CRRT Klinisk vejledning, BFH

 

At sikre ensartede indikationer, ordinationer og behandlinger med CRRT på Intensiv afsnit, BBH.

Tilbage til top

 

Læger og sygeplejersker, Intensiv afsnit, BFH.

Tilbage til top

 

RRT: Renal replacement therapy
CRRT: Continuous renal replacement therapy, kontinuerlig renal erstatningsterapi
CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis
CiCa: Citrate-Calcium antikoagulation

Tilbage til top

 

###TABEL_1###

 

Generelt om nyresvigt

Nyrernes normalfunktion er at regulere elektrolyt- og vandudskillelsen, opretholde syrebaseligevægt, udskille affaldsstoffer og via absorption beholde nyttige substanser som f.eks. glukose. Derudover har nyrerne en endokrin funktion (hormonproduktion og aktivering).

Akut nyreskade/nyresvigt (AKI=acute kidney injury) ses hyppigt hos den kritisk syge patient, med incidens på mere end 35% (Ref.2). AKI hos kritisk syge patienter er forbundet med øget indlæggelsestid og høj dødelighed (Ref.3 og 4) AKI er tit en del af sygdomsbilledet multiorgansvigt og prognosen er i høj grad afhængig af det samlede sygdomsbillede.

AKI er graderet efter sværhedsgrad fra 1-3 jf. nedenstående:

###TABEL_2###

 

Generelt om dialysebehandling
Omkring 7% af alle patienter på intensiv afdeling udvikler AKI med behov for dialyse. På Intensiv behandlingsafsnit behandles denne patientgruppe med CRRT, kontinuerlig renal erstatningsterapi. Behandlingen erstatter midlertidigt nyrernes ekskretoriske funktioner.

CRRT-behandlingsmål: 

• Elimination af overskydende væske
• Elimination af affaldsstoffer (toksiner)
• Korrektion af elektrolytforstyrrelser
• Korrektion af metabolisk syrebaseforstyrrelser

Basale principper ved CRRT
Ved CRRT sker transport af molekyler fra blodet ved op til 3 mekanismer:

• Diffusion
• Konvektion
• Ultrafiltration

Forskellige dialysemodi tager udgangspunkt i forskellige transportmekanismer. Afdelingens foretrukne behandlingsmodus er CVVHD (kontinuerlig venovenøs hæmodialyse).

 

Indikationer for CRRT
Iht. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) guidelines 2012 (Ref.1) for AKI gælder:
CRRT opstartes, når livstruende ændringer i væskestatus, elektrolyt- og syrebasebalance opstår.

CRRT start overvejes ud fra det samlede kliniske billede samt tilstedeværelse af tilstande, der kan blive bedret ved CRRT, samt hvilken retning blodprøveresultater bevæger sig i (bedring/forværring) – og IKKE ALENE ud fra carbamid og/eller creatinin.

 

Indikationer
Akut nyresvigt:

• Oliguri/anuri (AKI 3)
• Progredierende azotæmi (AKI 3, carbamid > 40mmol/l)
• Metabolisk acidose (pH < 7,10)
• Hyperkaliæmi (K⁺ > 6,5 mmol/l og/eller rapidt stigende). Konfereres evt. med nefrolog RH.
• Svær dysnatriæmi (Na⁺ > 160 eller < 115 mmol/l)

 

Kronisk nyresvigt:

• Patienter i kronisk dialysebehandling, som er indlagt på intensiv afdeling.

 

Overhydrering:

• Klinisk betydende organødem, specielt lungeødem, resistent for vanddrivende medicin.

Medicinoverdosering/forgiftning:

• Barbiturater, lithium, salicylat, methanol. Konfereres med Nefrolog RH vedr evt IHD.

 

Relative indikationer

• Formodet uræmisk organpåvirkning (perikardit, encefalopati, neuropati, myopati)
• Rhabdomyolyse med nyrepåvirkning
• Sepsis med nyrepåvirkning

 

Kontraindikationer for CRRT

• Tilstande hvor intensiv behandling skønnes udsigtsløs.
• Patienten frabeder sig behandling.

