Svær colitis ulcerosa / ASUC

At sikre fælles retningslinjer for udredning og behandling af patienter med ASUC.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker i Abdominalcenter K.

Tilbage til top

Ved ASUC forstås:

Mere end 6 blodige afføringer per døgn og én eller flere af følgende kriterier:

• Temperatur > 37,8°C
• Puls > 90
• CRP > 30
• Hgb < 6,5

 

Baggrund

Ca. 15% af pt.’er med colitis ulcerosa vil i sygdomsforløbet udvikle ASUC med risiko for kolektomi.

Ovennævnte symptomer evt. ledsaget af mavesmerter og hypoalbuminæmi skal rejse mistanken.

Ubehandlet er denne tilstand historisk behæftet med en betydelig mortalitet pga. risikoen for dilatation (øget kolektomi-risiko ved colon-dilatation > 5,5 cm ved CT), toksisk megacolon og perforation.

Symptomerne kan maskeres af systemisk steroid-behandling og det er derfor helt afgørende, at diagnosen stilles hurtigt.

Differentialdiagnoser: Infektiøs gastroenterit.

Tilbage til top

Anamnese

Generelt

• Familiær disposition
• Udlandsrejser
• Medicinforbrug (specielt antibiotika, NSAID og P-piller)
• Rygevaner (ophør af rygning kan trigge opblussen)
• Tidligere abdominaloperationer, herunder appendektomi

 

Specifikt

• Antal udtømninger dagligt - inkl. blod og/eller pus og slim
• Afføringens konsistens
• Abdominalsmerter - inkl. lokalisation
• Almensymptomer (vægttab, feber, almen sygdomsfølelse, træthed)
• Ekstraintestinale symptomer (især øjne, led og hud)

 

Undersøgelser

Laboratorieundersøgelser ved indlæggelsen

• I-status.
• Indenfor det første døgn skal biologiske forprøver tages incl. hep B, hep C, HIV, Quantiferon-test og rtg. af thorax – konfereres med speciallæge (skal ikke gentages såfremt disse foreligger indenfor de seneste 6 måneder).
• Fæces calprotectin

Mikrobiologiske undersøgelser ved indlæggelsen

• Fæcespodning for;
  • Patogene tarmbakterier – inkl. Campylobacter, Yersinia, Salmonella og Shigella
  • Clostridium difficile
  • Parasitter
  • Tarmpatogene vira
• Evt. undersøgelse for reaktivering af cytomegalovirus (CMV) – se endoskopi

 

Endoskopi

• Sigmoideoskopi med biopsier anvendes, da den i praksis kan afklare om der er tale om distal eller ekstensiv sygdom (afhængigt af om der er set rask øvre normalgrænse). Der er ikke behov for forudgående udrensning.

Biopsier sendes til histologi, evt. haste-us og ved mistanke om reaktivering af CMV da biopsi til PCR på Mikrobiologisk afd. eller immunhistokemi via Patologisk afd.

• Koloskopi med intubation af terminale ileum er nøgleundersøgelsen i den primære diagnostik, men er relativt kontraindiceret ved mistanke om ASUC pga. risikoen for perforation.

Billeddiagnostik

• CT-oversigt af abdomen: Anvendes på vid indikation ved mistanke om colon-dilatation og toksisk megacolon.
• Røntgen af thorax med henblik på udelukkelse af TB, hvis Infliximab-rescueterapi overvejes.

 

Behandling

Initialbehandling

• Patienten indlægges i MMA og må kun udvisiteres til K3. Kan evt. indl. direkte på K3 via Km-ambulatorium ell. K3-daghospital/K3A.
• Højdosis intravenøs glukokortikoid: 1-1,5mg prednisolon/kg legemsvægt (inj. Solu-Medrol 80mg x 1 eller 40 mg x 2 i.v).

Konferer med speciallæge.

• Antibiotikabehandling ved mindste mistanke om bakterielle komplikationer.
• Lavmolekylært heparin i thromboseprofylaktisk dosering, fx Innohep 3500 ie x 1 sc.
• Kalk- og D-vitamintilskud med Unikalk Forte 1 tabl. X 2
• Korrektion af elektrolytforstyrrelser

Monitorering

• Patienten er FOKUS-patient de 3 første indlæggelses-døgn – herefter individuel stillingtagen. Dette indebærer at pt.’en vurderes af læge 2 gange dagligt, inkl. klinisk undersøgelse af abdomen.

Stuegangsgående læge kan beslutte at der ikke er behov for at pt. fysisk tilses om aftenen – skal orientere bagvagten herom.

