Denne vejledning beskriver anæstesiologisk procedure for ECT-behandling på Bispebjerg Hospital og Frederiksberg Hospital og er et supplement til den regionale vejledning :
Elektro-konvulsiv terapi (ECT) i Region Hovedstadens Psykiatri
Anæstesilæger og anæstesisygeplejersker der deltager i anæstesi og postanæstesiologisk observation til patienter, der skal have ECT-behandling.
ECT= Elektro Konvulsive Terapi: En behandlingsform rettet mod svære psykiske lidelser.
ECT udløser efter en kort latenstid tonisk muskelkonstriktion af 10-15 sekunders varighed, med samtidig vagusstimulation efterfulgt af klonisk fase med sympatisk stimulation. Optimal behandlingseffekt opnås, såfremt den kloniske kontraktionsfase varer 30-60 sekunder.
Observationsvejledning: Vejledning til kontaktpersonalet fra Psykiatrisk Afdeling med referenceværdier på vitale parametre og hvad der skal handles på.
SP: Sundhedsplatform (Elektronisk patientjournal)
Forberedelse af patienten:
Indledende vurdering ved Psykiatrisk afdeling
Sædvanlige rutineundersøgelser efter gældende regler for operationspatienter:
(Link til præoperativ vurdering): Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
Præanæstesiologisk vurdering:
Den præanæstesiologiske vurdering finder sted i umiddelbar tilknytning til første ECT-behandling.
Hvis psykiatrisk afd. vurderer, at patienten har behov for tidligt tilsyn før ECT på stamafd. søger anæstesi-lægen i videst muligt omfang at finde tid og gennemføre tilsynet på stamafd.
Her vurderer anæstesilægen, om patienten kan bedøves som planlagt.
Anæstesilægen udfører i denne proces risikovurdering og vurderer, om patienten kan bedøves, ud fra prøveresultater, relevante forundersøgelser samt aktuelle værdier, som anført i SP.
Ved ny ECT-behandlings-serie foretages ny indledende vurdering.
Patienter med ko-morbiditet: se afsnit i Elektro-konvulsiv terapi (ECT) i Region Hovedstadens Psykiatri
Hvis der forudses kompliceret anæstesi-, behandlings- og/eller opvågningsforløb grundet komorbiditet, kendt vanskelig luftvej eller BMI over 35, bør man overveje at flytte proceduren til operationsgangen og opvågningen. Hvis patienterne bedøves ukompliceret på operationsgangen, kan behandlingen efterfølgende varetages på Psykiatrisk Afdeling, hvilket noteres i journalen.
Risikopatienter fra Frederiksberg Hospital skal altid overflyttes til Bispebjerg Hospital.
Identifikation:
Id og faste:
Psykiatrisk afdeling har ansvar for at vanlige fasteregler overholdes (6 timer fast føde, 2 timer for klare væsker).
Patientidentifikation, allergioplysninger og fastestatus indhentes af anæstesipersonalet og psykiater, når hele behandler-team'et er tilstede.
Alle patienter kan ledsages af kontaktperson fra stamafdelingen, som bliver hos patienten under hele behandlingen, og efterfølgende deltager i observationen af patienten i opvågningslokalet.
Patienter, som modtager ECT-behandling under tvang, SKAL have lægeledsagelse fra psykiatrisk stamafsnit.
Afvigelser fra dette se under "Ansvar og organisering".
Anæstesiprocedure
Er patienten bæltefixeret, skal nøglen til bæltet være til stede. Bæltet låses op efter induktion og låses først igen, når patienten kan beskytte sine luftveje.
Monitorering og fremstilling
Time-out
Foretages umiddelbart før induktion ved at psykiater spørger om:
Induktion og procedure
Induktion foretages med hurtig indgift af mindst mulig dosis for at opnå optimal virkning af behandlingen.
Cilierefleksen forsvinder ikke hos alle patienter efter rekommanderet dosering, trods sufficient søvn.
Nedenstående doser er vejledende (og der henvises i øvrigt til kompendium for Anæstesi til ECT, vedhæftet bilag):
Bideskinne isættes efter twitch og før ECT-stimulation. Da bideskinnen er en del af behandlingen, ligger ansvaret for denne hos psykiatrien. Anæstesien forestår dog oftest isættelse af den, som en del af luftvejshåndteringen.