 

Ophør af CRRT
Bedring af nyrefunktion

Når CRRT-patienten har stigende egne diureser (gerne over > 500 ml/døgn) og er veldialyseret, kan CRRT pauseres med henblik på vurdering af patientens nyrefunktion og fremtidigt behov for CRRT.

Diuretika gives ikke til at starte egne diureser, men kan gives til at øge diureser og regulere væskebalancen. Der foreligger ingen evidens for at diuretika bedre nyrefunktionen eller udsætter behov for eller varighed af RRT.

 

Udsigtsløs behandling

CRRT skal afbrydes, hvis patientens tilstand er så kritisk, at behandlingen anses for udsigtsløs. Beslutningen træffes ved lægekonference.

 

Antikoagulantia

Patienter i CRRT behandling skal fortsætte i almindelig tromboseprofylakse.

Der er oftest behov for yderligere antitrombotisk behandling under CRRT. Det skyldes bl.a. blodets kontakt med non-biologiske membraner, lavt blodflow, turbulens og luft, faktorer der alle hver især øger risikoen for dannelse af tromber. Høj tromboseaktivitet resulterer i insufficient rensning af blodet/patienten og er forbundet med risiko for blodtab og øget behov for blodtransfusioner. Samtidig øges arbejdsbyrden for plejepersonalet og omkostninger ved behandlingen. For at bidrage til ukompliceret CRRT anvendes antikoagulation som standard ved start af CRRT.

 

 

 

Hæmodialysekateter
Et velfungerende hæmodialysekateter er forudsætning for optimal CRRT.

 

Dialysekateter type:

Fresenius ProVen®, 2 lumen, 11,5 French. Findes i 3 længder (15 cm, 20 cm og 25 cm).

 

Dialysekateter placering
Det optimale anlæggelsessted bestemmes af trombe risiko, infektionsrisiko, mulig adgangsvej og funktion.  Iflg. KDIGO guidelines foretrækkes i prioriteret rækkefølge:

1. Vena jugularis interna dxt.
2. Vena femoralis
3. Vena jugularis interna sin.
4. Vena subclavia, dxt hvis pt. er højrehåndet og omvendt

Hvis patienten allerede har CVK i v.jug. int. dxt. kan man vælge at:

• anlægge dialysekateter i samme vene
• skifte CVK over guidewire til dialysekateter og anlægge nyt CVK et andet sted

Den optimale placering af CVK-kateterspidsen er distalt for dialysekateterspidsen, da lægemidler m.m. i teorien vil blive delvist ”dialyseret”, hvis CVK-spidsen ligger tæt ved indløbsdelen af dialysekatetret.

 

Dialysekatetrets længde

• Vena jugularis interna dxt.: 15 cm
• Vena femoralis: 25 cm
• Vena jugularis interna sin.: 20 cm
• Vena subclavia: 15 eller 20 cm

Korrekt kateterlængde er vigtig fordi den optimale placering af kateterspidsen sv.t. den cava-atriale overgang. For at undgå kar læsioner og kateter dysfunktion, skal dialysekateterspidsens orientering være parallel med karrets længdeakse.

 

Anlæggelse
Anlæggelse af dialysekateter foregår på samme måde som anlæggelse af CVK – VIP Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering

Katetret føres helt ind til den sorte streg, da det ellers let kan kinke. Må kun fikseres på det hårde materiale. Vær opmærksom på, at det ikke må kunne glide ind og ud når patienten bevæger sig.
Afprøv kateterfunktionen ved aspiration med sprøjte. 20ml sprøjte skal kunne fyldes på 6 sek., svarende til blodflow på ca. 200 ml/min.

 

Pleje og hygiejne
Anlæggelse og forbindingsskift foretages sterilt og al manipulation skal foregå med aseptisk teknik.

