Epiduralblokade; klinisk vejledning inkl. Perioperativ håndtering; BBH

At sikre patienterne bedst mulig effekt af epidural smertebehandling

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Indikation for epidural

• Laparotomier med hudincision over flere dermatomer, såvel elektive som akutte
• Laparoskopisk kirurgi hos svært hjerte-lunge syge patienter

• Laparoskopiske indgreb hvor risiko for konvertering til laparotomi er høj (BMI>35, tidligere laparatomi eller stor tumor)
• Rectum extirpation
• Knæ- og hofterevisionsalloplastik
• Amputation på underekstremitet
• Hoftenær fraktur Indgrebsbeskrivelser M
• Anden indikation ex. særlig smerteproblematik

 Kontraindikationer absolutte

• Hvis koagulationsstatus viser INR > 1,5 eller PP <0,40 eller Thrombocytter < 100 mia./l Antitrombotisk behandling - perioperativ håndtering, BFH-Z
• Antitrombotisk behandling uden relevant pausering
• Ved klinisk mistanke om påvirket koagulation (icterus, petecchier, echymoser, suggilationer, hæmatomer og anamnese med leversygdom, blødersygdom eller antikoagulations behandling)
• Generaliseret infektion (sepsis) eller infektion nær indstiksstedet
• Allergi for anvendte opioider og lokalanæstetika

 Kontraindikationer relative

• Aktiv neurologisk lidelse
• Collumna lidelser (ex. Spinalstenose, rygstabiliserende operation, multiple rygoperationer)

 

Præoperativt

Patienterne informeres ved det præoperative tilsyn om såvel epidural som konventionel smertebehandling. Målet for smertebehandling er at muliggøre hurtig mobilisering og at sikre smertefrihed i hvile.

Ved det præoperative tilsyn informeres patienten ligeledes om mulige komplikationer og behandling heraf samt bivirkninger til den postoperative smertebehandling.

Tromboseprofylakse:

For elektive og akutte patienter fra afdeling K gælder:
· Alle elektive K-patienter får LMWH 3500 ie som standard før operation også patienter planlagt til præoperativ epidural
· Ved LMWH dosis > 3500 ie kan epidural/spinal først lægges 12-24 timer efter indgift. Se boks længere nede samt Antitrombotisk behandling - perioperativ håndtering, BFH-Z.

For elektive patienter fra afdeling M gælder:

 

###TABEL_1###

 

For akutte patienter fra afdeling M gælder:

Indgrebsbeskrivelser M

###TABEL_2###

 

Alloplastik patienter får alle tromboseprofylakse postoperativt om eftermiddagen. Nogle idrætskirurgiske patienter får Inohep (LMWH) 3500 ie på operationsgangen. Ved denne dosering kan spinal anlægges umiddelbart. Ved LMWH dosis > 3500 ie kan spinal først anlægges 12-24 timer efter indgift. Se boks nedenfor.

 

Klinisk praksis for anlæggelse

Epiduralkateteret anlægges umiddelbart før operationen på operationslejet eller i opvågningsafsnittet. Kateteret bruges til både peroperativ blokade og postoperativ patient kontrolleret analgesi (PKA) via epiduralpumpe.

Til testdosis anvendes Lidocain 2 % m. adrenalin 2 -3 ml (1 ml indeholder 5 mikrogram adrenalin).

 

Peroperativt

Epidural blokaden etableres med et volumen på i alt 1 ml per 10 kg (0,1 ml/kg) af både testdosis Lidocain 2 % m. adrenalin og ækvipotent lokalanalgetica. Blokaden suppleres hvert 5. kvarter med bolus Bupivacain 0,5 *. Volumen af suppleringsdosis svarer til 50 % af det volumen som blokaden blev etableret med (0,05 ml/kg).

For at opnå et hurtigt anslag og dermed kort anæstesi forberedelse, kan man med fordel anvende Lidocain 2 %. Herefter skal første suppleringsdosis gives efter ½ time.

Om muligt kontrolleres kvaliteten af anslaget inden induktion og dokumenteres i SP. Det kan være hensigtsmæssigt at give injektion Efedrin 10 mg iv eller 25 mg im umiddelbart efter injektion af induktions middel (tiomebumal, propofol) til hæmodynamisk optimering.

