Stomikomplikationer
Definition: Stomiplacering der hindrer effektiv bandagering og pasning.
Årsag: Stomiåbningen sidder for tæt på hudincision, ar, navlen, ribbenskurvaturen eller spina iliaca anterior superior. Sidder så lavt, at patienten ikke kan se den. Sidder lige på bæltestedet eller så patienter med fysiske handicaps (fx hemipareser) ikke kan nå stomien. Tendensen er, at sigmoideostomierne placeres for lavt (ældre mennesker har eller får mave, så stomien ikke kan ses og posen slasker nede på låret).
Konsekvens: Lækageepisoder. Tidligt i det postoperative forløb betyder det, at patientens værste forestillinger bekræftes. Hvis patienten ikke kan se stomien vanskeliggøres oplæringen og derved evnen til at klare sig selv. Patienten kan ikke bruge sit ”gamle” tøj.
Forebyggelse: Præoperativt afmærkning (patienten i siddende stilling) og peroperativ respekt for afmærkningen.
CAVE: venstresidig paramedian incision hos patienter, der skal have sigmoideostomi.
Behandling: Dyre og besværlige bandager kan somme tider kompensere for dårlige placeringer. Stomiflytning kommer på tale når: stomien på grund af fejlplacering er upasselig.
Iskæmi og nekrose:
Definition: Ved total iskæmi forstås, at der er nekrose af tarmen under hudniveau, ved partiel iskæmi er der nekrose superficielt for hudniveau.
Patogense: Venøs eller arteriel devaskulering.
Patologi: Hæmoragisk infarkt på grund af venøs stase med cyanose og ødem eller iskæmisk nekrose på grund af arteriel devaskularisering.
Årsag til total iskæmi: Ligatur eller deling af marginalarterien ved mobilisering af colon, ved evt. lukning af lateral-slidsen (som derfor er obsolet) eller ved oprensningen af den terminale del af tarmen. Årsagen kan også være for meget træk på tarmen, spec. hvis den hænger i den transverselle gren af a.colica sin. Endelig kan det være terminalstadiet af en venøs stase med hæmoragisk infarkt, tiltagende ødem og til sidst arteriel aflukning.
Årsag til partiel iskæmi: Snæver stomiåbning, forskydning af bugvæggens lag, især hud i forhold til fascie, træk på tarmen eller tarmkrøset på grund af insufficient mobilisering og endelig snoning af tarmen.
Undersøgelse: Inspektion evt. med gennemsigtigt almindeligt blodprøveglas, der sænkes ned i stomien og belyses indefra med en lommelygte. På denne måde kan man afgøre, hvilket niveau iskæmien strækker sig til. Det drejer sig om at skelne mellem en partiel og en total nekrose.
Behandling: Total nekrose: Altid akut operation med nyfashionering efter mobilisering af tarm og tarmkrøs. Cave: anvend ikke samme åbning > 48-72 timer.
Partiel nekrose: Man kan vælge konservativ behandling. Slutresultatet vil ofte blive en stomi i hudniveau, der kan være vanskelig at passe. Men den kan så revideres, når patienten er i fuld resitution efter 3 måneder.
Følgetilstande: Separation, infektion, stenose og flush-stomi.
Rektraktion, separation og indtrækning er tilstande der ofte i varierende grad ses ”samtidig”. Ved retraktion er det selve det stomi-bærende tarmstykke der trækkes/glider ind i abdomen. Ved indtrækning er det overvejende den peristomale bugvæg inkl. hud der ”trækkes” indad – samtidig med stomien. Dette kan ske med eller uden egentlig retraktion af stomi-bærende tarmstykke. Separation kan være tilstede ved såvel retraktion som indtrækning.
Retraktion:
Definition: Stomiåbningen ligger i eller under hudniveau.
Årsag: Stramning på grund af insufficient mobilisering (elastikeffekt) af tarmkrøs, eller stomien kan være konstrueret alt for lav.
Typer: Retraktion uden separation, når den visceroparietale fiksation holder.
Rektraktion med separation når den visceroparietele fiksation ikke holder. Det vil sige, stomien trækker sig ind evt. helt ind under peritonealniveau (kan ved enkeltløbende stomier give suppuration og/eller peritonit, ved dobbeltløbede desuden ”overløb” af tarmindhold).
Behandling: Rektraktion uden separation: kan evt. behandles konservativt med pasta, konvexplader evt. ringe, efterfulgt af irrigationsoplæring.
Rektraktion med separation: kan, afhængigt af dybden af separation, kræve (akut) operation.
Separation:
Definition: Stomitarm og bugvæggen adskilles (den visceroparietale fiksation ikke holder).
Typer: Partiel separation: en del af cirkumferensen.