• Håndvask/hånddesinfektion før al manipulation af katetret
• Sterile handsker eller non-touch teknik
• Koblingerne desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 %
• Manipulation af katetret skal begrænses og bør kun foretages af oplært personale.
• Brug af katetret til andre formål end CRRT bør undgås.
• Katetret skiftes ikke rutinemæssigt.
• Dårligt fungerende kateter kan skiftes over guidewire, såfremt der ikke er tegn på infektion.
• Katetret seponeres, når CRRT behov ophører

VIP: Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering

 

Tilkobling og frakobling
Man kan med fordel være 2 personer om til- og frakobling. Procedurerne kan dog foretages af én CRRT-erfaren sygeplejerske. Ved frakobling gives blod retur hvis muligt. Følg Multifiltrate Pro-maskinens anvisning.

 

Skyl af kateter
Før start af CRRT aspireres 5 ml væske/blod, der kasseres, og efterfølgende skylles med 20 ml NaCl i indløb- og returbenet.
Hvis dialysekateteret ikke er i brug, skal hvert indløb skylles med 2 x 20 ml NaCl i hver vagt.

 

CVVHD med Multifiltrate Pro

Ved CRRT på Intensiv behandlingsafsnit bruges CVVHD som standard dialysemodus. Ved CRRT er der øget risiko for dannelse af tromber i blodet (trombogenicitet). Dette skyldes blandt andet blodets kontakt med ikke-biologisk materiale, turbulent blodflow, blod-luft-kontakt (dråbekammer), stagnerende blodflow i forbindelse med alarmer, hæmokoncentration i filteret m.m. For at sikre kontinuitet af behandlingen anvendes citrat-calcium antikoagulation, dvs. CVVHD CiCa. Der bruges indstillinger i forhold til patientens vægt (jf. nedenstående tabel) og herefter justeres behandlingen skemamæssigt afhængig af ioniseret calcium værdier post-filter og systemisk, samt se-bikarbonat.

 

CRRT-indstillinger: 

###TABEL_5###

 

Indstillinger ift patientens vægt: 

###TABEL_6###

^{*PBW: Mænd: Højde – 100, Kvinder: Højde – 105}

 

MultiFiltrate Pro apparatet – opsætning og betjening, tilkobling, recirkulation og frakobling

Følg apparatets anvisning. Der henvises i øvrigt til manualen, som findes i dialysebordet.

 

Baggrund for anvendelse af citrat som antikoagulans

Ioniseret calcium (også kaldet faktor IV) er en essentiel co-faktor til et stort antal af koagulationsfaktorerne. Kun frit calcium er aktivt i koagulationssystemet. Eftersom citrat binder calcium ioner, kan tilsætning af citrat til blodet forhindre koagulation. Blodet indeholder normalt meget små mængder citrat, kun ca. 0,05 mmol/l. Ved niveau på 4-6 mmol/l bliver koagulationstiden uendelig.

 

Regional citrat antikoagualtion har flere fordele

• Man undgår systemisk antikoagulation med heparin og dermed øget blødningstendens
• Der induceres ikke HIT (heparin induceret trombocytopeni)
• Der opnås længere filterlevetid og mere kontinuerlig behandling
   

Citrat som antikoagulation
Citrat binder calcium og hæmmer derved koagulationskaskaden. Kun frit calcium er aktivt i koagulationsprocessen. Normalt findes ca. 50 % af calcium i blodet som frit calcium, den resterende del er bundet; heraf ca. 40 % til plasma proteiner (overvejende albumin) og ca. 10 % komplekst bundet til anioner som sulfat og fosfat.
Total s–Ca er 2,2–2,6 mmol/l og s-Ca⁺⁺ er 1,15–1,35 mmol/l.
Obs: Total s–Ca kan være betydelig nedsat ved svær hypoalbuminæmi.

Ved citrat tilførsel øges mængden af citratcalcium komplekser og mængden af frit calcium mindskes. Når frit s–Ca2⁺⁺ < 0,5 fås en signifikant hæmning af koagulationskaskaden.

