At tilgodese en optimal anæstesiologisk behandling af den gravide kvinde, der skal have udført ikke-obstetrisk kirurgi på Bispebjerg Hospital, med henblik på at reducere risikoen for skade på mater eller fostrets organudvikling.
Denne vejledning er fra obstetrisk klinik, RH. Der er indskrevet BBH ændringer.
Visitationsregler:
Generelt bør der ikke udføres elektiv kirurgi på gravide kvinder på Bispebjerg Hospital efter uge 17 (se Andet og tredje semester).
Er der indikation for subakut/akut kirurgi, bør patienten enten overflyttes til hospital med obstetrisk service eller opereres med bedst mulig kirurg og anæstesiolog i samråd med vagthavende obstetriker på Rigshospitalet (Dect ###TELEFON###) efter nedenstående retningslinier. Kvinder med præeklampsi/eklampsi skal opereres på specialafdeling.
Før operation skal der i journalen foreligge en operationsindikation, hvori det beskrives, hvorfor indgrebet skal foretages under graviditeten. Operationen planlægges om muligt gennemført i lokal anæstesi. Hvis universel anæstesi er nødvendig er der følgende overvejelser:
Første trimester:
Når der er indikation for kirurgi er der ingen grund til at skræmme den gravide med risikoen for teratogen effekt af anæstesi. Anæstesien kan gennemføres efter afdelingens sædvanlige retningslinjer. Brug af kvælstofforilte er kontroversiel og bør derfor undlades. Ved ordination af postoperativ smertebehandling må NSAID præparater ikke ordineres.
Andet og tredje trimester:
Fra graviditetsuge 18 – 20 bør anæstesien planlægges og gennemføres som anæstesi til sectio, herunder aspirationsprofylakse, se nedenfor, og akut indledning efter forudgående grundig præoxygenering. Operationslejet skal være tippet 30 grader mod venstre for at undgå kompression af vena cava inferior. Ved epidural og spinal anæstesi anvendes mindre dosis lokal anæstesi end hos ikke gravide.
Aspirationsprofylakse:
PH under 2,5 i ventrikelindholdet øger mortaliteten i forbindelse med aspiration.
Syrehæmmende midler har en dokumenteret gunstig effekt på både volumen og pH af ventrikelsekretet. Natriumcitrat, som udelukkende er syreneutraliserende, anvendes oftest kun ved generel anæstesi og kun i de situationer, hvor der ikke er tid til at vente på effekten af en syrehæmmer. Natriumcitrat 0,3 M givet p.o. har effekt i løbet af 1-2 minut og øger pH til 6,5 - 7 (9). Denne effekt angives at vare fra 30 minutter (10) til 5-6 timer (9) .
Før elektiv operation i generel anæstesi gives en H2-receptor antagonist, fx tabl. Zantac 150 mg (ranitidin) eller tabl. Losec 40 mg (omeprazol) , peroralt aftenen før operationen, og dette gentages om morgenen. Kombineres med natriumcitrat 30 ml per os inden anæstesiindledning.
Ved akut operation i generel anæstesi gives inj. Zantac 50 mg eller inj. Losec 40 mg langsomt i.v., mindst 30 min før indledning af anæstesi. Kombineres med natriumcitrat 30 ml per os inden anæstesiindledning.
Hvis der ikke er tid til at afvente effekten heraf, gives i stedet natriumcitrat, 30 ml per os, hvis patienten skal i generel anæstesi.
Baggrund
Ikke obstetrisk kirurgi gennemføres hos omkring 1% af gravide. Det er svært at vise hvilken effekt anæstesien har i sig selv, da det er ikke kun er det anæstesiologiske forløb, der er afgørende for det videre forløb af graviditeten. En lige så stor indflydelse har det kirurgiske indgreb og sygdommen, som er årsagen til kirurgi.
Generelt er der en let øget risiko for både abort og for tidlig fødsel. I ældre undersøgelser kan man finde nøjagtige tal, men det er svært at genfinde disse i nyere undersøgelser. De ældre undersøgelser angiver, at der ved anæstesi/ kirurgi i tidlig graviditet er en let øget risiko for abort fra ca. 5% uden kirurgi til ca. 8% med kirurgi og at incidensen af for tidlig fødsel øges fra ca. 5% uden kirurgi til ca. 8% med kirurgi. Ved abdominal kirurgi og specielt ved kirurgi tæt på uterus er risiko for både abort og for tidlig fødsel højere end ved for eksempel ekstremitetskirurgi. Der er ikke påvist nogen sammenhæng mellem type af anæstesi og abort eller for tidlig fødsel.
