Sikre ensartet og optimal anvendelse af neuromuskulære blokade til facilitering af intubation, kirurgi og ECT.
Valg af neuromuskulært blokerende stoffer og dosis tilpasses indgrebet og patienten. Neuromuskulær monitorering skal altid anvendes ved administration af neuromuskulært blokkerende midler indtil fuld recovery er sikret (TOF≥90 %).
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på anæstesiologisk afdeling.
Depolariserende stoffer – suxameton.
Non-depolariserende stoffer – mivavurium (Mivaron®), cisatracurium (Nimbex®), rocuronium (Esmeron®).
PTC – Posttetanisk count. Neuromuskulær monitorering der kvantificerer det neuromuskulære blok, når TOF=0. Det mest dybe/intense blok ses når der ikke er udslag på PTC (PTC=0). Typisk vil første udslag på TOF ses omkring PTC 6-12.
TOF – Train-of-four. Standard monitorering under neuromuskulær blokade. Extubation må først ske ved TOF≥90%.
Valg af neuromuskulært blokerende stoffer og dosis tilpasses indgrebet og patienten: For alle stofferne gælder, at større dosis giver hurtigere anslagstid, men også længere virkningsvarighed.
1. Depolariserende stoffer (Suxameton):
På grund af bivirkningsprofilen (se lægemiddelkataloget) anvendes suxameton som hovedregel kun på nedenstående to indikationer:
1. Akut indledning: 1 mg/kg (total kropsvægt)
2. Electrokonvulsiv Terapi (ECT): 0,4 mg/kg (se vejledning: ECT, Anæstesi til (Electro Convulsiv Terapi))
Suxameton nedbrydes af plasma-kolinesterase, hvorfor forlænget virkning (½-6 timer) kan ses hvor aktiviteten af dette enzym er nedsat. Ved mistanke om atypisk kolinesterase sendes blodprøver til Dansk Kolinesterase Kartotek (se vejledning på Herlev Hospitals hjemmeside).
2. Non-depolariserende stoffer (Esmeron®, Nimbex® og Mivacron®)
Anvendes til indgreb med behov for relaksation til tracheal intubation og/el. kirurgi. Præparatvalg afhænger især af anslagstid, virkningsvarighed, reverteringstid, elimination og bivirkningsprofil (der henvises til lægemiddelkataloget).
I. Esmeron®(Rocuronium): Standarddosis 0.6 mg/kg, suppl. doser 0.15 mg/kg. Ved kortere indgreb kan intubationsdosis nedsættes til 0.45 mg/kg, der dog vil give lidt længere anslagstid. Anvendes til intubation og facilitering af kirurgi. Kan anvendes ved akut indledning (dosis 0,9-1,2 mg/kg) – specielt hvis suxameton er kontraindiceret og ved længerevarende indgreb >1.5 time. Ved akut indledning skal Bridion® (sugammadex) være umiddelbart tilgængeligt (se vejledning ”Neuromuskulær revertering”).
II. Nimbex®(Cisatracurium): Standarddosis 0,1-0.15 mg/kg, suppl. doser 0.03 mg/kg. Til intubation og facilitering af kirurgi. Specielt velegnet til patienter med nedsat lever- og nyrefunktion.
III. Mivacron®(Mivacurium): Standarddosis 0.15-0.25 mg/kg, suppl. doser 0,1 mg/kg. Anvendes fortrinsvis til korterevarende indgreb <20-30 min. Injiceres over 30 sekunder pga. risiko for histaminfrigørelse. Nedbrydes af plasma-kolinesterase, hvorfor forlænget virkning (3-12 timer) kan ses hvor aktiviteten af dette enzym er nedsat. Ved mistanke om atypisk kolinesterase sendes blodprøver til Dansk Kolinesterase Kartotek (se vejledning på Herlev Hospitals hjemmeside). Neostigmin administreret ved mindst to udslag på TOF stimulation vil generelt accelerer recovery til TOF 90%. Ved atypisk kolinesterase er neostigmin dog kontraindiceret da det også hæmmer nedbrydningen af mivacurium.
Specielle patientgrupper
Hos nogle typer patienter (se nedenfor) skal man være særligt opmærksom ved brugen af neuromuskulært blokerende stoffer.
Hvis det skønnes nødvendigt at anvende neuromuskulært blokerende stoffer, skal disse forsigtigt titreres til effekt under kontinuerlig neuromuskulær monitorering.
Kombinationen Esmeron/Bridion (Sugammadex) bør være første valg.
Der henvises i øvrigt til speciallitteratur.
Neuromuskulære sygdomme
Kombinationen Esmeron/Bridion (Sugammadex) bør være første valg. Link Neuromuskulær revertering med neostigmin og sugammadex, BBH
Til denne gruppe hører de motoriske neurologiske sygdomme som Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS), Guillian-Barres syndrom og Dissemineret Sklerose.
Non-depolariserende neuromuskulært blokerende stoffer bruges i små refrakte doser til effekt. Suxameton er kontraindiceret (hyperkaliæmi).
Ved basalganglie sygdomme som Mb. Parkinson kan depolariserende og non-depolariserende neuromuskulære blokkere bruges som hos raske.
Muskulære sygdomme
Kombinationen Esmeron/Bridion (Sugammadex) bør være første valg. Link Neuromuskulær revertering med neostigmin og sugammadex, BBH
Myasthenia Gravis patienter er ofte relativt resistente overfor suxamethon men samtidig er p-kolinesterase aktiviteten ofte nedsat (pga. plasmaferese el. behandling med kolinesterasehæmmere). Risikoen for forlænget onset og forlænget virkning er derfor høj. Patienterne er meget følsomme for non-depolariserende neuromuskulært blokerende stoffer.