Citrat gives i indløbsslangen inden filtret, hvor det binder frie calcium ioner og resulterer i en antikoagulerende effekt. For at bibeholde den antikoagulerende effekt i hele det ekstrakorporale kredsløb bruges CRRT væsker uden calcium. Citrat-calcium komplekserne fjernes primært ved diffusion, resten metaboliseres i leveren. Det bundne calcium erstattes i returslangen inden blodet returneres til patienten.

Citrat-calcium komplekser som ikke fjernes ved diffusion metaboliseres i leveren til calcium og bikarbonat. For hvert mmol citrat, der metaboliseres, dannes 3 mmol bikarbonat (HCO₃^-). Der er således risiko for udvikling af metabolisk alkalose ved tilførsel af citrat – se afsnittet med regulering af syrebase balancen.

Relativ kontraindikation for citrat antikoagulation

• Svær leverinsufficiens

Det anbefales at starte CiCa ved svær leverinsufficiens og vurdere mulige bivirkninger. Opmærksomhed på at citrat muligvis ikke kan metaboliseres og akkumuleres ved sværere grader af leverinsufficiens, hvorved mængden af komplekstbundet calcium øges og frit calcium mindskes. Det vil sige at ratio total s-Ca/s-Ca2+ øges til >2,25. Citrat akkumulering medfører udvikling af metabolisk acidose. I disse tilfælde kan det blive nødvendigt at behandle med CVVHD uden citrat.

 

Klinisk regulering af CiCa systemet

Regulering af CiCa foregår ved at måle postfilter ioniseret calcium (i det ekstrakorporale kredsløb) og systemisk ioniseret calcium (i patientens blodbane). Den første postfilter calcium prøve tages 5 minutter efter opstart for at sikre korrekt opsætning af citrat og calcium. Man skal derfor ikke på dette tidspunkt justere calcium tilførsel.

 

Dog gælder: Hvis postfilter Ca⁺⁺ afviger væsentligt fra protokollen, kan det være tegn på forkert opsætning og dialysen bør stoppes og læge kontaktes. Hvis opsætningen er korrekt, gentages målingen og citrat infusion reguleres, så postfilter Ca⁺⁺ bliver 0,25 - 0,34 mmol/L. Ny postfilter Ca⁺⁺ tages 8 timer senere. Sidenhen tages postfilter calcium og systemisk ioniseret calcium hver 8. time.

 

Citrat- og calciumdosis justeres ifølge nedenstående skema (findes også i stuemapperne)

###TABEL_7###

 

For at opnå optimal antikoagulation, er det nødvendigt at postfilter Ca⁺⁺ holdes i måleområdet på mellem 0,25 – 0,34 mmol/l.

Der tilstræbes normal systemisk ioniseret calcium (patienten). Hvis systemisk Ca⁺⁺ < 1,1 mmol/l ved start af CVVHD CiCa, bør man korrigere inden start med CaCl iv.

 

Regulering af syrebase-balancen:
For hvert mmol citrat, der metaboliseres, dannes 3 mmol HCO3-. Hvis der eksempelvis tilføres 18 mmol Citrat/time, hvoraf halvdelen udfiltreres, metaboliseres resten = 9 mmol citrat under dannelse af 9 x 3 = 27 mmol HCO3- /time, der tilføres patienten. Der er således en risiko for akkumulation af HCO3- og udvikling af metabolisk alkalose. Der er kompenseret for dette ved at nedsætte bikarbonat koncentrationen i dialysevæskerne ift. i plasma.

Patientens syrebasestatus kontrolleres hver 8. time og ved enten metabolisk acidose eller metabolisk alkalose reguleres der på blodflow og eller dialysatflow jf. nedenstående graf. Som udgangspunkt forsøges først justeringer af dialysatflow, dvs. ved  metabolisk alkalose øges dialysatflow og ved metabolisk acidose nedsættes dialysatflow.