Komplet separation: hele cirkumferensen.
Overfladisk separation: sv.t. hudniveau og underhud.
Dyb separation: omfatter separation til under fascieniveau.
Årsag: For stort hudhul i forhold til tarmcirkumferencen, tension på grund af stramt tarmkrøs, infektion (suppuration), hæmatom eller insufficient visceroparietal fiksation (syet dårligt/forkert). Overfladisk separation kan medføre nekrotiserende cellulit i subcutis omkring stomien og kan i værste tilfælde medføre suppuration. En overfladisk separation kan også ved vedvarende traktion medføre dybere separation og retraktion. Dyb separation medfører i sidste ende peritonit.
Behandling: Overfladisk separation (partielle eller komplette) kan hele ved granulation. Den visceroparietale sårflade dækkes med granulat eller pasta, og der anvendes tostyks bandage.
Resutur kommer ikke på tale.
Ved dyb komplet separation er der altid indikation for operation med rekonstruktion af stomien, og hvis der er betydende lokal infektion: flytning af stomi til ny lokalisation (2-3 dage kan det være risikabelt at anvende samme stomiåbning).
Ved dyb partiel separation kan konservativ behandling evt. komme på tale. Er der dog kommunikation til peritoneum bør der reopereres.
Indtrækning:
Definition: Stomi og peristomale bugvæg trækkes ind.
Årsag: Ikke veldefineret. Måske som følge af stramning, paristomal infektion, for stort subcutant hulrum.
Behandling: Særlig bandageringsteknik (pasta, konveksring, bælte), evt. irrigation (sigmoideostomi).
Ved hyppig lækage evt. re-operation.
Indtrækning kan som retraktion ses med eller uden separation.
Suppuration:
Kan optræde primært som en peristomal absces. Kan også optræde som sekundær infektion til separation. (Primær suppuration er i øvrigt ekstrem sjældent i betragtning af, at man her forener et fæcesholdigt lumen ganske tæt til det blodfattige subcutis. Når det så sjældent går galt, er det måske fordi peritonealfladen på tarmen er involveret).
Årsagen er intraoperativ kontamination i subcutis, evt. peristomalt subkutant inficeret hæmatom.
Behandling: Behandles som andre abscesser med åbning på et egnet sted, oprensning af kaviteten. Abscessen heler derefter ved granuleringen fra bunden. Vil ofte kræve avanceret bandageringsteknik.
Stomalt hæmatom:
Et hæmatom svarende til den fashionerede del af tarmen, kan forveksles med partiel nekrose, idet det giver svær misfarvning af tarmen. Hvis hæmatomets tryk truer stomiens vitalitet, tømmes hæmatomet.
Tilstanden kan medføre infektion.
Parastomalt hernie:
(i.e. ventralhernie ved stomi) ved ca. 20% af sigmoideostomier. Generer kosmetisk og kan give store bandageringsproblemer.
Behandling: Brokbælte med hul til stomien og bandagen.
Ved betydende gener operation, sædvanligvis:
- reoperation med nyplacering af stoma
- lokal reparation efter sædvanlig hernieoperationsprincip (reposition af brokindhold, forsnævring af brokkanalen). Indebærer stor tilbagefaldsrisiko.
Forebyggelse: akuratesse ved konstruktionen.
Glidehernie:
(i.e. udglidning af stomitarmen i subcutis) forekommer ofte, nok sjældnere end peristomalt hernie. Giver ikke altid synlig frembuling, men kan genere ind- og udløb ved irrigation på grund af ventilvirkning.
På tilsvarende vis kan alm. defækation besværes.
Behandles med nyfashionering in situ.
Stomiprolaps:
Ved sigmoideostomier er prolaps sjælden, ved toløbede transversostomier hyppige (ca. 20%) af både anale og orale ben. Generer prolapsen kosmetisk eller bandageringen eller kommer iskæmiske følger på tarmen, reseceres den prolaberede tarm, og der fashioneres et nyt stoma samme sted.
Ved tilabgefald kan operationen gentages. Ved prolaps af det anale ben i en transversostomi blindlukkes benet og placeres under fascien.
Stomistenose:
Kan optræde både i hudniveau og fascieniveau eller begge niveauer samtidigt. Hudstenose alene kræver operation i lokal bedøvelse, med fjernelse af hud i halvmåneform og refashionering. Ved dybere stenose kræves excision af en ring af hud og underliggende fascie og bindevæv, åbning af peritoneum, så tarmen kan mobiliseres og løftes 6 cm ud af abdomen og refashioneres.
Stomifistel:
Behandles som dyb stenose med excision af hele stomiåbningen i bugvæggen, fremløftning af tarm og ny-fashionering. Evt. nyplacering af stomi.