• Måling af vitale parametre efter EWS retningslinier.
• Vægt ved indlæggelse, herefter 2 gange om ugen.
• Afføringsskema: registrering af afføringshyppighed, konsistens, blod- og pustilblanding.Afføringsskema.pdf  
• Ved smerter registreres VAS-score.
• Daglige blodprøver: Colit-prøver inkl. væsketal.
• Der måles blodsukker 2 gange dagligt (morgenrunde og POC kl. 17).
• Kost- og væskeregistrering 2. indlæggelsesdag. Hvis energibehovet ikke opfyldes, fortsættes med daglig registrering.

 

Behandlingsmål

• Komplet respons defineres som maksimum 3 afføringer dagligt uden blod og normalisering af CRP.

 

• Der er behandlingssvigt/utilstrækkeligt respons hvis der på 3. behandlingsdag med højdosis glukokortikoid er;
  • 1) en afføringshyppighed på mere end 8 eller
  • 2) en afføringshyppighed på 3-8 og CRP>45 mg/l

 

og der skal tages stilling til Infliximab-rescue behandling vs. kirurgisk behandling (se nedenfor).

 

Medicinsk rescue-behandling, Infliximab (IFX)

• Patienter med partielt respons på højdosis glukokortikoidbehandling indenfor 3-5 dage skal vurderes med henblik på eventuel IFX-behandling (5 mg/kg legemsvægt). Beslutning træffes ved speciallægekonference.
• Der skal foreligge svar på IFX-forprøver inkl røntgen af thorax.
• Monitorering og observation af patienten forsætter uændret. Patienten skal forblive indlagt indtil klinisk remission.
• Såfremt 3.-5. behandlingsdøgn berører en weekend skal det sikres at der er tilstrækkelig IFX iht. pt.’s vægt i medicin-rummet på K3.
• Ved effekt af IFX bedes TPMT bestilt

Kirurgisk behandling

• Subakut kolektomi med ileostomi foretages ved medicinsk behandlingssvigt af svær colitis ulcerosa.
• Med subakut menes operation indenfor 24-36 timer.
• Akut kolektomi med ileostomi foretages ved svær blødning, perforation eller toksisk megacolon.

Glukokortikoidbehandling i forbindelse med operation

• Hvis steroidbehandling er institueret præoperativt, eller hvis patienten har modtaget steroid gennem mere end 3 uger indenfor de seneste 6 måneder anbefales steroidparaply peroperativt og de første 3 postoperative dage. Link til VIP
• Videre steroidbehandling afhænger af varigheden af steroidindgift præoperativt.

Ved behandlingsvarighed ≥ 3 uger de forudgående 6 måneder gives 25 mg prednisolon dagligt fra 4. postoperative dag, og dosis nedtrappes over de følgende uger.

Ved steroidbehandling i < 3 uger gennem de forudgående 6 måneder gives ikke steroid efter 3. postoperative dag ved ukompliceret forløb. Ved tvivl om binyrebarkfuntionen kan Synactentest foretages.

Ved udskrivelse

• Patienten medgives mødekort med første tid til K3A eller KM-amb.
• Lægen ordinerer blodprøver, sygeplejersken bestiller dem og informerer patienten om at få taget prøverne før lægesamtale.
• Patienten kan få et indlæggelsesbevis.
• Hvis patienten får behov for at henvende sig til afdelingen, kan det de første tre døgn ske til Sengeafsnit K3. Derefter til K3A/KM-amb.

Hvis patienten er opereret

• Opfølgning sker i Medicinsk Ambulatorium K samtidig med opfølgning i stomi-ambulatoriet, dog gives histologisvaret i Kirurgisk Ambulatorium.
• Agraf/suturfjernelse hos egen læge dag 10.
• Patienten har åben indlæggelse til sengeafsnit K1 i 30 dage.
• Henvisning til Hvidovre Hospital med henblik på J-pouch operation kan ske allerede ved udskrivelsen, hvis patienten er afklaret eller ønsker at komme til en vejledende samtale hos en J-pouch kirurg. Hvis patienten er helt uafklaret eller er medtaget af operationen, kan patienten henvises på et senere tidspunkt. Det er da stomisygeplejersken, der er tovholder – pt.’en kan henvises af både mediciner og kirurg.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Dansk selskab for gastroenterologi og hepatologi, guideline for behandling af akut svær colitis ulcerosa: http://www.dsgh.dk/, senest opdateret 2018.

European Crohn's and Colitis Organisation:  https://www.ecco-ibd.eu/

Tilbage til top

 

Tilbage til top