 

Efter regulering kan det tage flere timer inden effekten af ændringerne kan ses på blodprøverne. Det er derfor vigtigt at der går minimum 8 timer mellem reguleringer. Dette gælder både regulering af Ci-Ca og syrebase-balancen.

 

Dialysevæsker:

###TABEL_8###

 

Problemer – årsager – behandlingsforslag:

###TABEL_9###

 

Hvornår skal lægen orienteres?

• Ved stigende tendens i pH og bicarbonat bør man konferere med en læge
• pH <7,25 eller pH >7,50
• HCO3- <15 eller HCO3- >30mmol/l
• se-Ca⁺⁺ <0,9 eller se-Ca⁺⁺ > 1,35mmol/l
• I tvivlstilfælde

 

Vedvarende hyperkaliæmi

Hyperkaliæmi kan som regel nemt korrigeres med Ci-Ca CRRT selv med standard dialysat: Ci-Ca
dialysat K4 og standard instilinger. 
I visse tilfælde ved svær metabolisk derragement (sepsis) og/eller rhabdomyolyse er Ci-Ca K4
ikke tilstrækkelig.

Problemet løses ved at gøre følgende i prioriteret rækkefølge idet K+ skal falde indenfor 1 time
før næste skridt tages:

1. Skift til Ci-Ca K2 dialysatvæske
2. Øg bloodflow og dialysatflow. Gøres nemmest ved at sætte pt op i ”vægtklasse”. Ved svær og/eller refraktær hyperkaliæmi øges vægtklassen successivt op til max. Bloodflow: 200ml/min og Dialysatflow: 4800 ml/t
3. Hvis dette ikke er nok konfereres pt med RH afdeling P mhp akut hæmodialyse.

 

Insufficient clearance af Creatinin/Carbamid

Formålet med CRRT er at rette op på metaboliske forstyrrelser. Dvs at rette op på: Elektrolyt- og
syrebaseforstyrrelser samt volumen derragement. Sekundært mål hos udvalgte patienter er at cleare
makromolekyler involveret i det sepstiske respons og ved rhabdomyolyse.

Creatinin er en markør der anvendes til at vurdere nyrefunktionen og ikke skadelig i sig selv.
Ensidig creatinin forhøjelse / manglende fald ved CRRT, indicerer ikke i sig selv ændring i CRRT
dosis, men kan være et tegn på at CRRT ikke er velfungerende.

Carbamid er et resultat af proteinomsætningen. Ved høj carbamid skal man overveje:
a) for høj proteinload, b) GI blødning.

Ved fravær af andre årsager til høj creatinin og carbamid under CRRT vurderes følgende:

1. Hvis der er rettet op på elektrolytter, syrebaseforhold og der ikke er truende væske/volumen problemer kan stabile (ikke stigende) høje værdier af creatinin/carbamid accepteres uden at ændre CRRT dosis.
2. Hvis der derimod også er svigtende regulation af elektrolytter, syrebase og væskevolumen må det antages at CRRT dosis er for lav.
   1. Øg bloodflow og dialysatflow. Gøres nemmest ved at sætte pt op i ”vægtklasse”, ved svær og/eller refraktær hyperkaliæmi øges vægtklassen successivt op til max: Bloodflow: 200ml/min og Dialysatflow: 4800 ml/t.
   2. Hvis dette ikke er nok konfereres pt med RH afdeling P mhp akut hæmodialyse

Syrebase forstyrrelser:

Ci-Ca komplekser der returneres til pt’s kredsløb metaboliseres i leveren som følger:
1 mol Ci-Ca à 3 mol bicarbonat (HCO3-). Ved denne omsætning dannes Ca2 (Stigende P-Ca).

Årsager til Høj Ci-Ca load:

1. lav CRRT clearance af C-iCa.
2. Lever insufficiens.

