Indhold
Indikationer
Ukontrollabel blødning fra øsofagusvaricer (åreknuder i spiserøret) eller fundusvaricer lige ved cardia. Blødningen kan ofte kontrolleres med terlipressin eller octreotid i.v. Fortsat blødning herefter kan ofte stoppes ved endoskopisk påsætning af en elastik (ligatur, banding) eller ved sklerosering. I nogle tilfælde kan man ikke kontrollere blødningen med disse metoder, hvorfor man må anvende Sengstaken-Blakemore-sonden (1) - i Danmark hyppigst benævnt Sengstakensonden. Sonden medfører hæmostase hos 80-90% af patienterne (2). Sengstakensonden (Figur 1) er en ventrikelsonde, der er forsynet med en øsofagusballon, der skal komprimere øsofagusvaricerne, og en ventrikelballon, der via et træk i sonden skal komprimere varicernes tilløb fra ventriklen i cardia-regionen for at stoppe blødningen.
Kontraindikationer
Kendt stort hiatushernie, som medfører usikker komprimerende effekt og øget risiko opglidning af sonden.
Forberedelse af patienten
Anlæggelse af Sengstaken-sonde sker på vital indikation og kræver ingen forundersøgelser. Kredsløbet søges forinden stabiliseret med blodtransfusion og terlipressin eller octreotid givet i.v.
Instruktion af patienten
Der gives information om procedurens art, formål, risici og ubehag. Sonden er effektiv til at stoppe blødningen, men føles ubehagelig, da den generer i næsen. Det er nødvendigt at suge i svælget, da man ikke kan synke mundvandet.
Redskaber og utensilier
1. Sengstakensonde med så stort Charière-nummer som muligt (mindst nummer 18). Tyndere sonder kan lettere krølle sig sammen og indebærer derfor en risiko for, at sonden ikke føres langt nok ned i ventriklen.
2. Vandfad med vand til afprøvning af ballonernes tæthed.
3. Lidocaingel
4. Snor til applikation af træk på sonden over trisse i en sengegalge og ved sengens fodende. Trækket appliceres ved hjælp af en modvægt på 200-300 g, f.eks. en gummihandske eller vakuumflaske fyldt med vand.
5. To Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte kæber til sikring mod udsivning af luft fra ballonerne.
6. Blodtryksapparat (opblæsningsballon og manometer).
7. 50 ml sprøjte til påfyldning af luft i ventrikelballonen
8. 50-100 ml sprøjte til aspiration fra ventriklen.
9. Diazepam til evt. sedation og flumazenil som antidot.
10. Klargjort apparatur til svælg- og trachealsugning.
11. Saks til overklipning af sonden ved tegn på, at den er ved at glide op.
Procedure
1. Begge balloner fyldes med luft og afprøves for tæthed under vand. Man måler, hvor meget luft der skal til for at give ventrikelballonen en diameter på ca. 6-7 cm (knap tennisboldstor) (150-200 (-250) ml). Øsofagusballonen fyldes med luft, til den har en diameter på 4-5 cm.
2. Man afprøver, om lumen i ventrikelsonden er åbent (pust luft igennem).
3. Begge balloner suges lufttomme ved hjælp af en sprøjte, og studserne lukkes.
4. Hele sonden (inkl. begge balloner) indsmøres grundigt i lidocain-gel.
5. Om nødvendigt sederes patienten med små refrakte doser (2,5-5 mg) af diazepam i.v. eller rektalt. Sedation kan være nødvendig for en sikker anlæggelse af sonden.
6. Sengstakensonden nedføres igennem det næsebor, der har bedst luftpassage (spørg om muligt patienten). Undtagelsesvis kan den indføres gennem munden.Observer samtidig patientens vejrtrækning.
7. Når sondens 55 cm-mærke er ud for næsen, blæses luft i sonden under samtidig stetoskopi (lyt efter boblelyd) over ventriklen for at sikre, at sonden er kommet ned i ventriklen. Ved intuberede patienter anbefales det, at nedlægge sonden under gennemlysning. Der skal være mindst 20 cm af sonden caudalt for diaphragma for at sikre, at ventrikelballonen befinder sig i ventriklen.