Fostret
Eventuelle teratogene effekter af anæstesi lægemidler er undersøgt ved dyreforsøg og ved retrospektive epidemiologiske studier. Mellem 14. og 56. dag i graviditeten udvikles organerne og det er i den periode fostret er mest udsat for teratogen effekt. Man bør dog huske at udviklingen af CNS fortsætter og først er helt færdig efter fødselen. Overvejelser om teratogen effekt samt andre mulige påvirkninger er:
Inhalationsanæstetika
Lattergas: er teratogent i dyreforsøg. Det er påvist på rotter, som har været udsat for anæstesiologiske koncentrationer i >24 timer. Ved gentagne kortvarige doseringer af rotterne med lattergas er der ikke påvist teratogen effekt. Epidemiologiske studier blandt svenske jordemødre udsat for lav koncentration af lattergas viser, at lattergas ikke øger abort frekvensen. Lattergas menes således ikke at være teratogent hos mennesker, men anbefales ikke til anæstesi i 1. trimester, blandt andet på grund af dyreforsøgene
Sevofluran: kan anvendes. Placentas gennemblødning øges ved inhalation af koncentrationer op til 1 MAC, men ved højere koncentration end 1 MAC nedsættes gennemblødningen, og i værste fald er der risiko for hypoxi hos fosteret.
Intavenøse anæstetika og sedativa
Barbiturater: er ikke teratogene efter enkeltdoser. Et eventuelt blodtryksfald vil lede til nedsat placenta gennemblødning. Givet tæt på fødselstidspunktet kan respirationsdepression forekomme.
Diazepam: har muligvis teratogen effekt efter længere tids forbrug. De medfødte misdannelser man har set er blandt andet en øget frekvens af læbe-gane spalte. Det nyfødte barn har en langsom udskillelse af diazepam, med en halveringstid på 30 til 48 timer. Et maturt barn kan være påvirket over 30 timer efter en enkeltdosis diazepam, præmature børn kan derimod være neurologisk påvirkede endnu længere efter en enkeltdosis givet til moderen under fødselen. Den nyfødte kan være hypoton, døsig og have dårlig sutteevne (floppy infant syndrom). Visse injektionsblandinger med diazepam kan også indeholde benzylalkohol natriumbenzoat, der kan give bilirubinforskydninger med kernicterus hos barnet til følge.
Midazolam: er undersøgt i forbindelse med sectio. Tilsyneladende påvirkes mature børn ikke af dette benzodiazepin. Der er ikke rapporteret teratogene effekter af midazolam.
Ketamin: er ikke teratogent. I doser over ca. 1,5 mg/ kg kan det øge uterus tonus og dermed nedsætte gennemblødningen af placenta. Doser på 2 mg/ kg intravenøst har været forbundet med øget neonatal muskeltonus og apnø hos nyfødt.
Propofol: er ikke teratogent. Det passerer placenta frit. En enkeltdosis påvirker ikke det nyfødte barn. Propofol koncentrationen i barnet ved fødselstidspunktet er parallel med moderens. Det er beskrevet at barnet kan være neurologisk påvirket de første timer efter fødsel, hvis propofol er givet som infusion. Ved anæstesi udenfor fødselstidspunktet er propofol ikke kontraindiceret.
Analgetika
Opioider: passerer placenta frit. Fentanyl, alfentanil og sufentanil er ikke teratogene. De har ikke i sig selv nogen effekt på placentas gennemblødning. Der er ikke undersøgelser om teratogen effekt af remifentanil, der passerer placenta frit. En undersøgelse på mature nyfødte viser at remifentanil i lavdosis (=0,1 mikrog/ kg/ min) hurtigt forsvinder fra deres blodbane og at der er ikke negative effekter på den nyfødte ved denne lave dosering.
NSAID: præparater må ikke bruges i 1. og 3. trimester. Ved dyreforsøg er påvist teratogen effekt af aceclofenac, indometacin, meloxicam og phenylbutazon. En stor del af øvrige NSAID er undersøgt og har ikke teratogen effekt. Nærmere information om disse øvrige NSAID præparater kan findes i lægemiddelkataloget. Hvis moderen har fået NSAID præparater gennem længere tid under graviditet er beskrevet at barnet kan udvikle pulmonal hypertension, sandsynligvis på grund af en lokal forandring i karvæggen i det lille kredsløb. Givet i 3. trimester kan NSAID præparater lede til at ductus arteriosus lukkes for tidligt, og de kan give en øget risiko for blødning hos barnet. Acetylsalicylsyre anses ikke at være teratogent hos mennesker og kan anvendes. Ved behov kan paracetamol også anvendes. Hvis det er absolut nødvendigt at anvende NSAID i 1. trimester kan ibuprofen eller naproxen anvendes.
Muskel relaksantia
Består af ladede partikler der ikke passerer placenta frit. Efter store doser er der dog teoretisk risiko for at en del kan gå over i barnet. Hvis barnet fødes efter en anæstesi med anvendelse af store doser relaksantia, skal man derfor være forberedt på at støtte barnets respiration i en periode.