Hurtig vejledning:

1. Hvis P-Calcium (total calcium=Frit + ioniseret) er normal: CRRT er ikke sandsynlig årsag. Eftersøg og korriger anden årsag.
2. Er P-Calcium forhøjet (total calcium=Frit + ioniseret) kan syrebase forskydelsen skyldes Ci-Ca komplekser der returneres til pt. Dette forsøges koorrigeret med ændring i dialysatflow efter graf:

Ved alkalose øges dialysatflow (500ml/t per trin): Det medfører at flere CiCakomplekser
filreres ud under CRRT og at koncentrationen af CiCa-komplekser i pt’s cirkulation,
falder.

 

Tilbage til top

 

Dagligt:         

• Daglige prøver som ordineret i SP ved indlæggelse
• Følgende bestilles som daglige prøver i SP: Magnesium, Fosfat og P-calcium
• Postfilter Ca⁺⁺ og systemisk Ca⁺⁺ kontrollers på ABL hver 8. time

 

OBS. ALLE CRRT-PATIENTER SKAL HAVE VANLIG TROMBOSEPROFYLAKSE

 

 

Der tabes protein og vandopløselige vitaminer under CRRT. Derfor skal proteinindgiften og tilskud af vandopløselige vitaminer øges.

Proteinindgiften øges til 1,3 -1,7 g/kg/døgn.

 

###TABEL_10###

Ved total parenteral ernæring alene gives dobbelt dosis soluvit, dvs 2 hætteglas daglig.
VIP: Ernæring af voksne patienter på intensiv afsnit, BBH

 

 

Da CiCa K4 og CiCa K2 dialysatvæsker IKKE indeholder fosfat, skal der ordineres IV fosfattilskud når disse dialysatvæsker anvendes.

 

Medicindosering ved nyresvigt og CRRT er komplex grundet de mange faktorer, der påvirker clearance af et lægemiddel, såsom molekylevægt, proteinbinding, sievingskoefficient, fordelingsvolumen og ultrafiltationshastighed. Dette kompliceres yderligere af, at kritisk syge patienter ofte har lav albumin, som resulterer i lav proteinbinding af lægemidler og øget fordelingsvolumen.
 

I praksis gælder efterfølgende:

• De fleste lægemidler doseres uændret ved CRRT
• Loading dose er altid uændret
• Det kan være livstruende for patienten, hvis antibiotika er underdoseret. Derfor gælder som hovedregel at antibiotikadosering til patienter i CRRT er i samme størrelsesorden som til patienter med normal nyrefunktion. I de tilfælde, hvor dosis nedsættes gøres dette først 48 timer efter opstart af antibiotikabehandling
• Nogle lægemidler doseres efter effekt, f.eks. sedativa, vasopressorer
• Nogle lægemidler doseres efter plasmakoncentration, f.eks. vancomycin, gentamycin, phenytoin
• Lægemidler med højt fordelingsvolumen (>0,81l/kg) udskilles ikke i væsentlig grad ved CRRT
• Lægemidler med høj proteinbinding (>80%) udskilles ikke i væsentlig grad ved CRRT
• Lægemiddeludskillelse (total clearance) = Cl renal + Cl ekstrarenal. Hvis Cl renal <25-30% af Cl total, så har CRRT begrænset effekt på lægemiddeludskillelsen så længe Cl ekstrarenal er intakt
• For dosering af enkelte præparater kan efterfølgende kilder være til hjælp: Håndbog for rational anvendelse af antibiotika, www.promedicin.dk

 

Overfølsomhedsreaktion
Der kan forekomme overfølsomhedsreaktioner overfor stoffer i dialysefilteret.
Symptomer: urticaria, kvalme, ubehagsfølelse, kraftesløshed, en varm eller brændende følelse i kroppen, svedtendens, vejrtrækningsbesvær og i visse tilfælde blodtryksfald og kredsløbssvigt (anafylaksi).
Behandling: CRRT afbrydes, relevant behandling institueres, evt. konventionel anafylaksi behandling.

