Den deskriptive litteratur og klinisk ukontrolleret erfaring vedrørende stomier typer på, at den kirurgiske teknik er helt afgørende for at opnår det tilsigtede resultat: optimal livskvalitet for den stomiopererede.
Når det drejer sig om stomier er der direkte sammenhæng mellem anatomi (konstruktion) og funktion. Uhensigtsmæssig stomikonstruktion må patienten bøde for med øjet morbiditet og nedsat livskvalitet.
Stomioperationer er procedurer med høj morbiditet (20 – 50%). Årsagen til de mange komplikationer og dårligt fungerende stomier kendes ikke. Nogle bud:
- De fleste kirurger udfører næppe mere end 3-4 stomioperationer om året.
- En del stomier anlægges som led i en akut operation.
- Præcis viden om den rigtige konstruktionsteknik findes ikke.
- Præcis viden om den rigtige behandling af komplikationer findes ikke.
- Alle patienter har ikke adgang til råd og vejledning fra stomisygeplejerske.
- Samarbejdet mellem kirurger og stomisygeplejersker er ikke så udviklet at kirurgen får langtids follow-up på sine patienter.
Der er blandt kirurger ikke enighed om hvilken teknik der er den optimale. I de anerkendte lærebøger beskrives de generelle retningslinier dog nogenlunde ens, men detaljerne i teknikken er ofte forskellige. I det følgende fremhæves syv temaer, der anses for betydningsfulde for resultatet.
Ved efterundersøgelser af stomiopererede findes, at næsten halvdelen af de ikke tilfredsstillende fungerende stomier skyldes at stomien er placeret uheldigt.
Følgende forhold fremdrages:
- Stomistedet skal være synligt for patienten og skal kunne nås af patienten med begge hænder. Ved stomiplacering på kraftige patienter betyder dette at stomien skal placeres over umbilicalniveau. Lærebogens klassiske placeringssted (på linien mellem umbilicus og spina iliaca anterior superior, 1/3 distance fra umbilicus) er kun i ganske få tilfælde det ideelle sted fra patientens synspunkt.
- Det markerede stomisted har prioritet over hudincisionen. D.v.s. der skal vælges en hudincision i god afstand fra markeringen.
- Har en akut patient givet samtykke til evt. stomi skal der markeres. Er patienten ikke informeret og har man formodning om at det kan ende med stomi bør operatøren som minimum, ved sin undersøgelse af abdomen, udføre ”mental mapping”: hvis dette bliver en opr. a.m. ###NAVN###, hvor er patienten så bedst tjent med at have sin stomi?
- Markeringen af elektivt opererede patienter foretages af kvalificerede personer (kirurg eller sygeplejerske). Særlige hensyn noteres af kirurgen i journalen (ønske om dobbeltmarkering, strålefelt, hernier).
Stomistedet har prioritet over incisionen. Der kan stort set altid vælges en incision der er i god afstand fra stomien, og som alligevel giver fornøden adgang.
Midtlinie:
Snittet føres forbi navlen på modsatte side af stomimarkeringen.
Fordel: Begge sider af abdomen kan anvedes til stomier.
Ulempe: Incisionen kan komme relativt tæt på stomien.
Modsidige paramedian:
Fordel: Længere afstand til stomien.
Ulempe: Incisionssiden kan ikke senere anvendes til stomi.
Transversel:
Fordel: God afstand til stomien.
Ulempe: Kan give vanskeligheder ved operationer lavt i bækkenet og ved nedtagning af venstre colonflexur.
Incisionstyperne er ligeværdige med hensyn til tidlige komplikationer (ruptur, infektion) og sene komplikationer (hernier) samt tidlige og sene sårsmerter. Midtlinieincisionen er fra et teoretisk synspunkt bedst, idet der skades færrest nerver og færrest kar.