Der skal som udgangspunkt stiles mod minimum 120 sekunders hyperventilation efter indgift af thiomebumal inden stimulation for at opnå bedste krampekvalitet. Optimalt til patienten viser tidlige tegn til opvågning.
Efter endt stimulation informerer psykiateren om, når bideskinnen kan fjernes og ventilation genoptages.
Patienten ventileres til sufficient egen respiration, og kan eventuelt vendes i sideleje.
Patienten kan overflyttes til opvågningslokalet, når patienten kan vækkes og holder frie luftveje, og det vurderes at observationen kan overgå til psykiatrisk opvågnings-personale.
Hjælpestoffer
Dokumentation
Postanæstesiologisk observation på Psykiatrisk Afdeling
Patienten køres tilbage til afdelingen.
ECT-behandling kan foregå tre forskellige stder, som angivet nedenfor
Standard ECT-behandling på BBH
På Bispebjerg Hospital foregår ECT-behandlingen i et særligt indrettet behandlerrum på Psykiatrisk Afdeling, opgang XX. Patienter kan ledsages af en kontaktperson fra psykiatrien, som følger patienten før, under og efter ECT-behandlingen.
Der SKAL følge personale med fra afdelingen ved de patienter, der ikke selv kan redegøre for ID og faste.
ECT-behandlingerne foregår vanligvis mandag og onsdag fra kl. 08.15 og fra fredag kl. 09.15.
Anæstesien varetages af anæstesilæge efter oplæring/opnået kompetencekort i ECT-behandling i samarbejde med anæstesisygeplejerske, hvor begge er grundigt introduceret til ECT-behandling.
Hvis der i forbindelse med ECT-behandlingen på Psykiatrisk Afdeling opstår en kritisk situation og patienten f.eks. skal overflyttes til intensiv ringes på øjeblikkelig assistance og backup fra ###TELEFON###
POA, særlig/akut ECT-behandling på BBH.
På hverdage er det som udgangspunkt kun patienter fra de somatiske afdelinger eller psykiatriske patienter med svær komorbiditet, som får ECT-behandling i POA.
Patienter, som skal behandles i POA, uanset indikationen, kommer på POA efter overstået ECT-dagsprogram på psykiatrisk afd.
Pyskiatrisk afdeling melder som udgangpunkt disse pt. til ###TELEFON### (operationsgang-koordinator) på hverdage i dagtid. Udenfor dagtid, i weekenden eller helligdage meldes til ###TELEFON### eller ###TELEFON###. Det aftales derefter med ansvarshavende i POA under hensyn til belægningen i POA, de psykiatriske patienters tilstand og etiske hensyn.
Det er anæstesiologisk bagvagt ###TELEFON### der afgør, om operationsgangen kan forlades under hensynet til flowet på operationsgangen og akutberedskabet. Som udgangspunkt skal det undgås at operationsstuerne ligger stille. Det er anæstesiologisk bagvagt, der afgør, hvilken anæstesilæge der skal varetage behandlingen.
Tidspunkt og sted meldes hurtigst muligt tilbage til Psykiatrisk Afdeling på tlf. nr. ###TELEFON### xxxx.
Der SKAL følge personale med fra afdelingen ved de patienter, der ikke selv kan redegøre for ID og faste.
ECT-behandling på FRB
På Frb. foregår ECT-behandlingen i et behandlerrum på Psykiatrisk Afdeling, Hovedvejen, opgang 23, stuen.
Der gives ECT-behandling mandag, tirsdag, onsdag og fredag fra kl. 08.15 - 14.00 (max 16 behandlinger ekskl opvågning).
Anæstesien varetages altid af anæstesiologisk speciallæge og anæstesisygeplejerske, som kan kontaktes mandag, tirsdag, onsdag og fredag i tidsrummet 07.45 - 15.00 på 3816XXXX. Begge skal være grundigt introduceret til ECT-behandling, da der ikke kan kaldes på ekstra anæstesiressourcer eller akutberedskab. Hvis der i forbindelse med ECT-behandlingen opstår en kritisk situation ringes altid 112, så lægeambulancen hurtigt kan rykke ud.
