Ensrettet indikation og gennemførelse af NIV behandling på Intensiv afdeling og Fælles Intermediær Afsnittet (FIMA), BFH.
Læger og sygeplejersker på Intensiv afdeling og Fælles Intermediær Afsnittet, BFH.
FRC: Functional Residual Capacity
NIV: Non-invasive (Positive Pressure) Ventilation
PEEP: Positive End Expiratory Pressure
PS: Pressure Support
SPN-CPAP: Spontaneous Continuous Positive Airway Pressure
VC-MMV: Volume Control Mandatory Minute Volume
NIV står for Non-Invasiv Ventilation. NIV er en respirationsunderstøttende behandling, hvor patientens respirationsarbejde understøttes i kortere eller længere tid.
NIV behandlingen kan opfattes som en kontrolleret mængde aflastning af respirationsarbejdet.
NIV består af maskeventilation med 2 luftvejstryk, hvor trykket er højest i inspirationsfasen (BiPAP) i modsætning til CPAP, hvor luftvejstrykket er konstant i både inspirations og ekspirationsfasen.
Work of Breathing (WOB) er det arbejde, der udføres af respirations musklerne under en ventilationscyklus. WOB udgøres af en elastisk og en modstands komponent. Under normale forhold udgør WOB ca 2% af den basale energiomsætning. Ved akut respirationsinsufficiens er denne værdi ofte væsentligt forøget og kan udgøre op til 40% af det samlede energiforbrug.
Hyperkapnisk respiratorisk svigt forekommer blandt andet, når respirationsmuskulaturen ikke længere kan levere det arbejde (WOB), der skal til for at imødekomme behovet for minutventilation. Derfor er det hensigtsmæssigt at betragte NIV behandling som en behandling der aflaster respirationsarbejdet i en periode og som man behandler patienten med i hele det tidsrum, hvor det metaboliske krav overstiger det WOB patienten kan levere.
NIV behandling bruges derfor IKKE kun til at normalisere blodprøve-værdier og vitalparametre. NIV-behandlingen er en understøttende behandling, der skal gives indtil, der er ro i den udløsende årsag.
NIV behandling tilbydes af flere interessenter. NIV behandling af KOL patienter i lungemedicinsk regi, hjemmeNIV via RCØ, NIV på FIMA og NIV behandling på intensiv afsnit. Denne vejledning omhandler NIV i intensivt og intermediært regi og kan IKKE extrapoleres til at gælde i andre situationer.
80-90% af KOL patienter i kategorien mild til moderat exacerbation af KOL (pH 7,25-7,35) vil kunne behandles med NIV. Ved pH < 7,25 falder succesraten til ca. 50%.
Lungemedicinsk afdeling BBH varetager NIV-behandlingen af KOL patienter med akut exacerbation (pH 7,25-7,35). Ved kapacitetsproblemer kan de også behandles på fælles intermediær afsnittet.
Intensiv afdeling varetager NIV-behandling af patienter med KOL og pH < 7,25 eller med komplicerende faktorer, samt hos patienter med respiratorisk acidose, hvor indikationen ikke er KOL i excerbation.
På Fælles Intermediær Afsnittet varetages primært patienter med pH over 7.15 og patienter ved bevidsthed.
KOL i excerbation, som samtidig har andre organpåvirkninger, men samlet set ikke så alvorligt syg at intensiv behandling er nødvendig. Der henvises til lungemedicinsk lommekort.
Kardiogent lungeødem, hvor evidensen dog er stærkest for CPAP behandling
Patienter med pneumoni eller pleuraeffusioner hvor ventilationen er insufficient. Afhængigt af sværhedsgraden skal disse patienter eventuelt til intensiv afdelingen.
Terminale patienter med dyspnøe, hvor NIV vurderes at kunne palliere dyspnøen.
ALS patienter med behov for NIV behandling, som ikke kan varetages på neurologisk afdeling. Ofte fordi patienten endnu ikke har fået hjemme NIV fra Respirationscenter Øst.
Patienter som er CNS påvirkede i lettere grad, dvs fortsat kan vækkes og har intakte luftvejsreflekser og har behov for NIV kan efter individuel anæstesilæge vurdering varetages på Fælles Intermediær afsnittet. Er patienten bevidstløs er intensiv behandling mere relevant.
Patient med behov for natlig NIV der ikke kan håndteres på stamafsnit foreksempel fordi patienten ikke har et hjemme NIV apparat endnu.