*)1 ml, Lidocain 2 % ~ 1ml, Bupivacain 0,5%

###TABEL_3###

 

Epipumpe rekvireres fra relevant opvågningsafsnit. Epi- ordinationerne (lokalanalgetica, ml/t, lock out tid, PKA bolus, 4 timers max og pumpe volumen) og pt. identifikation kan telefoneres til opvågningen og ordineres efterfølgende i SP. Det aftales med opvågningssygeplejersken, hvordan den programmerede epipumpe bringes ind på operationsstuen. Pumpen kan startes peroperativt for at sikre kontinuitet til den postoperative smertebehandling, men supplerings dosis og epiduralpumpe anvendes kun, hvis der kan opretholdes sufficient hæmodynamik.

Det skal bemærkes at pumpen ikke alene kan opretholde en sufficient peroperativ epiduralblokade.

###TABEL_4###

 

 Indgrebsbeskrivelser M  se bilag Anæstesi til hoftefraktur.

 

Indstiks niveau

Princippet for epidural præganglionær blokade er, at spidsen af epiduralkateteret skal ligge ud for midtpunktet af den forventede incision.

Hvis det er muligt lejres pt. siddende med fødderne hvilende på en ”skammel ”, alternativt i sideleje.

 

 

 

###TABEL_5###

 

 

###TABEL_6###

 

Det teoretisk ideelle indstiksniveau vurderes mhp. epidural tilgængelighed og sammenlignes med segmentet over og 2 segmenter under. Det bedst egnede niveau vælges.

 

Teknik

Hvis den læge som anlægger epiduralblokaden er under uddannelse bør der tilkaldes supervision / assistance senest efter 2 indstiks forsøg.

 

Der skal altid anvendes sterilteknik. Vær opmærksom på god håndhygiejne. Ifør dig hue, maske og sterile handsker.

Det færdig pakkede epidural sæt åbnes, der ophældes farvet klorhexidinsprit, relevante hudområde afsprittes to gange (spritten skal tørre helt før anden afspritning). Herefter påklæbes det sterile hulstykke.

Der optrækkes Lidocain 1 eller 2 % 3-4 ml uden adrenalin til infiltrations analgesi i hud, subkutis og ligamenter.

Til test af analgesi og perforation af huden anvendes rød vene kanyle.

Der anvendes ”Loss-of-resistance teknik med isoton saltvand (LOR-NaCl), alternativt med luft (LOR-luft). Når der opnås LOR, aflæses markeringerne på Touhy kanylen og indstiksdybden dokumenteres i EPJ.

( indstiksdybden sv.t. 8 minus antal markeringer over hudniveau ).

 

 

Epiduralkateteret føres nu gennem Touhy kanylen. Der kan være en let modstand ved 2-mærket, hvor kateteret passerer kanylespidsen. Herefter skal katetret kunne indføres frit frem til 3-mærket, hvorefter kanylen trækkes ud under samtidig fremføring af kateteret. Herved placeres kateterspidsen 3-5 cm inde i epiduralrummet, hvilket er tilstrækkeligt til at kompensere for at kateteret under normal bevægelse kan flyttes 2-3 cm. Kateteret skal herefter ikke manipuleres yderligere.

NB! Patienten kan opleve en jagende smerte hvis kateteret rammer en af nerverødderne, men hvis injektion i kateteret udløser smerte, seponeres kateteret straks og proceduren gentages på andet niveau.

 

CAVE: Epiduralkateteret må aldrig trækkes tilbage igennem Touhy kanylen, pga. risiko for afskæring af kateterspidsen. Hvis det er nødvendigt at trække katetret tilbage, seponeres kanyle og kateter samtidig.

Luerlock- konnection påsættes kateteret og der aspireres med 2 ml sprøjte. I tilfælde af tilbageløb af blod, skylles med isoton saltvand x 2. Hvis der fortsat er blod i kateteret, lægges det om. Ved aspiration af CSF lægges kateteret ligeledes om et niveau lavere eller højere end primære indstik.

Bakteriefiltret fyldes med Lidocain 2% m. Adrenalin og skrues på Luerlock på kateteret. Herefter gives testdosis 3 ml. Lidocain 2% m. Adrenalin gennem det fyldte filter.

Rundt om indstikket lægges kateter i et ”U” og fikseres med gennemsigtigt plaster. Resten af kateteret fikseres op ad ryggen med Mefix©, og svarende til bakteriefiltret påklistres gul ”epidural”-label.

Vasal beliggenhed vil afsløres umiddelbart ved markant pulsstigning indenfor ½ - 1 minut.