Patienter som er i MAO-hæmmer behandling skal have foretaget ECT på BBH. Første behandling skal foregå på operationsgang pga risiko for udvikling af hypertensiv krise. Behandlingen er alfa-betablokker, Labetalol ("Trandate") 25-50 mg i.v. over 3 min. Gentages til effekt. Skal hentes på ITA.
1. UPDATE ON ANESTHESIA CONSIDERATIONS FOR ELECTROCONVULSIVE THERAPY.
Cody Mayo et al. M.E.J. ANESTH 20 (4), 2010
2. ANESTHESIA FOR ELECTROCONVULSIVE THERAPY, REVIEW ARTICLE. Ding and White.
Anesth Analg 2002;94:1351–64. http://www.anesthesia-analgesia.org/content/94/5/1351.full.pdf+html
Kompendium til Afd. Zs ”Anæstesi til Electro Convulsive Therapy (ECT)”
Indledning:
Vi er i den dejlige situation på Afd. Z, at vi er stolte og glade for vores medvirken ved psykiatriens ECT-behandlinger.
Det skyldes blandt andet, at vi har gjort os bevidste, at vi har en langt mere betydende rolle for denne type behandlings effekt end næsten enhver anden anæstesi-ydelse, som leveres af afdelingen.
Ved ECT skal vi ikke ”bare” levere GA og overlevelse. Ved ECT er vi aktivt en del af behandlingen, og vi er i meget høj grad medvirkende til succesfuld behandlingsydelse.
Vi er også vidende om, at denne gruppe af patienter ofte er blandt de mest skrøbelige og en patientgruppe, som meget dårligt tåler at få længere udsættelse eller aflysninger af behandlinger.
Baggrund for behandlingsprincipper, ganske kort, letlæseligt og populariseret:
Hjernen er som ethvert andet biologisk organ, blot er homeostase og funktionskontrol de fysiologiske ”træningsparametre”. Ved psykisk sygdom er disse parametre mindre velfungerende og kræver derfor ”genoptræning”.
Ved ECT bringes homeostase og funktion totalt ud af kontrol og hjernen bringes til at ”træne helt vildt hårdt” for at genopnå homeostase og funktionskontrol. I en ECT-serie opnår hjernen derfor en betydelig bedre homeostase og funktionskontrol.
I denne forbedring medinddrages også patientens kontrol over sin psykiske sygdom og patientens kontrol over sin situation.
Vores anæstesi-ydelse i forbindelse med ECT har følgende logiske sammenhæng:
=> ECT uden anæstesi leder til så voldsomme kramper, at patienterne skader sig selv. Ikke bare blåmærker, men udslåede tænder, avulsioner og brækkede knogler forekommer under de ukontrollerede kramper.
=> Det leder til et behov for relaxans som hindrer de centralt udløste muskelaktiveringer.
=> Det leder til brug af anæstetika for at sikre amnesi for lammelsen med relaxans.
Forsigtigheds-regel:
Hvis vi har den mindste mistanke om, at gennemførelse af ECT-behandling kan udvikle sig kompliceret, skal vi ikke gennemføre behandling på en lokation, hvor den nødvendige backup eller instrument-tilgængelighed ikke er tilstede.
Behandlingen skal ombookes til en egnet lokation og ved en vurdering af øget risiko, skal indikations-styrken og mulige alternativer drøftes med psykiateren.
Forsigtigheds-tvivl vil kunne opstå omkring luftvejshåndtering, f.eks. BMI, risiko for vanskelig luftvej og ikke mindst aspirations-risiko og behov for rapid-sequence-intubation (RSI).
Som udgangspunkt er det ”gratis” at intubere. idet der i princippet blot skal tillægges alfentanil til standarden af tiomebumal og suxamethonium, men logistik og tidsplan kan blive udfordret en del.
Enkelt-komponenter i ECT-behandlingen:
Sedativa:
Ved vores brug af anæstetika (GABAerge stoffer, f.eks. propofol, benzodiazepiner (midazolam, diazepam, osv), barbiturater (tiomebumal, pentobarbital), sevofluran) opstår et behandlingsmæssigt modsætnings-forhold, hvor den ECT-inducerede generelle DE-polarisering af neuronerne står i modsætning til anæstetika-induceret HYPER-polarisering.