Patienter med behandlingsbegrænsninger og hvor intensiv behandling ikke skal opstartes, skal vurderes meget nøje inden NIV opstartes på Fælles Intermediær afsnittet. Der skal foreligge en oplagt og realistisk reversibel årsag til respirationssvigtet.
Indikationen for NIV skal revurderes dagligt. Forventet behandlingsvarighed på Fælles Intermediær afsnittet bør sjældent overstige 3 dage.
KOL i exacerbation
Kardiogent lungeødem
Efter ekstubation
Astma - NIV kan forsøges, men anbefales ikke ved respiratorisk udtrætning.
Terminale patienter med dyspnoe (incl. KOL, hjertesvigt, cancer og neuromuskulære lidelser) - lindrende effekt er påvist.
###TABEL_1###
Standard indstillinger ved Phillips NIV apparat 40cmH20 (Fælles IMA og lungemedicinsk afdeling) i henhold til lungemedicinsk national vejledning.
Der er en smartphrase med nedenstående ordinationer; ”.NIVordination” der kan benyttes ved journalordination.
Inden opstart skal der ses et røngten af thorax på patienten for at udelukke pneumothorax
Start indstillinger på NIV
Man kan indlede NIV-behandlingen med indstillingerne IPAP 12/EPAP 5 og så øge IPAP gradvis i løbet af 30 min. Herefter tages en ABG. Så længe patienten er acidotisk øges IPAP fortsat med 2 cm ad gangen. Det er ikke ualmindeligt, at der er behov for IPAP på 26-30 cm H2O. Behandlingsvigt kan ofte skyldes anvendelsen af for lavt IPAP.
Patienter med svær overvægt kan have behov for en højere start IPAP og patienter med svær acidose kan have behov for hurtigere optrapning af IPAP.
EPAP bør kun øges i tilfælde af, at der observeres/måles søvnapnø eller såfremt patienten har et stort iltbehov på for eksempel over 10 L/min. EPAP kan da øges op til omkring 8.
Såfremt patienten har en smitsom luftvejslidelse anvendes filter ved maske samt ved indgang i maskinen.
Ilt tilsluttes på bagsiden og titreres efter klinik og SAT.
Problemer og NIV
Manglende PaCO2-fald, og dermed heller ingen bedring i pH
Lav SAT
Patienten kan ikke acceptere NIV
SAT > 92% (eller acceptabel værdi)
Ved manglende effekt af NIV-behandling efter 120 min. sufficient øgede indstillinger og afklaring af ovenstående punkter, overvej anden diagnose eller nytilkommen komplikation.
Ordinationer på Fælles IMA
Der kan anvendes smartphrase ved lægeordination af NIV, som tilpasses den enkelte patient: .NIVordination
###TABEL_2###
###TABEL_3###
Ventrikelsonde er ikke obligatorisk, men ved bevidsthedssvækkede patienter anlægges ventrikelsonde ved opstart af behandlingen. Det kontinuerligt positive tryk giver risiko for at der presses luft ned i ventriklen og dermed aspirationsfare.
Såfremt patienten er vågen, kan samarbejde og holde frie luftveje, vil patienten kunne reagere i tilfælde af opkastning, og der vil sondeanlæggelse ikke have høj prioritet.
For at patienten kan tolerere masken og samarbejde til NIV kan der i visse situationer være behov for let sedation. F.eks. inf. Morfin 1,25 - 2,5 mg. IV PN eller infusion Dexdor.
Vurder behandlingseffekt i løbet af de første 1 – 2 timer. Såfremt der ikke er bedring obvervejes endotracheal intubation.
Efter en time bør der være :
Første døgn bør patienten NIV-behandles mest muligt.
Giv high-flow iltbehandling under NIV-pauser (der skiftes til O2-behandling på Dräger), og vurder effekten af behandlingen.
Når tilstanden er stabil, kan behandlingen udtrappes med gradvist længere NIV-pauser.
Den natlige NIV udtrappes til sidst.
Masken, som dækker næse og mund samt fullface-masken er engangs og kasseres efter endt behandling.
Begge typer masker aftøres en gang i hver vagt med WetWipe disinfektionsklud i forbindelse med at der holdes NIV-pause.
Lægen
Sygeplejersken
Tæt dialog mellem læge og sygeplejerske er afgørende, særligt i den indledende fase, hvor behandlingseffekten overvåges nøje mhp. justering og evaluering af behandlingen.
Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Dansk Lungemedicinsk Selskab (2016). Retningslinjer for behandling af Non-Invasiv Ventilation.
Akut NIV behandling af KOL patienter Region H Akut NIV behandling af KOL patienter