Målrettet temperaturstyring efter hjertestop

Formålet med denne vejledning er at sikre ensartet og evidensbaseret behandling af patienter genoplivet efter hjertestop som fortsat ikke er ved bevidsthed efter genoplivning.

Tilbage til top

Vejledningen retter sig til læger og sygeplejersker involveret i målrettet temperaturstyring hos patienter, der ikke er ved bevidsthed efter genoplivning. 

Tilbage til top

Baggrund; 

• Målrettet temperaturstyring på 33°C eller 36°C i 24 timer, blev tidligere anbefalet hos komatøse patienter genoplivet efter hjertestop uanset initial rytme med formodet kardial ætiologi.
• Efterfølgende studie har fundet at målrettet temperaturstyring med opretholdelse af normotermi <37.8°C i 24 timer er ligeværdig i forhold til outcome, sammenlignet med målrettet temperaturstyring på 33°C.
• Behandlingsstrategierne 33°C, 36° og <37.8°C de første 24 timer vurderes derfor som ligeværdige.
• Desuden anbefales at undgå feber (>37.7°C) i mindst 72 timer efter ROSC.

Mål;

At opnå og fastholde normotermi (tp. < 37.8) som minimum 24 timer, men gerne 72 timer hos patienter der er comatøse efter hjertestop. 

Målrettet temperaturstyring hos patienter genoplivet efter hjertestop,  kun hos comatøse patienter efter hjertestop og på nedenstående indikationer;

1. Bevidnet hjertestop uanset rytme eller ubevidnet hjertestop med primær rytme VF/pVT
    

Alle bevidstløse patienter uanset rytme med GCS < 9 har indikation for temperaturstyring ved Tp > 37.8°C, hvis der opnås ROSC med systolisk arterielt blodtryk > 80 mmHg i mere end 20 minutter og temperaturstyringen kan starte inden for 4 timer efter temperatur stigningen.

Målrettet temperaturstyring bør sædvanligvis ikke indledes efter hjertestop ved følgende tilstande:

1. Ikke bevidnet hjertestop med initial rytme asystoli/PEA
2. Patienter med kardiogent shock (Systolisk Blodtryk < 80 i mere end 30 min efter ROSC).
3. SaO₂ < 85% i mere end 15 min efter ROSC.
4. Primær koagulopati forud for hjertestop.
5. Sygdom i terminalstadiet forud for hjertestop, dvs. forventet restlevetid < 180 dage.
6. Hjertestop på hospital forårsaget af den tilgrundliggende irreversible tilstand
7. Patienter med GCS > 8

Ved temperaturstigning > 37,8°C indenfor de første 28 timer, startes aktiv temperaturbehandling med kølemaskine mhp temperatur 37.5 °C.

Ved temperatur stigning > 37,8 °C efter 28 timer køles ikke med maskine, men der kan gives paracetamol og patienten kan afdækkes.

Temperaturstyring inklusive sedation opretholdes i 28 timer efter indlæggelse, hvorefter sedationen aftrappes.

Ved forsat coma fastholdes påbegyndt behandling med kølemaskine i op til 72 timer.

Behandlingsmål:

1. Kernetemperatur på < 37.8° C etableres hurtigst muligt efter genetablering af spontan cirkulation og opretholdes i 72 timer hvis patienten fortsat er comatøs.

Øvrige behandlingsmål:

1. Sedation;  

   1. Infusion Propofol/Ultiva til RASS -3 til - 4 det første døgn.

   2. Ved myoklonier øges propofol evt. EEG mhp. tidlig status epilepticus.

   3. Ved shivering og vedvarende hypertermi; relaksering med Rocuronium(Esmeron) som bolus 10 mg pn. 

   4. Alle patienter skal have 1 gram paracetamol iv eller po x 4 dagligt

2. Respiratorbehandling;

   1. VC-MMV/PS

   2. Normoventilation, Saturation 94-98.

3. Cirkulation;

   1. MAP 65-100 mmHg - vanlig indikation for vasopressor eller inotropi

   2. Hjertefrekvens 40-90 slag/minut (i modsætning til hypotermibehandling forventes ikke bradycardi)

   3. Væskebehandling med Ringer Acetat eller NaCl. 

4. Gastrointestinalt;

   1. Enteral ernæring jf afdelingens ernæringsvejledning

   2. Ingen intravenøs ernæring

   3. BS 6-10 mmol/l  

5. Medicin;​​​​​​

   1. Innohep 4500 IE sc x 1 dgl.

   2. Antibiotika ved behov

6. Blodprøver og andre undersøgelser;
   1. Daglige ITA prøver, leverparametre, CK, CK-MB, Troponin-T, sporstoffer
   2. Ekg  

Specielt om målrettet temperaturstyring

Målrettet temperaturstyring gennemføres med 

1. Afklædning af patienten
2. Paracetamol 1 gram x 4 / døgn
3. Infusion af 4° C isotonisk NaCl: 30 ml/kg, 100 ml/min. Maksimal infusion i alt 3000 ml. 
4. Varmtvandsfugter frakobles under temperaturstyring, der bruges istedet HME filterfugter
5. Arctic Sun - se særskilt vejledning
6. Ved dialysekrævende AKI kan temperaturen reguleres via dialysen 

Fugter temp reduceres eller slukkes

Målrettet temperaturstyring efter 12 eller 24 timer

Der kan foretages et wake-up call efter 12 timer, hvis patienten i øvrigt er cirkulatorisk stabil og uden tydelige tegn på neurologisk skade (myoklonier).

Procedure for wake-up call: Efter 12 timer foretages et ’Wake-up call’: Sedationen reduceres/ afbrydes. Der stiles mod spontan ventilation og spontane bevægelser. Patienten kontaktes verbalt. Der må ikke være givet muskelrelaxantia som bolus de foregående 3 timer. Såfremt patienten vågner op og forekommer Vågen, klar og relevant – afbrydes sedationen helt og patienten forsøges ekstuberet. Hvis GCS fortsat er < 9, fortsættes målrettet temperaturstyring til samlet 72 timer efter ankomst. 

Efter de første 24 timer er der ikke behov for sedation fraset ved uro/stress hos patienten. 

Tilbage til top

1. ERC guidelines 2015: http://www.cprguidelines.eu/assets/downloads/guidelines/S0300-9572(15)00330-5_main.pdf
2. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2015 CoSTR Papers (online only). Resuscitation 2015; 95: e1-e262.
3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015; 95:1-312. Avanceret Genoplivning. ERC Guidelines for Resuscitation 2015. Folder udarbejdet af Dansk Råd for Genoplivning og Hjerteforeningen.
4. European Resuscitation Council
5. Dansk Råd for Genoplivning