Bugvæggens lag må ikke forskydes sv.t. stomiåbningen. Bugvæggens lag fixeres med lus eller kocher så hud, fascier og peritoneum ikke forskydes under konstruktionen. Stomiåbningen skal være vinkelret på alle lag.
Hudåbningen skal være cirkulær
Hudåbningen skal være cirkulær og passe eksakt til tarmen. Hudåbningen indtegnes med en cirkulær skabelon, der er én til to millimeter større end tarmen. Er hudåbningen for stor udnyttes tarmens elastikeffekt under fashioneringen, hvilket medfører at suturerne altid i helingsfasen skærer igennem på tarmsiden, tarmen ”trækker” sig tilbage og separation er derved uundgåelig.
En oval åbning vil således ofte separere svarende til den største diameter. Dertil kommer at en oval åbning medfører at patienten i resten af sit liv med stomi skal klippe hver eneste bandage nøje til, fordi den stomiopererede ikke kan anvende de fra fabrikkerne forudstansede plader og poser med cirkulært hul.
Målet: den cirkulære hudåbning kan formentligt nås på flere måder (ex.):
- Præoperativ cirkelmarkering med patienten siddende.
- Med saksafklipning af hudlåget med saksen pegende mod symfysen. (vanskeligt at ramme rigtig størrelse).
Saksafklipning har den ulempe, at incisionen gennem læderhuden bliver i en stump vinkel til hudoverfladen, og således ikke opfylder idealet om at åbningen skal gå direkte vinkelret på alle lag.
Sidstnævnte opnås i overhuden sikrest med kniv eller el-incision.
Subkutane fedt skal ikke fjernes
Det er sædvanligvis ikke nødvendigt at fjerne subcutis: fjernelsen kan øge risikoen for blødning og kan skabe et hulrum omkring stomien som øger risikoen for ansamlinger, absces og hudindtrækning sv.t. den mucokutane overgang når hulrummet fyldes med arvæv.
Hvis der er meget krøsfedt på tarmen er det dog bedre at fjerne fedt fra subcutis end fra krøset. Det forudsætter at hulrummet i subcutis fyldes op af krøsfedtet.
Forreste fascieblad og rectusfibrene incideres/spaltes i fiberretningen
Lærebøgerne anbefaler ofte korsformet incision i fascien. I disse retningslinier anbefales en længdegående incision. Argumenterne herfor er, at man herved undgår at lædere muskelfibre og kar. Den tværgående del af korsincisionen i fascien øger risikoen for blødning, og medfører let muskelfiberskade. Den tværgående del af korsincisionen ændrer trækretningen for de stominære muskelfibre, så kanten trækkes væk fra stomien, når musklerne spændes. D.v.s. en modsat effekt end den tilstræbte: at stramning af muskulaturen giver afklemning af stomiåbningen på muskelfascieniveau.
Muskelfibrene spaltes i fiberretningen. Muskelfibrene må ikke gennemskæres, de adskilles stumpt.
Argumenter som ovenfor.
Placering i rectusmusklen mere end 1 cm fra lateralkanten
Risikoen for hernier er formentligt lige stor uanset om stomiåbningen går gennem rectusmusklen eller placeres i skråmuskulaturen. Set fra et bandagemæssigt synspunkt er rectusområdet det mest stabile og faste fladeområde på abdomen som kan nås og ses af patienten. Der bør være en passende mængde længdeforløbende muskulatur på begge sider af stomien, der kan bidrage til at ”klemme/støtte” om stomien, når patienten strammer muskulaturen.
Bageste fascieblad og peritoneum incideres indefra
Denne teknik giver bedre oversigt og dermed mindre risiko for blødning og muskelfiberlæsion.
Stomiåbningen markeres ved placering af et slankt atraumatisk instrument gennem hele åbningens forløb. Hermed sikres at den konstruerede åbning imellem muskelfibrene fastholdes.
Tilstrækkelig tarm skal mobiliseres. Den stominære tarm skal dog ikke være for lang. En lang, løs slynge disponerer muligvis til prolaps (hyppigt ved transversostomier) og muligvis til glidehernier (hyppigt ved sigmoideostomier).