Muskeldystrofi patienter (Duchennes, Becker) kan relakseres med non-depolariserende neuromuskulært blokerende stoffer. Det er kontraindiceret at bruge suxamethon (hyperkaliæmi, rhabdomyolyse). Der er set paradoks blokade ved forsøg på revertering med neostigmin hos muskeldystrofi patienter.
Større immobiliseringer (sengeliggende) – specielt intensiv patienter m. inflammation og sepsis / apoplexia cerebri / spinaltraume med paraplegi og tetraplegi / apoplexia cerebri m. hemiparese / brandsår
Akut fase – 0 til 24 timer: Non-depolariserende neuromuskulært blokerende stoffer og suxameton kan benyttes.
Kroniske fase - 24 timer til 24 mdr.: Suxameton er kontraindiceret pga. risiko for fatal hyperkaliæmi (Størst risiko efter > 7 dage)! Non-depolariserende neuromuskulært blokerende midler kan benyttes, men patienterne kan være relativt resistente overfor virkningen og derfor have behov for større doser end vanligt. Tilstanden vurderes som hovedregel at vare til patienten har opnået sit præmorbide funktionsniveau (mdr-år).
Neuromuskulær monitorering:
Graden af neuromuskulær blokade skal altid vurderes ved hjælp af nervestimulator; i afdelingen bruges TOF-monitorering baseret på accelerationsmåling. Det er vigtigt at elektroderne påsættes den rene hud (aftørring med klorhexidin-sprit). Rutinemæssigt bruges n. ulnaris (føl efter puls i a. ulnaris), hvor de to elektroder placeres: Den ene placeres ud for den proximale bøjefure, den anden placeres 3-6 cm længere oppe på armen. Accelerations-transduceren placeres distalt på den volare del af tommelfingeren, evt. ved hjælp af den klare plastskinne, som ligger på operationsstuerne. De 4 ulnare fingre bør være fikseret med håndryggen ned mod underlaget for at få en pålidelig måling. Eventuelt kan lægges en skumsvamp eller oppustet handske i hånden mellem tommelfinger og de øvrige fingre. Ændring i opsætning vil ændre kalibreringsvinduet, hvorfor genkomst af 1.-4. reaktion på TOF stimulation og reaktion på PTC stimulation vil være upålidelig og må følges taktilt (føl udslag på tommelfingeren).
Enhver kliniker skal være fortrolig med TOF og PTC stimulation:
TOF (Train-of-four) nervestimulation
Non-depolariserende blok: TOF≥90 % skal dokumenteres inden extubation (også når der er reverteret). En taktil eller visuel evaluering af at der er fire lige kraftige udslag på TOF garanterer kun en TOF>40%. Ved TOF stimulation gives 4 impulser med 0,5 sek. interval. Amplituden af det 4. udslag i forhold til det første angiver TOF-ratio. Stimulationen kan gentages hvert 10-20. sekund. Kalibrering anbefales, men er ikke nødvendig for at starte TOF stimulation. Kalibreringen vil sikre, at responset ligger i apparatets målevindue og at strømstyrken er tilpasset patienten. Såfremt der ikke er kalibreret skal genkomst af reaktion på TOF og PTC vurderes ved at føle efter en reaktion under stimulation. TOF>100% er et udtryk for at fjerde udslag er kraftigere end første udslag. Det er et fysiologisk fænomen, der ikke ændres ved kalibrering.
Depolariserende blok: Alle 4 reaktioner på TOF vil falde og stige omtrent samtidigt under et depolariserende blok. Derfor vil TOF være nær 100 % under ”recovery”. Ved en relativ overdosering at suxameton (f.eks. ved manglende eller atypisk plasma-kolinesterase) vil blokket imidlertid ændre karakter til fase 2 blok med længere tid uden udslag og herefter genkomst af et udslag af gangen ligesom ved non-depolariserende blok. Når alle fire udslag er til stede ses ”fade” (faldende udslag (”twitchhøjde”) ved TOF måling - typisk TOF < 40 %). TOF monitorering skal anvendes til at sikre, at patienten er ude af blokket efter forventeligt 5-15 minutter, inden der gives non-depolariserende stoffer og ved patienter, der får ECT første gang.
PTC (Post tetanic count) nervestimulation
Kan kun anvendes til at monitorere dybt non-depolariserende blok (ingen reaktion på TOF). Ved PTC forudgås og efterfølges en tetanisk stimulation af 15 sekunders 1 Hz stimulation (én stimulation pr. sek. i 15 sekunder før og efter en tetanisk stimulation). Udslagene efter den tetaniske stimulation tælles (count). Jo flere udslag, des kortere tid til reaktion på TOF. Typisk ses det første udslag på TOF ved PTC 6-12 (dvs. 6-12 udslag). Ved PTC 0-2 er blokket meget dybt og yderligere indgift af muskelrelaxantia vil ikke have klinisk effekt. I alt tager det 38 sekunder at få vist reaktionen på PTC. Stimulationen kan gentages højst hvert 2. minut. Når der er begyndende udslag på TOF vil PTC ikke kunne aktiveres. PTC monitorering anvendes specielt ved behov for meget dyb blokade og ved vurdering af graden af blokade mhp. dosering af sugammadex når TOF=0.
Det er anæstesisten på stuen der har ansvaret for den neuromuskulære monitorering samt dokumentation af TOF ≥90%
Lærebøger: Anæstesi: Lars S Rasmussen et al. 4. udgave 2014.
Produktresume på suxameton, mivarurium, cisatracurium og rocuronium: www.produktresume.dk