Sagt med andre ord: Jo mere anæstetika vi bruger, jo mindre chance for en god ECT-behandling.
Derfor bliver vores behandlingsmål at balancere præcis på ”ECT-punktet”, hvor patienten sover godt nok til at have amnesi for relaxansen, og samtidigt let nok til at ECT-behandlingens effekt ikke ødelægges.
Psykiateren har ”sin strimmel” (EEG’et). Det er ikke for sjov! Kramper er ikke bare kramper og krampeanfalds-typen, varighed osv. indgår i psykiaterens vurdering af den fysiologiske behandlings-effekt (udover den psykiatriske effekt som efterfølgende vurderes i patientens stamafsnit).
Det er vigtigt umiddelbart efter hver ECT-behandling at samstemme ECT-effekt og anæstetika-anvendelse mellem psykiater og anæstesiolog.
Anæstetika-valget er naturligvis anæstesiologens, MEN: Tiomebumal er vist at give de bedste ECT-behandlinger på mange parametre i den fysiologiske vurdering af EEG. MiReDif til propofol er ikke stor, og der findes også arbejder som viser, at propofol og tiomebumal er ligeværdige, såfremt ”ECT-punktet” rammes lige godt.
Der er lavet forsøg med ketamin, som viser at ketamin ikke, forunderligt nok, giver ”bedre kramper”, og patienterne ender bare med mere PONV og hallucinationer.
Propofol kan der argumenteres for, hvis patienten har historik i stamafd. for svær ”Tio-Hangover”.
Etomidate er afregistreret, se note 1. Som udgangspunkt bruger vi derfor ikke etomidate i ECT-behandling, men i helt særlige tilfælde kan psykiatrien ønske brug af etomidate.
Sagt med andre ord: Tiomebumal er førstevalg som anæstetikum, mens propofol kan bruges, hvis der er vægtig anæstesiologisk begrundelse.
Hvis ”ECT-punktet” er svært at finde, f.eks. gennem de første par behandlinger, kan der forsøges med at par tricks:
Tiden fra tiomebumal til ECT-stød. Fortsæt maskeventilationen længere end ellers planlagt, hvor det optimale punkt er der, hvor patienten er begyndt opvågning (”maskeventilationen bliver stram” under hensyn til den givne mængde relaxans), ofte 2 – 3 minutter efter tiomebumal indgift. Man skal være klar til lynhurtig indsættelse af bideskinne og psykiaterens afgivelse af ECT-stød. Det kræver godt team-work og god kommunikation i hele ECT-team’et.
Indgift af tiomebumal skrues ned til næsten ”utåleligt lidt” (men vi skal naturligvis fortsat sikre, at patienten har fuld amnesi for indgrebet), men indgiv lynhurtigt i en regulær stød-bolus/”tsunami”, så der kommer en skarp og høj nok blodkoncentrations-peak til ”knock-out” af patienten.
Husk tiomebumal har en lang halveringstid, og ved indgift hver anden dag vil der kunne være 10-15% tilbage i patienten ved næstkommende ECT-behandling. Team’et skal igen være klar til lynhurtig indsættelse af bideskinne og psykiaterens afgivelse af ECT-stød. Relaxans-mængden og -indgift skal naturligvis justeres tilsvarende.
Konferer med psykiateren! Der kan justeres på såvel ECT-energi som evt. medikamentel forbehandling i stamafsnittet.
Hyperventilation sænker krampetærsklen (formentlig lettere cerebral iskæmi pga. CO2-reaktivitets-betinget cerebral vasokonstriktion). Standard er ca. 2 minutter hyperventilation på maske efter indgift af tiomebumal og suxamethonium. Hyperventilationen kan forlænges og måske gøres bedre, med henblik på bedre udvaskning af CO2. Tid fra ophør af hyperventilation til ECT-stødafgivelse bør minimeres (ingen ventilation = CO2-ophobning = øget krampetærskel = dårligere ECT-behandling).
Sjældent, men ses dog af-og-til, er krampeanfaldet ikke selv-limiterende, og ved en krampetid på ca. 120 sekunder (2 minutter) bør der overvejes medikamentel afbrydelse af kramperne vha. indgift af benzodiazepin f.eks. midazolam eller evt. diazepam (som dog har halveringstiden på 72 timer imod sig).
