Læger og sygeplejersker ansat i Afdeling Z, BBH og Frederiksberg Hospital.
Tjeklisten kan anvendes ved i relation til klargøring ved Blood–Patch anlæggelse.
Blood–Patch: Epidural bloodpatch er behandling med injektion af autologt blod epiduralt, svarende til område med durapunktur, og hvor durapunkturen har forårsaget karakteristisk hovedpine, såkaldt postspinal hovedpine.
PVK: Perifert intravenøst kateter.
Spinalhovedpine kan opstå efter spinalanalgesi, lumbalpunktur og efter accidentel durapunktur. Hovedpinen er hyppigt lokaliseret i nakkeregionen, er af ortostatisk karakter og kan mindskes i liggende stilling. Endvidere kan ses dobbeltsyn, tinnitus, photophobia, svimmelhed og kvalme/opkastning. Symptomerne kan opstå indtil flere dage efter punkturen - oftest efter ½-1 døgn. Det er vigtigt at udelukke andre årsager såsom nakkemyoser, anæmi og væskemangel. Ved svage til moderate symptomer forsøges i første omgang et døgns konservativ behandling. Epidural blood patch er den mest effektive behandling af spinal hovedpine. Hvis der ikke er effekt efter to anlæggelser af epidural blood patch, skal andre årsager (specielt fra CNS) aktivt afkræftes og MRI-scanning kan være indiceret.
Den første behandling af spinalhovedpine er konservativ. Patienten informeres om vigtigheden af rigelig væskeindtagelse (3 liter daglig) - gerne kaffe eller cola, da det indeholder koffein. Endvidere suppleres med smertestillende tablet behandling med Paracetamol og evt. et NSAID præparat. Efter et døgn er 25-30% af tilfældene derved forsvundet. Endvidere er effekten af epidural blood patch formentlig størst, hvis anlæggelsen foretages efter et døgn. Der er ikke holdepunkt for, at fladt sengeleje medvirker til, at spinalhovedpinen aftager hurtigere og patienten kan derfor mobiliseres efter evne. Hvis der ikke er effekt af den konservative behandling efter et døgn, kontaktes anæstesilægen m.h.p. evt. anlæggelse af epidural blood patch.
Alternativt til anlæggelse af epidural blood patch kan alt efter sværheds- og hastegrad behandling eventuelt forsøges med Ganglion Sphenopalatinum Blokade (GSP-blok) Postdural Punkturhovedpine (PDPH). Behandling med Ganglion Sphenopalatinum Blokade (GSP-blok). Denne blokade kan evt. lægges på neurologisk afdeling hvis PDPH er opstået efter diagnostisk lumbalpunktur.
Om muligt anbefales at patienten skal ligge i fladt sengeleje ca. 2 timer før anlæggelsen af epidural blood patch (”clear the space for fluid”)
Ved mistanke om koagulopati skal der foreligge svar på INR/PP og trombocyttallet. INR skal være < 1.5 og trombocyttallet > 100 mia/l
Patienten informeres om proceduren af anæstesilægen
Der foretages monitorering m. NIBP, ekg og pulsoximeter, ligesom der skal være relevant udstyr og medicin til evt. resuscitation
Efter to gange afspritning, afdækning med hulstykke og anlæggelse af lokalanalgesi identificeres epidural rummet med Touhy-kanyle sv.t. tidligere indstikssted eller lavere (se pkt. 8). Der anvendes fortrinsvis lumbal adgang, selv om der har været tale om thorakal durapunktur. Der kan anvendes luft eller saltvand til ”loss of resistance”
Sygeplejesken udhenter herefter 20 ml autologt blod under sterile forhold (sterile handsker, to gange afspritning, hulstykke og venflon/kanyle)
Anæstesilæge indgiver det autologe blod igennem Touhy-kanylen. Ved smerter stoppes proceduren. Der er formentlig størst succesrate, hvis alle 20 ml blod indgives. Hvis der opstår ”spænden” lokalt i ryggen, før der er givet 15ml, pauseres kortvarigt hvorefter fortsat indgift forsøges mhp. at opnå indgift af 15-20 ml. blod. Der påsættes plaster over indstikssted
Ved accidentel thorakal durapunktur, anlægges epidural blood patch højt lumbalt - formentlig med samme succesrate.
Data antyder at fladt sengeleje ca. 2 timer efter blood patch øger succesrate.