Efter 5 minutter kontrolleres for evt. spinalt anslag: sensorisk og evt. motorisk påvirkning af begge UE.

Nu er både durapunktur, vasalt-anslag og spinalt-anslag udelukket og der kan gives bolus dosis som angivet overfor. Udbredningen af anslaget fastslås med spritvædet gazetampon. Hos ældre og svært syge patienter, reduceres dosis efter konference med ansvarshavende anæstesiolog.

 

Kvalitetskontrol

1. Anlæggelsessted.

Anlæggelse af epidural kateter dokumenteres i SP.

2. Kvalitet af anslag.

Bælteformet segmentær nedsat kulde/varme diskri. sv.t. indstik. efter testdosis. Udbredelse af blokade efter bolus ex Th-10-L1. Postoperativ udbredning i opvågningen:

3. Ordination

Anæstesilægen ordinerer i SP.

 

Klinisk praksis for anlæggelse og seponering af epiduralkateteret

 

###TABEL_7###

 Anlæggelse og seponering af kateter ved behandling med andre anti-koagulantia  se Antitrombotisk behandling - perioperativ håndtering, BFH-Z

 

Med patienten i sammenbøjet sideleje, seponeres kateteret af sengeafdelingens sygeplejersker, som i patientens journal noterer, at kateteret er fjernet og var intakt. Ved anvendelse af Portex ’s epiduralkateter skal der være en farvet markering på spidsen af kateteret. Såfremt der er besvær med at trække kateteret tilbage, eller hvis spidsen ikke er intakt, tilkaldes smertesygeplejersken, dog udenfor dagarbejdstiden vagthavende reservelægen tlf. 3-7001

 

Postoperative problemer

Hypotension

De anvendte doser lokalanalgetica og evt opioider givet som infusion er sædvanligvis uden hæmodynamisk betydning. Ved pludseligt blodtryksfald postoperativt bør andre udløsende årsager mistænkes (ex. væskemangel, pågående blødning, infektion, kontrol hæmoglobin og albumin).

Der gives inj. Efedrin 5-10 mg iv og infusion af krystalloid 500 ml iv

Såfremt der ikke er effekt, bør den epidurale infusion afbrydes, for at afklare effekten på kredsløbet. Ved fortsat påvirket kredsløb planlægges i samråd mellem anæstesiolog og kirurg den videre behandlings-strategi.

 

Respiration

Respiratorisk påvirkning med de anvendte opioiddoser ses meget sjældent (hos < 0,2 %). Ved nedsat respirationsfrekvens (< 8/min) og miosis gives inj. Naloxon 0,01-0,02 mg i.v. med 5 minutters interval til effekt. Observér, om en evt. miosis ændrer sig ved injektionen.

Hvis der ikke er miosis eller effekt af naloxon, må andre årsager til respiratorisk påvirkning overvejes.

 

Sår smerter (VAS > 5 i hvile)

Ved svære smerter trods PKA bolus må den kirurgiske tilstand primært revurderes.

Hvis blokaden tidligere har været tilfredsstillende, intensiveres blokaden i opvågningsafsnittet med Lidocain 2 % epi 3 + 3 ml med 10 min. interval.

Hvis udbredning af blokaden tidligere har været tvivlsom, omlægges kateteret umiddelbart.

Aftale herom træffes via smertesygeplejersken eller vagthavende anæstesilæge 3-7001.

 

Indtil effektiv blokade er etableret behandles patienten med inj. morfin PN.

 

Urinretention

Patienten får peroperativt rutinemæssigt anlagt blærekateter ved større kirurgi. Kateteret fjernes rutinemæssigt postoperativt. Såfremt der opstår urinretention foretages éngangskateterisering.

 

Kvalme (PONV)

Behandling iht. Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn

 

Hudkløe

Sjældent generende. Ved uacceptabel kløe gives Naloxon 0,01 mg i.v.

 

Påvirkning af motorisk funktion

Forekomsten af epiduralt hæmatom er 1:5-10.000, overfladiske infektioner 1:1000 og svære infektioner ~ 1: 20.000. Trods den ringe risiko, kan nytilkommen parese eller anden ændring i motorisk funktion af underekstremiteter være et tegn på alvorlig komplikation eller at kateteret er migreret til spinalkanalen. Vagthavende anæstesilæge 3-7001 skal derfor tilkaldes til vurdering.

Katetermigration undersøges ved indgift af testdosis Lidocain. Ved spinal beliggenhed fjernes kateteret. Ved epidural beliggenhed reduceres infusionshastigheden og effekten på den motoriske funktion kontrolleres løbende.