Ingen stramning på krøskar eller tarm
Passende mobilisering er essentiel: stramning eller træk af tarmen eller krøset kan medføre: indtrækning med eller uden separation og retraktion, grøft eller voldgrav omkring stomien når den heler til, for lav stomi evt. under hudniveau, iskæmi og nekrose der fører til reoperation eller stenose. Alle disse anatomiske følgetilstande disponerer kraftigt til lækage. Den hyppigste årsag til stramning, er stramning forårsaget af de centrale krøskar. Det er ofte nødvendigt at ofre (dele) centrale krøskar f.eks. arteria colica sin. ved ve.sidig sigmoideostomi, for at undgå stramning. De perifere kar må ikke deles: giver aldrig øget længde, men giver sikkert iskæmi.
Den stominære tarm skal ikke renses op
Renses tarmen for krøsfedt og kar opstår der iskæmi med nekrose, desuden mister tarmen sin ”støtte” i åbningen i bugvæggen, hvilket giver hulrumsdannelse med risiko for ansamling, absces og indtrækning.
Tyndtarm trækkes 6-7 cm over hudniveau
Det skal kunne lade sig gøre uden mindste træk eller stramning.
Colon trækkes 5-6 cm over hudniveau
Det skal kunne lade sig gøre uden mindste træk eller stramning.
Tarmens krøskant fixeres ikke intraperitonalt
Sammensyning af peritoneum parietale og peritoneum viscarale på stomitarmens krøskant beskrives i ældre kirurgiske lærebøger. Heri angives at proceduren reducerer risikoen for prolaps, glidehernie og internt hernie. Nyere kliniske materialer godtgør at fixering næppe påvirker disse tre komplikationer. Derimod løbes der en risiko for iskæmi, idet risikoen for at lædere forsyningsarterier til stomien (f.eks. arteria marginales ved kolostomier) er betydelig.
Målet med suturteknikken er, at sikre adaptation af den mucokutane overgang og at fastholde stomiens højde over hudniveau uden at suturerne generer bandageringen på den mucokutane overgang, og uden at patienten skal have fjernet suturer. Der benyttes intradermale trepunkts- og topunkts-suterer.
Teknik
- Tarmkrøset placeres kl. 6 (nedadtil i stomiåbningen)
- Der anvendes 3-0 syntetisk monofil absorberbar tråd på lille atraumatisk nål.
- Der anbringes 4 stk. trepunktssuturer kl. 1.30, 4.30, 7.30 og 10.30. Hver sutur placeres gennem læderhuden fra epidermissiden til subcutissiden, gennem tarmens seromuskulære lag sv.t. hudniveau, d.v.s. 5-7 centimeter fra tarmenden, derefter gennem alle tarmlag fra serosa til mucosa 3-5 millimeter fra tarmenden. De 4 trepunktssuturer holdes hver for sig indtil de alle er anbragt. Herefter knyttes de alle 4 således at hver knude ligger 3-5 mm inde (”oppe”) på tarmens mucosaside.
- Mellem de 4 trepunktssuturer placeres 4 topunktssuturer (ideelt kl. 3, kl. 6, kl. 9, kl. 12). Hver sutur passerer gennem læderhuden fra epidermissiden til subcutissiden, og derefter gennem alle tarmens lag fra serosa til mucosa, 3-5 mm fra tarmenden. De 4 topunktssuturer knyttes med knude på mucosasiden. Alle 8 tråde klippes korte, 2-3 mm. Når trådene kun passerer corium og ikke epidermis undgår man suturgranulomer og mucosaimplantationer i huden.
Sådanne uregelmæssigheder ved den mucokutane overgang kan genere den kritiske overgang mellem bandage og hud. Bandagen skal ideelt nøje være tilpasset den mucokutane overgang. Kommer der sekretsiven under bandagen i denne kritiske overgangszone, er det roden til hud- og lækageproblemer. Minutiøs suturteknik er grundlæggende for at forebygge denne type komplikationer.