Hjerte og kredsløb
Længere tids indtagelse af -adrenerge blokerende lægemidler associeres med intrauterin væksthæmning og hypoglykæmi hos den nyfødte. Ved infusion af esmolol 80 mikrog/ kg/ min er der i dyreforsøg påvist føtal hypoxi. Esmolol passerer placenta og føtal bradycardi er observeret efter bolus 0,5 mg efterfulgt af infusion med 50 mikrog/ kg/ min. Labetalol 10 – 20 mg bolus doser intravenøst kan anvendes til moderen uden påvirkning af placenta gennemblødning og barnets cirkulation.
Angiotensin I-konverteringshæmmere kan være teratogene og bør ikke anvendes under graviditet, da nyre dysfunktion kan udvikles hos barnet. Der er beskrevet mere end 30 tilfælde af alvorlig eller fatal nyresvigt hos nyfødte udsat for captopril eller enalapril in utero.
Vasodilatation med nitroglycering har ikke effekt på barnet. Ved højdosis infusion af nitroprussid er der i dyreforsøg vist at fosteret kan blive intrauterint cyanid forgiftet. Nitroprussid har været anvendt hos mennesker under graviditet, og standard doser i kort tid synes ikke at give fare for cyanid forgiftning. Eneste rapporterede bivirkning er kortvarig føtal bradykardi.
Inotropika: Efedrin er førstevalgs præparat ved behov for kortvarig inotrop effekt, da det ikke hæmmer placentas gennemblødning. Metaoxedrin 40 – 50 mikrog bolus doser anvendes nogle steder uden rapporterede bivirkninger. Dopamin er teratogent i dyreforsøg, hvorimod Dobutamin ikke er angivet som teratogent. Men nedsat placenta-gennemblødning er vist i dyreforsøg med infusion af dobutamin, adrenalin og noradrenalin.
Kolloider: Dextraner må ikke anvendes til gravide da der er mange kasuistiske meddelelser om mild allergisk reaktion hos moder, men alvorlig eller fatal effekt på barnet. Hydroxyethylstivelse er sparsomt undersøgt men anvendes ved sectio flere steder. Der er ikke rapporter om negative effekter på barnet. Albumin kan anvendes.
Antibiotika
Metronidazol: har været mistænkt for teratogen effekt. En nyere metaanalyse konkluderer dog at der ikke er teratogen effekt, og at det kan anvendes under graviditet. Der er ikke påvist teratogen effekt af penicilliner, cefalosporiner, carbapenemer, erythromycin eller aminoglycosider. Fluorquinoloner og tetracykliner er teratogene. For et flertal af stofferne gælder at der kun er begrænset erfaringsgrundlag for behandling af gravide. De bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation
Tromboseprofylakse
Heparin eller andre lavmolekylære hepariner (LMWH) kan anvendes da de ikke passerer placenta. Der er således ingen meddelelser om teratogen effekt af heparin eller af LMWH præparater. Ved anvendelse af heparin sent i graviditeten kan benzylalkohol, som er blandet i injektionsvæsken, give anledning til bilirubinforskydninger i fosterblodet med kernicterus til følge. Derfor foretrækkes LMWH til tromboseprofylakse.
Moderen
Ved universel anæstesi bør man huske at de respiratoriske forandringer i forbindelse med graviditet starter tidligt og er udtalte fra 2. trimester. De cirkulatoriske forandringer sker i løbet af 2 trimester og fra starten af 3. trimester er hjertets minutvolumen 40% over normal. Fra omkring uge 18 –20 er der risiko for kompression af vena cava inferior på grund af uterus størrelse. Der er ligeledes fra omkring uge 18 – 20 risiko for gastro-øsofagal reflux på grund af den forandrede anatomi.
Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser af nytten af vehæmmende medicinering i forbindelse med ikke obstetrisk kirurgi. Brugen af tocolytika og CTG overvågning bygger på et bedste skøn og ”sundt fornuft”: Efter abdominelle operative indgreb f.eks ved appendicit, er der som anført en øget risiko for præterme veer. Men det kan i nogle tilfælde være svært at diagnosticere præterme veer umiddelbart postoperativt, på grund af smerter ved palpation af abdomen eller uterus. Desuden kan abruptio placentae (uden vaginal blødning) være en ikke erkendt årsag til at der bliver udført laparotomi.
· Glosten B. Anesthesia for obstetrics. Chapter 57. In: Anesthesia, 5th ed. Miller RD (ed). Churchill Livingstone 2000
· Bissonette JM. Placental transfer of anesthetics and related drugs and effects. In: Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia 2th ed. Bonica JJ (ed). Williams and Wilkins 1995
· Reynolds F. Placental transfer of drugs. Current anaesthesia and critical care 1991; 2: 108 – 116
· Lægemiddelkataloget
Endvidere konsulteret
###NAVN### farmakolog. ###EMAIL###
###NAVN###, overlæge, Obstetrisk klinik 4031