Ved fortsat uforklarlig motorisk påvirkning konfereres akut med neurolog med henblik på MR/CT af columna.

Ved mistanke om epiduralt hæmatom foretages i dagstid akut MR, i vagtperioden kontaktes vagthavende bagvagt på neurokirurgisk afd. RH.

 

Infektion

Lokal (kutan) hudinfektion:

Symptomer: Lokal rødme, hævelse og ømhed over indstiksstedet og tilstedeværelse af pus op langs kateteret.

Behandling: Symptomerne skal vurderes i samråd med stamafdelingens læge og kan medføre, at kateteret skal fjernes. Før evt. seponering podes fra indstiksted, hvor efter huden omkring indstikstedet desinficeres (Klorhexidinsprit 0,5 %). Kateteret fjernes og kateterspids sendes til dyrkning og resistens. Der tages stilling til evt. bloddyrkning.

 

Svære epidurale infektioner (spinal-/epidural absces og/eller meningitis):

Symptomer: Rygsmerter, neurologiske udfald og/eller feber.

Diagnosen: Almene symptomer eller MR-scanning samt hæmatologiske og kliniske undersøgelser. Lumbalpunktur bør undlades, idet der risikeres spredning af infektionen.

Behandling: Før seponering podes fra indstiksted, hvor efter huden omkring indstikstedet desinficeres (Klorhexidinsprit 0,5 %). Kateteret fjernes og kateterspids sendes til dyrkning og resistens. Der tages stilling til evt. bloddyrkning. Stillingtagen til neurokirurgisk dekompression af medulla og langvarig antibiotisk behandling.

 

Postdural punktur hovedpine

Opstår på grund af lækage af dura og sivning af spinalvæske. Tilstanden er karakteriseret af svær hovedpine og kvalme, især siddende og stående.

Primært behandles med fladt sengeleje og rigelig indgift af væske. Koffeinholdige analgetika ex. Koffisal har god effekt.

Ved manglende effekt indenfor 12 timer behandles med Gnaglion Sphenoplatinum blokade (Postdural Punkturhovedpine (PDPH). Behandling med Ganglion Sphenopalatinum Blokade (GSP-blok) eller epidural injektion af 8-10 ml autologt blod svarende til punkturstedet (epidural ”blood patch”). Anlæggelsen af blood patch kan foregå på et af de respektive opvågningsafsnit efter aftale med plejepersonalet, dog primært i dagtiden. Blood patch anlæggelse

 

Tachyfylaksi

Hurtig aftagning i styrke og virknings varighed af et stof ved gentagen brug.

Tachyfylaksi mod lokal analgetika er defineret som et fald i virkningsvarighed, segmental spredning eller intensitet af regional blokade efter multiple doser af samme størrelse f.eks. når opretholdelse af en given klinisk effekt kræver dosis øgning. Variation i smerteintensitet og døgnvariation af lokal analgetika effekt kan simulerer tachyfylaksi (pseudotachyfylaksi).

Tachyfylaksi er uafhængig af lokal analgetika´s kemisk struktur (ester, amid), farmakologiske egenskaber (korttids- , langtidsvirkende), applikations teknik (infiltration, nerve- og plexusblok, spinal- og epiduralblok ect.) og administration (intermitterende, kontinuerlig, PCA ect).

Ætiologien er endnu ikke afdækket men in vivo studier på nerve præparater peger på farmakokinetiske faktorer som lokale ændringer af disposition og absorption som følge af perineural pH fald. Farmakodynamiske faktorer som antagonistisk effekt af nucleotider og øgning af Natriumkoncentrationen har også været foreslået.

Til standard postoperativ epidural smertebehandling ( 4 døgn) vil en dosis øgning ofte være tilstrækkelig til at opretholde den smertestillende effekt. Men ved længerevarende epiduralbehandling kan det være nødvendigt at supplerer med anden smertebehandling.

 

Programmering af epiduralpumpen

Se vedhæftede Quick Guides gældende for hhv. POA og stamafdelinger.

Smertepumpe QuickGuide - POA.pdf

Smertepumpe QuickGuide - Stamafdelinger.pdf

 

I øvrigt henvises til manualen, som findes på POA1 og POA2. Personalet på anæstesiologisk afdeling Z samt nøglepersoner på afdeling K og M har gennemgået kurser i anvendelsen.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top