• 2 grønne PVK, hvorfra nål fjernes og kasseres
• 2 mL sprøjte
• Medicindoseringsbæger
• Lokalbedøvelse (1 mL lidokain 40 mg/mL og 1 mL ropivacin 5 mg/mL)

Procedureudførelse:

Proceduren udføres som en usteril procedure og bør udføres af person med træning i proceduren. Proceduren kan udføres hvor som helst.

Først sikres identifikation af patienten, hvorefter proceduren udføres som følger:
(se desuden eventuel videogennemgang af proceduren på: (https://youtu.be/sUWd-hXVL2I)

1. Patienten bedes pudse næse og lejres på ryggen med ekstenderet nakke. Der kan med fordel lægges en pude eller anden blød genstand bag patientens nakke for at hjælpe med ekstensionen. Denne ekstension er vigtig for at sikre korrekt vinkling og derved gøre det nemmere at indføre vatpind korrekt (se billede for korrekt lejring, hvor næseborene/nares peger direkte opad).

2. Der klargøres til proceduren ved at overføre lokalbedøvelse til et medicindoseringsbæger, og herefter optrække 1 mL af dette i en 2 mL sprøjte.
    
3. Derefter indsættes det tomme plastikrør fra et perifert venekateter i hulkanalen i den lange vatpind og selve vatpinden vædes i lokalanalgetikum i 5-10 s indtil den tydeligt har opsuget en mængde væske og svulmer let op.
    
4. Patienten instrueres i at trække vejret gennem munden og under inspiration indføres den våde vatpind langsomt langs den superiore kant af midterste concha til der føles en let modstand svarende til bagvæggen i næsehulen. Dette vil i de fleste tilfælde, ved den anbefalede lejring, være lodret nedad, her opleves bagvæggen efter 5-6 cm. Generelt set bør man være opmærksom på at vatpinden indføres den korrekte distance – hvis den kun indføres kort (1-2 cm) før der mærkes modstand, må man forvente at den ikke er indført korrekt, mens man ved meget lang indførsel (typisk over 6 cm) må forvente at vatpinden er gået i oropharynx frem for at have ramt bagvæggen af næsehulen – hvorfor man bør kontrollere vatpindens retning. (se billede)

5. Efter placering af vatpind indsprøjtes 0,5 mL lokalanalgetikum gennem vatpinden via det hule plastikrør fra det perifere venekateter og patienten adviseres om at væsken evt. vil kunne smages eller føles. OBS: Det giver ikke bedre effekt at anvende mere end 0,5 mL lokalanalgetikum i hvert næsebor, men derimod risiko for svælgbedøvelse (se kontrol af effekt).
   
    
6. Efter indsprøjtning gentages proceduren i modsatte næsebor med ny vatpind og begge vatpinde bibeholdes i næsen i 10 min. Herefter betragtes blokaden som færdiganlagt.
   
    
7. Efter færdiganlagt blok udtages begge vatpinde under en eksspiration, for at mindske gene for patienten. Vatpindene kasseres.

Efterfølgende kontrol og vejledning til patienten:

Efter proceduren anbefales det at patienten ligger ned i 30 minutter, hvorefter effekt af blokaden vurderes fx vha. VAS. Der er som udgangspunkt ingen forholdsregler efter blokaden, dog OBS:

• Hvis patienten kan mærke bedøvelse i svælget, bør man være opmærksom på at instruere i at undgå føde- og væskeindtag indtil følelsen aftager.

Kontrol af effekt og eventuel gentagelse:

Der findes aktuelt ingen måde hvorpå man nemt kan undersøge om vatpinden er anlagt korrekt og derved om anlæggelsen er korrekt. Den bedste måde at vurdere effekt af blokket er at VAS score patienten før og efter proceduren (liggende og stående), for herved at få indblik i blokket effekt.

Generelt set har blokket hurtigt effekt, og langt størstedelen vil have effekt inden for 1 time efter anlæggelse. Er der ikke tilfredsstillende smertereduktion (VAS <3 cm) inden for 1 time anbefales det at blokket gentages. Gentagne blok øger sandsynligheden for at ramme gangliet og opnå effekt. Hvis der ikke opnås effekt efter at have gentaget blokaden bør man overveje at anlægge epidural blood patch i stedet.

Dokumentation af proceduren:

Efter endt procedure dokumenteres denne i patientjournalen, hvor der noteres:

• Kort beskrivelse af procedure, herunder estimeret indførselsdybde.
• Anvendt lokalanalgesi
• VAS før og efter proceduren
• Eventuelle komplikationer

Tilbage til top

De eller den enkelte medarbejder, der er involveret i udførelse af proceduren, er ansvarlig for at kende og efterleve vejledningen.

Tilbage til top

• Videogennemgang af proceduren: GSP Videoguide: https://youtu.be/sUWd-hXVL2I

1.         Cohen, S., Sakr, A., Katyal, S. & Chopra, D. Sphenopalatine ganglion block for postdural puncture headache. Anaesthesia 64, 574–5 (2009).

2.         Patel, P. et al. Sphenopalatine Ganglion Block (SPGB) Versus Epidural Blood Patch (EBP) for Accidental Postdural Puncture Headache (PDPH) in Obstetric Patients: A Retrospective Observation. 32nd Annu. Meet. Am. Acad. Pain Med. Palm Springs, CA. Poster #145 (2016).

3.         Cohen, S. et al. Sphenopalatine ganglion block: a safer alternative to epidural blood patch for postdural puncture headache. Reg. Anesth. Pain Med. 39, 563 (2014).

4.         Channabasappa, S. M., Manjunath, S., Bommalingappa, B., Ramachandra, S. & Banuprakash, S. Transnasal sphenopalatine ganglion block for the treatment of postdural puncture headache following spinal anesthesia. Saudi J. Anaesth. 11, 362–363 (2017).

5.         Kent, S. & Mehaffey, G. Transnasal sphenopalatine ganglion block for the treatment of postdural puncture headache in the ED. Am. J. Emerg. Med. 33, 1714.e1–2 (2015).

6.         Nair, A. S. & Rayani, B. K. Sphenopalatine ganglion block for relieving postdural puncture headache: Technique and mechanism of action of block with a narrative review of efficacy. Korean J. Pain 30, 93–97 (2017).

7.         Jespersen, M. S. et al. Sphenopalatine ganglion block for the treatment of postdural puncture headache: a randomised, blinded, clinical trial. Br. J. Anaesth. 124, 739–747 (2020).

8.         Jespersen, M. S., Jæger, P. T., Ægidius, K. L. & Meyhoff, C. S. [Sphenopalatine ganglion block for treatment of post-dural puncture headache]. Ugeskr. Laeger 181, 2–5 (2019).

Informeret samtykke til behandling

Tilbage til top

GSP Blok Quickguide 160720.pdf

Tilbage til top