Ogilvies syndrom, pseudoobstruktion i colon

At sikre rettidig og korrekt behandling af Ogilvies syndrom på ITA, BBH.

Tilbage til top

Intensivlæger og abdominalkirurger. Intensivsygsker.

 

Tilbage til top

Ogilvies syndrom: akut pseudoobstruktion i colon, hvilket vil sige en patologisk dilatation af colon uden underliggende mekanisk obstruktion

Tilbage til top

Forekomst

Tilstanden forekommer hyppigst hos patienter med alvorlige comorbiditeter og kan opstå som led i mange forskellige medicinske tilstande (f.eks. sepsis, AMI, pneumoni og langvarig respiratorbehandling) eller efter kirurgi (thorax-, abdominal-, ryg-, bækken- og hoftealloplastik) og ses også efter traumer. Ubehandlet kan tilstanden føre til perforation af coecum og peritonitis med høj dødelighed (intrahospitalt ca. 30%). Ved adækvat behandling reduceres mortaliteten til 4-18%.

 

Patogenese

Patofysiologien, der ligger til grund for Ogilvies syndrom er endnu ikke fuldkommen beskrevet. Formodentlig skyldes fænomenet en ubalance i det autoimmune nervesystem. Succesfuld behandling med neostigmin understøtter denne teori. Der er forskellige teorier om hvorvidt den relative tarmatoni og dermed funktionelle obstruktion skyldes overskud af den sympatiske eller underskud af den parasympatiske innervation.

 

Symptomer og fund

Ligner symptomer ved mekanisk colonileus, dvs. smerter og ændret afførings- og flatusmønster. Husk at flatus og fæces afgang kan ses i hele forløbet.

Objektivt findes abdomen meteoristisk, spændt. Ømhed og tarmlyde kan variere meget. Smerter i højre fossa tyder på alvorlig tilstand med risiko for coecumperforation og skal altid resultere i kontakt til kirurgisk bagvagt.

 

Diagnose

Diagnosen Ogilvie´s syndrom stilles på baggrund af anamnese, kliniske og radiologiske fund. Det er vigtigt, at den korrekte diagnose stilles tidligt for at undgå alvorlige komplikationer som tarmperforation og peritonitis.

Lav-dosis CT uden kontrast anbefales som første undersøgelse ved mistanke om Ogilvies syndrom. Coecums diameter skal altid udmåles. Tæt monitorering af behandlingseffekten med enten lavdosis CT eller OOA i rygleje med udmåling af coecum anbefales.

Fund ved røntgen oversigt over abdomen (Klinikken er det vigtigste!):

• Tarmdilatation involverende coecum og proksimale colon, evt. hele colon
• Coecum < 9 cm: sædvanligvis normalt, men ingen garanti
• Coecum 10-12 cm: patologisk og kræver intens behandling incl. gentagne CT- eller konventionel OOA efter aftale med kirurgisk bagvagt
• Coecum > 12 cm: truende iskæmi/perforation som ofte indicerer laporatomi

Patienter med Ogilvies syndrom eller mistanke om Ogilvies syndrom følges med klinisk kontrol og CT-eller konventionel OOA efter aftale med kirurgisk bagvagt, hvor hyppigheden af kontrol også aftales. Patienter, der observeres for Ogilvies syndrom, rapporteres ved morgenkonferencen på afd. K.

 

Behandling

Behandles konservativt eller med interventioner som acethylcolinesterasehæmmere (neostigmin), dekompression inklusiv coloskopi eller tilmed kirurgi. Behandling og kontrol varetages i samarbejde med abdominalkirurgisk afdeling og varierer i forhold til symptomernes sværhedsgrad