Luftemboli/accidental adskillelse af sammenkoblinger

Alle koblinger skal være fast sammenskruede og helst synlige under behandlingen, idet adskillelse indebærer risiko for kraftig blødning og luftemboli.

Behandling ved lufteemboli: CRRT afbrydes. Der gives 100% ilt. Patienten lejres på venstre side i Trendelenburg. Aspirer på dialysekatetret.

 

Tromboser

Tromboserisikoen er afhængig af dialysekatetrets beliggenhed, flowindstillinger, patientens koagulationsstatus samt pleje og håndtering af katetret. Se under hæmodialysekateter.

 

Klotning
Ved alle ekstrakorporale perfusioner er der risiko for klotning i slangesystemet og/eller filteret. Årsager til klotning kan bl.a. være stop af blodpumpen i længere tid, lavt blodflow, høj hæmatokrit, hyperkoagulabel tilstand hos patienten og dårligt fungerende kateter.

 

Clogging/Second Layer

Skyldes tilstopning af dialysefilter med makromolekyler og røde blodceller, resulterende i reduceret membran permeabilitet. Filtration og dialyseeffekten reduceres og trykket over filtret øges. Årsagerne er ikke helt klare, men medvirkende er: Cirkulerende Ci-Ca komplexer, Lipider (Propofol og/eller parenteral ernæring), svær sepsis.

Behandling: Filterskift. Ved hyppige filterskift kan man evt. ændre CRRT til at køre uden regional AK eller Heparin.

 

Hypotermi

Uden blodvarmer ses faldende kernetemperatur hos CRRT patienter. Hvis den indbyggede blodvarmer anvendes korrekt kan hypotermi undgås. Temperaturen kan indstilles mellem 35 til 39˚C. Der tilstræbes normotermi, dvs. 36-38 gr. Alle CRRT patienter skal have målt kernetemperatur kontinuerligt, fortrinsvis via blærekateter, hvis det anvendes. Når blærekateteret seponeres pga. anuri måles temperatur x 1 pr. vagt.

 

Dysækvillibreringssyndrom

Kvalme, opkast og hovedpine som tegn på begyndende hjerneødem. I alvorlige tilfælde kramper og koma. Ætiologien er uklar, men det skyldes sandsynligvis for hurtig rensning af blodet ved høj se-carbamid (>60mmol/l). Ved opstart af CRRT i disse tilfælde må der derfor maksimalt udskilles 30% af se-carbamid i løbet af det første døgn.

 

Infektion/bakteræmi
Kan skyldes enten kateter-relateret infektion eller kontaminering af CRRT-systemet. CRRT afbrydes og slangesystemet skiftes. Evt. seponere dialysekateter og anlægge et nyt. Husk at tage blod fra til D+R og sende kateterspids til dyrkning. Relevant antibiotikabehandling opstartes.

 

Udfældning i returslangen

Der hvor Ca⁺⁺ -slangen tilkobles returslangen, kan der forekomme hvide belægninger. Observeres dette skal sættet skiftes og blodet bør ikke gives retur.  

 

Depot A skab 13

• Fresenius Pro Ven® dialysekateter 11,5 f (15, 20 og 25 cm)

Depot B skab 4

• CVK-bakke

Depot D

• MultiFiltrate PRO Dialysemaskine

Depot D

• Dialyse-bord – standard opfyldt til CiCa-behandling K4 Plus:

• multiFiltratPRO secuKit Ci-Ca HD 1000
• Dialysevæsker: CiCa Dialysate K4 (2 kasser)
• Sodium Citrat Sol 4%, 1500 ml (4 poser)
• Calrecia 100 mmol/L (1 pose)
• Isoton NaCl 1000 ml (1 stk.)
• Filtratposer (5 stk.)
• Udløbsslange (1 stk.)
• Y-stykker (5 stk.)
• Spyd/spikes (2 stk.)
• Tryk-slanger (5 stk.)
• CRRT mappe

 

​​​​​

Medicinrummet

Behandling med heparin antikoagulation

• 50 ml sprøjte med luerlock
• Heparin ukoncentreret 500 IE/ml

Det er sygeplejerskernes ansvar at dialysebordet fyldes op efter endt CRRT-behandling.