Emergens-delirium forekommer af-og-til. Post-iktalt efter ECT, i ”opvågningen”, kan der ses konfuse, hallucinerede og motorisk urolige patienter, hvor tilstanden er en form for delirium. Psykiateren vil ofte være behandlings-styrende, men kan bede om assistance. Oftest vil det gå over af sig selv, men en mindre dosis benzodiazepin kan være indiceret. Hvis benzodiazepin ikke ønskes anvendt, kan der overvejes clonidin, se note 2
Relaxans:
Relaxans-mængden skal justeres, så patienten har tilstrækkeligt rolige kramper uden risiko for skade. Rest-kurarisering skal naturligvis undgås, og da tiomebumal-mængden skal være så lille som mulig, skal relaxans-mængden også være den minimalt acceptable dosis.
I-og-med at tiomebumal indgives i en bolus og herefter forlader hjernen hurtigt igen, skal relaxansen både have et anslag tilsvarende hurtigt og ophør hurtigt. Til dette er suxamethonium velegnet. Rocuronium i høj koncentration kan også bruges, men det fordrer så brug af sugammadex, hvilket dels er uønsket med hensyn til repetetive anvendelser med to dages mellemrum (risiko for ophobning af sugammadex) samt den relativt høje økonomiske belastning. De øvrige tilgængelige relaxantia har heller ikke hensigtmæssig kinetik og farmakodynamik.
Sagt med andre ord: Suxamethonium er førstevalg, mens rocuronium+sugammadex kan bruges under helt særlig omstændigheder og efter helt særlig omtanke og udregning.
Første gang suxamethonium bruges monitoreres med TOF, herefter vurderes anslag visuelt.
Kalium blodprøve bør foreligge såfremt der er den mindste mistanke om mulig hyperkaliæmi, ligesom sædvanlige forhold omkring brug af suxamethonium skal observeres.
Cholinerg blokade:
ECT-aktiverer naturligvis også de sympatiske og parasympatiske baner. Resultatet er i nogen grad uforudsigeligt og der ses både bradykardi og tachykardi – og en vekslen derimellem. BT kan ofte ses at gå temmelig meget op, og ved erkendte aneurismer bør der foreligge karkir./neurokir. evaluering. Kardiologiske usædvanligheder bør konsulteres, men generelt ses sjældent kardiologiske komplikationer i forbindelse med ECT. Velbehandlede almene kardiologiske lidelser kontraindicerer ikke ECT-behandling, ligesom pacemaker-behandling under vanlig håndtering (ICD pålægges magnet) er tilladeligt.
En ECT-betinget autonom aktivering ses hyppigt med bl.a. kraftig spytsekretion og besværet maskeventilation og respiration. Glycopyrronium (robinul) har en velegnet farmakodynamik til modvirkning af spytsekretion. Atropin er ikke velegnet pga. effekter på såvel hjerte (tachykardi) og hjerne (hallucinationer ved intoksikation)
Sagt med andre ord: Glycopyrronium (robinul) vælges ved generende spytsekretion.
PONV-profylakse:
PONV ses sjældent (ingen brug af opioider) men forekommer af-og-til. Såvel steroider som ondansetron (zofran) har centrale effekter (hvilket gør, at de er kvalme-stillende). Steroider har mange øvrige side/bivirkninger. Ondansetron synes ikke at indvirke betydende på eller have medicin interaktion med den øvrige psykiatriske behandling.
Sagt med andre ord: Ondansetron (zofran) vælges ved PONV.
Håndtering af patienten og empati omkring ECT behandling:
Patienterne er psykisk skrøbelige, af og til under tvangsbehandling, og der kræves overordnet et tæt teamwork af hele behandlerteamet og samspil med hinandens faglige kompetencer og handlinger såvel før, som under, og efter ECT behandlingen. Derfor er det i særdeleshed en fordel med en vis kontinuitet i et ECT-behandler-team.