Primær fashionering er af stor betydning for den stomiopererede. Stomien er færdig og der skal ikke ske yderligere indgreb (trimning, suturfjernelse eller lignende). Den ser relativ pæn ud fra første blik, den væsker ikke, lugter ikke og pasningsoplæringen kan påbegyndes hurtigt efter operationen, hvilket betyder hurtig hjemskrivning. Primær fashionering kan være teknisk vanskelig og medføre risiko for komplikationer, især i form af retraktioner og iskæmi som kan gøre stomien upasselig for patienten.
- Tilstræb primær fashionering.
- Stomihøjden på tyndtarm: 3 - 4 cm, så det tynde, ætsende tarmindhold ledes sikkert bort fra den kritiske mucokutane overgang. (”sluthøjde” 2 – 3 cm)
- Stomihøjden på colon: 1,75 – 2,5 cm, så tarmindholdet kan glide ud i posen uden at blive presset ind under klæbefladen ved den mucokutane overgang. (”sluthøjde” 1 – 1,5 cm)
- Everter tarmen så atraumatisk som muligt. Opstår der hæmatomer eller serosarifter anbefales mobilisering af ny tarm.
- Ved umulig eller besværlig primær fashionering tilrådes mobilisering af ny tarm uden nyt fashioneringsforsøg (se nedenfor).
- Suturer fjernes sædvanligvis ikke: suturer der er uheldigt placeret og derved generer bandageringen eller som utilsigtet passerer gennem epidermis, fjernes senest 10. dag.
En stomi uden primær fashionering giver – korrekt konstrueret og postoperativt håndteret – et funktionelt meget tilfredsstillende resultat, men det tager nogle måneder før patienten har sin ”endelige” stomi. Metoden anvendes hvis det af tekniske årsager (oftest i forbindelse med akutte operationer) er vanskeligt eller umuligt at udføre fashionering som ovenfor beskrevet. Regn med at tarmen i helingsfasen skrumper meget betydeligt:
- Tarmlængde minimum 6 cm over hudniveau, skrumpning medfører at den færdige stomi bliver ca. 2 cm.
- Tarmen fikseres til huden med 6-8 epidermis-seromuskulære suturer.
- Tarmen kan evt. ”trimmes” postoperativt. Ved heling sker der en spontan skrumpning af tarmens seromuskulære del og mucosa krænges derved ned over serosadelen. Slutresultatet bliver oftest en ”normal” mucokutan overgang.
- Optræder der generende nekroser i tarmenden eller i tarmkrøset kan nekroserne fjernes, hvis ikke der foretages regelret trimning.
- Hyppigste komplikation er stenose (cirkulær skrumpning, specielt ileostomier – evt. digital dilatation i ophelingsfasen) på længere sigt og patientgenerne på kort sigt. Stomien virker i starten ulækker, helingstiden er lang hvilket i de første måneder giver besværlig og dyrere bandagering og forsinker stomi-oplæring. Den initiale serosit kan medføre betydelige sekretionsmængde, som stiller store krav til den initiale bandagering.
Indikationer for stomi uden primær fashionering (på tynd- eller tyktarm):
- Et mislykket forsøg på fashionering.
- Truet stomivitalitet.
- Inflammeret krøs og tarm der forhindrer krængning.
- Septisk og dårlig patient der skal færdigopereres så hurtigt som muligt.
Litteraturen godtgør, at de fleste stomikomplikationer, og deraf følgende livslang vanskelighed for de stomiopererede, ofte kan tilskrives uhensigtsmæssigheder i den kirurgiske teknik. Perfekt stomifunktion forudsætter, at enhver detalje i konstruktionen af stomien udføres med akkuratesse.
Dyre bandager og stomisygepleje kan ikke effektivt kompensere for svigt i konstruktionsdetaljerne.