 

Læge

• Anlæggelse af dialysekateter.
• Røntgenkontrol efter kateteranlæggelse.
• CRRT behandling ordineres i journalen (SP).
• Stillingtagen til behandlingsstrategi, antikoagulation, væsketræk.
• Gennemgang af medicinordinationer (antibiotika, diuretika).
• Ordination og evt. justering af ernæring, vitaminer, sporstoffer.
• Ordination af IV fosfat når dialysat CiCa K4 og CiCa K2 anvendes.
• Dagligt ved stuegang tage stilling til og evt. justering af behandling.

 

Sygeplejerske

• Hjælpe med at stille frem til anlæggelse af dialysekateter.
• Checke funktion/skylle på dialysekateter inden opstart.
• Pleje af dialysekateter og observation af indstikssted.
• Forberede og opstarte CRRT.
• Indstille og aflæse maskinen. Gøres ved vagtstart og ved ændringer. Dokumentere i SP.
• Indstilling og regulering af væsketræk efter ordination. Gerne med kontrol af kollega for at undgå fejl.
• Regelmæssigt justere niveau i venekammer.
• Alarmhåndtering.
• Monitorering af regional citrat-calcium antikoagulation med måling af ionCa⁺⁺ postfilter og systemisk calcium hver 8. time. Justering efter skema. Ved tvivl kontaktes lægen. Dokumentere i SP.
• Filterskift/afslutning af behandling. Dokumentere i SP.
• Recirkulation. Skal dokumenteres i SP.
• Rengøring af CRRT-maskinen efter brug.
• Fejlmelding af CRRT-maskinen: Problemstilling skrives på seddel som hænges på.
• Opfyldning af dialysebord.
• Maskinen tilsluttes strøm i depotet
   

Tilbage til top

 

Overlæge: Niels Erikstrup Clausen
Intensivsygeplejersker: Mette Meulengrath, Marianna Hansen, Gitte Aalling, Susanne Høgh, Søren Aunt og Annette Lindahl

 

MultiFiltrate Pro dialysemaskiner til CRRT er leveret af:
 

FRESENIUS MEDICAL CARE DANMARK A/S

Oldenburg Allé 1,

2630 Taastrup

Tel: ###TELEFON###

 

Kontaktpersoner:

Produktspecialist ###NAVN###: mobil tlf. ###TELEFON###
Produktspecialist ###NAVN###: mobil  tlf. ###TELEFON###

 

1. http://www.kdig o.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php
2. Ostermann et al, Crit Care Med 2007;35(8):1837-43
3. Hoste et al, Crit Care 2006; 10:R73

4. BEST kidney study Uchino et al JAMA 2005;294:813-818
5. Oudemans-van Straaten et al, Crit Care Med 2009;37:545-552
6. Zhang et al, Intensive Care Med. 2012 Jan;38(1):20-8
7. Tolwani et al, Clin J Am Soc Nephrol (2006)1:79-87

Tilbage til top

 

1: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GU I.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal .nsf/Main.html?open&unid=X54A2CCE4CF090068C12579530047023E&dbpath=/VIP/R edaktoer/130961.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S %F8g

2: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI. nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.n sf/Main.html?open&unid=X36B4B37266F7F3F4C125791300762B5C&dbpath=/VIP/Red aktoer/1309.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

3: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GU I.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal .nsf/Main.html?open&unid=X35F68BFC1DFF7D2FC1257A2E0041EC3C&dbpath=/VIP/R edaktoer/130961.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S %F8g)

4: http://www.hvidovrehospital.dk/NR/rdonlyres/18EA0A37-52EE-4577-8 8BC-88B83AF970E2/0/Antibiotikabog_2008.pdf.

 

Tilbage til top