1. Tidlig fase (uden alvorlige symptomer, coecum < 10 cm).
   Korrektion af væske og elektrolytforstyrrelser (incl Ca++, Mg++ og phosfat), reduktion af motilitetsforstyrrende medikamina (herunder morfica) samt aflastning med ventrikelsonde til sug. Effekten af behandlingen monitoreres klinisk eller med CT og/eller OOA.
2. Er symptomerne progredierende (coecum 10-12 cm uden fokal ømhed i fassa dxt) behandles med infusion af neostigmin (se nedenfor).
3. Ved manglende effekt af ovenstående vælges coloskopisk dekompression af colon. Hvis colon falder pænt sammen, er der ikke tvingende indikation for at fortsætte til coecum. Perforationsrisikoen er angivet til 1-3%, med god effekt > 80%, men ofte er re-coloskopi nødvendig. Hvis det er teknisk muligt og colon ikke er udtamponeret med fæces, anlægges rektalsonde til dilateret colon og der startes skylleregime med 500 ml x 4-6.
4. Ved fortsat behandlingssvigt foretages laporatomi. Operativ procedure afhænger af peroperative fund. Behandlingen følger vanlige principper ved evt. perforeret hulorgan.

Neostigmin:

Neostigmin er en kolinesterasehæmmer. Neostigmin er kontraindiceret ved mekanisk obstruktion og må ikke gives uden forudgående radiologisk udelukkelse heraf. Der skal udvises forsigtighed ved anvendelse hvis patienten har astma, epilepsi, hypertension eller hjerteinsufficiens. Almindelige bivirkninger er bradycardi, bronchospasme, hypotension, miosis, øget tåre- og spytsekretion samt svedtendens. Abdominalsmerter og muskelkramper kan opstå og sjældent ses anaylaktiske reaktioner og AV-blok. Virkningen ophæves af atropin og forlænges af suxamethon.

Neostigmin gives som infusion. 5 mg blandes i 50 ml 0.9 % natriumchlorid og gives som infusion 4 ml/time (0,4 mg neostigmin/time). Hvis der ikke er effekt efter 8 timer, fordobles infusionsraten til 8 ml/time og fortsættes i 24 timer. Temperatur, 3-punkts ekg og blodtryk skal monitoreres kontinuerligt. 12-aflednings ekg skal tages inden neostigmin-infusionen påbegyndes. Atropin skal være tilgængelig i tilfælde af svær bradycardi.

Neostigmin kan også gives som bolus 2-2,5 mg over 3-5 minutter. Effekt forventes indenfor 30 min. Behandlingen kan gentages 1 gang. Coloskopisk dekompression kan være førstevalg og anvendes under alle omstændigheder, hvis neostigmin ikke har effekt.

Behandlingseffekten skal monitoreres tæt og kan foregå ved enten lavdosis CT eller oversigt over abdomen. OOA kan udføres på ITA, hvilket bl.a. er hensigstmæssigt, hvis transport af patienten fra ITA til rtg.afd. vurderes risikabel.

 

Tilbage til top

Vejledningen er udarbejdet af overlæge ###NAVN###, Intensiv Terapi Afsnit, Anæstesiologisk afdeling, Bispebjerg Hospital i Samarbejde med overlæge ###NAVN###, Abdominalkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital.

Tilbage til top

Ogilvies syndrom – pseudoobstruktion, vejledning MKave- og Tarmkirurgi, region Nordjylland. https://pri.rn.dk/Sider/14815.aspx

Chudzinski AP, Thompson EV, Ayscue JM. Acute Colonic Pseudoobstruction, Clin colon rectal Surgery 2015;28:112-117.

R. De Giorgio and C. H. Knowles. Acute colonic pseudo-obstruction, British Journal of Surgery 2009; 96: 229–239

Saunders MD, Kimmey MB. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 917–925.

Akut colon pseudoobstruktion (Ogilvies syndrom) og obstetriske patienter. Sandbjerg 2019. https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5d53d2798ce39000019cf086/1565774460625/Ogilvies%2520syndrom%252008.01.2018.pdf

Ilban Ö et al. Neostigmine treatment protocols applied in acute colonic pseudoobstruction disease: A retrospevtive comparative study. Turk J Gastroenterol. 2019 Mar; 30 (3): 228-233.

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top