Maske/hue
Sterile handsker i relevant størrelse
1 stk. sterilt afdækningsstykke
1 stk. sterilt afspritningsssæt indeholdende
1 stk. sterilt bæger (til farvet Klorhexidinsprit 0,5 %)
2 stk. sterile gazeservietter
2 stk. sterile vatpinde
1 stk. sterilt hulstykke 40 x 40 cm
Farvet Klorhexidinsprit 0,5 %
Engangs staseslange
1 stk. PVK str. 1,1 – alternativt str. 1.3
2 stk. 10 ml sprøjte
20 ml Isotonisk NaCl 0,9 %
1 stk. steril prop
1 stk. fikseringsplaster til PVK
Hue og mundbind
Sterile handsker i relevant størrelse
Steril færdigpakket procedurepakke til anlæggelse af epidural kateter indeholdende:
Sterilt afdækningsstykke
Sterilt hulstykke
Sterilt afspritningsssæt
1 stk. 5ml sprøjte (til lokalanalgesi)
1 stk. Optrækskanyle (til lokalanalgesi)
1 stk. kanyle 23G (subkutan kanyle til lokal anæstesi)
Epiduralsæt (Touhy-kanyler, epidural kateter, filter).
Farvet Klorhexidinsprit 0,5 %
Evt. 20 ml isotonisk NaCl 0,9 %
Lokalanalgetika
Steril forbinding til påsætning ved indstiksstedet.
Anæstesilægen informerer patienten om baggrunden for valg af Blood-Patch. De hyppigste og alvorligste, umiddelbare og sene, komplikationer samt bivirkninger til behandlingen nævnes. Informeret samtykke dokumenteres i patientjournal. De praktiske forhold vedrørende anlæggelsen (herunder monitorering, sterilitet, lejring o.a.) og anvendelsen oplyses til patienten.
Der skal være relevant udstyr og medicin til evt. resuscitation
Påsætning af monitorering
BT manchet til NIBP
EKG elektroder
SAT-måler
Se gældende vejledning:
http://Epiduralblokade; klinisk vejledning inkl. Perioperativ håndtering; BBH
Pt. lejres på siden og der foretages steril afvaskning og afdækning svarede til det kutane indstikssted
Patientens venestatus vurderes og der foretages valg af indstikssted til anlæggelse af PVK
Rullebord dækkes med sterilt afdækningsstykke
Sterile utensilier placeres på rullebordet
Farvet Klorhexidinsprit 0,5 % hældes i steril kop
Isotonisk NaCl 0,9 % trækkes op i en 10 ml sprøjte
Staseslange påsættes patientens arm – når anæstesilægen siger klar
Sterile handsker påtages
Patientens arm afsprittes x 2 med farvet Klorhexidinsprit 0,5 % - HUSK tørring imellem de to afspritninger og før påsætning af hulstykke
Hulstykke påsættes den afsprittet arm
PVK anlægges i umiddelbar forbindelse med at lægen har ført Touhy-kanylen ind i epiduralrummet
Der aspireres 20 ml blod – alternativt 20 ml x 2
Staseslange aftages og kasseres
PVK lukkes med steril prop, fikseres og gennemskylles med 10 ml isotonisk NaCl 0,9 %
Indgift af blod gennem Touhy-kanylen
Anæstesilæge indgiver det autologe blod igennem Touhy-kanylen. Ved smerter stoppes proceduren. Der er formentlig størst succesrate, hvis alle 20 ml blod indgives. Hvis der opstår ”spænden” lokalt i ryggen, før der er givet 15 ml, pauseres kortvarigt hvorefter fortsat indgift forsøges mhp. at opnå indgift af 15-20 ml. blod.
Der påsættes plaster over indstikssted
Information til stamafdeling/patient
Efter blood patch anlæggelsen kan patienten returneres til stamafdelingen. Der noteres i journal/informeres om 2 timers fladt sengeleje, symptomer på evt. infektion sv.t. epidural blood patch (smerter, ømhed, rødme, hævelse og temperatur-forhøjelse) og neurologiske komplikationer i form af motorisk/sensoriske forstyrrelser (f.eks. cauda equina syndrom).
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og efterleve gældende instruks.
Litteratur
1. Turnbull DK. British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 5 718-729
2. Sprigge JS, Harper SJ. Anaesthesia, 2008, 63, pages 36–43.Accidental dural puncture and post dural puncture headache in obstetric anaesthesia: presentation and management: A 23-year survey in a district general hospital.