Før anæstesi og ECT:
Leje samt anæstesi apparat og SP skal være klargjort ved modtagelse af patienten i behandlings- rummet. Så få personer i behandlerrummet som muligt. Ro om patienten og rolig atmosfære i rummet før ECT, men det behøver ikke være tungsindigt. Undgå for meget patient-uvedkommende ”kaffe-snak” i behandler rummet. Patient skal føle sig i centrum.
Udvis gerne trygheds-skabende handlinger som f.eks. giv tæppe på, optimer lejring osv.
Prøv at forstå hvilken fase patientens er i med sin psykiske lidelse f.eks. angst, depressiv, manisk, aggressiv, og benyt det som forudsætning for at indhente faglig vurdering, ”præ-tilsynet”, af patientens aktuelle fysiologiske tilstand.
Tag den tid, der er nødvendig i forbindelse med monitorering og IV adgang-anlæggelse for, at patienten kan rumme indgrebet. Ofte må monitorerings-handlingerne udføres en ad gangen for ikke at gøre patienten utryg.
Præ-oxygenering med maske kan være et anæstesiologisk krav hos visse patienter, som f. eks. svært adipøse, og kan kræve overbevisning om nødvendigheden heraf for behandlingen.
Hvor det ikke er strengt påkrævet, skal man tage hensyn til, at nogle patienter ikke vil have ilt-maske præ-oxygenering under Time Out proceduren.
Under anæstesi:
Hyperventilation udføres med mange dybe ventilationer (stort tidalvolumen). Små tidalvolumina flytter først og fremmest deadspace frem og tilbage og udvasker kun en ringe mængde CO2. Føl efter hele tiden om patienten ”bliver stram”.
ECT-punktet ligger netop dér, hvor patienten har påbegyndt sin opvågning og ”bliver stram”. Dvs. den, som luftvejshåndterer, har stor indflydelse på, hvornår stødet skal afgives.
Det kræver ekspertise på dette punkt at indsætte bideskinnen korrekt og hurtigt. Forsinkelse kan lede til CO2-ophobning og vanskeliggøre krampeudløsningen ligesom, at patienten kan nå at ”vågne for meget” og bide sammen ved forsøg på indsættelse af bideskinne.
Et tip er at indsætte bideskinnen straks efter induktion og derefter begynde maskeventilation med bideskinnen isat. Selvom patienten begynder opvågning meget hurtigt, kan der således alligevel administreres ECT.
Generelt bør ECT ikke afbrydes selvom patienten forekommer en del inde i opvågningsfasen. ECT-behandlingen vil i sig selv give amnesi for en evt. tidlig opvågning lige før stødafgivelsen. Det kræver naturligvis, at psykiateren ”står klar på knappen” i samme sekund, at tandskinnen er på plads.
Efter ECT og anæstesi:
Bideskinnen og ECT-udstyret bør afmonteres tidligt lige efter krampernes ophør. En del patienter er meget hurtigt vågne, og nogle stykker kan være delirøse.
Opvågnings-fasen bør ikke forceres med rusken, ”råben” eller tilsvarende. De fleste patienter vil have 30-60 minutter varende post-iktal og tiomebumal betinget sløvhed, som dog vil fortage sig i ”opvågningen” (post-ECT observationsrummet).
Patienten skal opfylde de almene opvågningskriterier ved udskrivelse til stamafsnittet.
Note 1:
Etomidate er afregistreret og bør aldrig være førstvalgte anæstesimiddel. Etomidate er mistænkt for at kunne udløse binyre-bark svigt og måske ikke give cerebral metabolisk beskyttelse på samme niveau som almindelige anæstesi-midler (fraset ketamin). Etomidate er, som andre vanlige anæstesimidler, en GABAA-receptor agonist, men aktiverer subunits i receptorerne lidt anderledes og giver mindre ”EEG burst suppression”. Af den grund kan etomidate være et muligt ”sidste valg” i situationer, hvor ECT-stødafgivelse er maksimal uden at der bliver udløst et anfald.
Note 2:
Clonidin er en alfa2-agonist, hvor stimulation af alfa2-receptorer i CNS giver sedation uden synderlig påvirkning af respirationen. Kan have særdeles udtalte effekter på kredsløbet og er ikke førstevalg ved sedations-behov post-iktal efter ECT. Læs mere på ”pro.medicin.dk”.