8. Ventrikelballonen (hvid studs) fyldes med den afmålte mængde luft (punkt 1, 150-200(-250) ml), studsen lukkes forsvarligt, og tætheden sikres yderligere med Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte kæber. Hvis opblæsningen medfører retrosternale smerter, ligger ventrikelballonen med stor sandsynlighed i øsofagus. Ballonen tømmes, og sonden føres længere ned.
9. Sonden trækkes an uden vold (der skal mærkes en fjedrende modstand), og positionen ved næseborene afmærkes med en blækstreg på sonden (normalt ved 35-45 cm-mærket).
10. Snoren fikseres forsvarligt til sonden centralt for dens perifere deling, den føres over trissen ved sengegalgen og ved sengens fodende og bindes til en vakuumflaske eller gummihandske fyldt med 200-300 ml vand som kontravægt. Ved manglende effekt på blødningen, kan trækket på sonden øges til 500 g.
11. Øsofagusballonen (rød studs) fyldes med luft til et tryk på 40 mm Hg = 55 cm H2O (respirationsbevægelsernes midterstilling) ved hjælp af manometer. Studsen lukkes forsvarligt og tætheden sikres med Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte kæber. Trykket kontrolleres hver fjerde time.
12. De to Peans arterieklemmer ophænges i sengegalgen for at forhindre, at de trækker sonden i en uhensigtsmæssig retning.
13. Der skal være en velinstrueret fast vagt hos patienten. Patienten må ikke være overladt til sig selv. Saks skal hænge lige ved sonden. Ved tegn på opglidning – der kan medføre kvælning – skal den faste vagt straks fjerne sonden således: hold godt fast i sonden ved næseborene, overklip sonden perifert herfor (herved går luften ud af ballonerne) og træk derefter sonden helt ud. Først herefter tilkaldes lægen for at anlægge en ny sonde.
14. Der skal tages akut røntgen af thorax på stuen for at kontrollere sondens beliggenhed. Ventrikelballonen skal med let pærefacon ligge op mod cardia. Denne rtg.-kontrol af sonden skal dokumenteres i journalen af den læge, der har anlagt sonden og ved overlytning til anden afdeling af den læge, der modtager patienten. Ved tvivl vedrørende tolkningen af røntgenbilledet konsulteres røntgenlægen.
15. Den faste vagt skal holde patientens mund og svælg fri for spyt og blod ved hyppig sugning (mundvandet kan ikke synkes).
16. Så længe der er aktiv blødning, aspireres fra ventrikelsonden hvert 15. minut, og volumen og udseende beskrives. Efter hver aspiration skylles med 50 ml 5% glucose, således at sonden holdes fyldt med glucose for at undgå tilstopning. Encephalopati forebygges/behandles efter sædvanlige retningslinier inklusive store doser lactulose.
17. Uro og vægring modvirkes med diazepam i små refrakte doser givet i.v., start med 2,5 mg.
18. Sonden bør så vidt muligt ikke anvendes mere end 12 timer og allerhøjst i 24 timer med oppustede balloner og træk pga. risiko for nekroser i øsofagus og ventrikel.
19. Efter seks timers pause kan man om nødvendigt applicere tryk og træk igen.
20. Når aspiratet har være klart i seks timer, tages trykket af øsofagusballonen. Efter yderligere tre timer med klart aspirat fjernes trækket. Efter endnu yderligere tre timer med klart aspirat tages trykket af ventrikelballonen. Når aspiratet har været klart i et døgn, kan sonden fjernes.
Fig. 1. Sengstakensonde. A: opblæst øsofagusballon, B: opblæst ventrikelballon, C: afmærkning af sonden ved næsebor, D: sikring af ballonernes opblæsning med Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte kæber ophængt i en sengegalge, E: snoretræk ove en trisse ved galgen og ved sengens fodende med en vandfyldt handske som kontravægt, F: saks til overklipning af sonden ved opglidning. (3). Figuren gengivet med tilladelse fra Ugeskrift for Læger.
Efterfølgende kontrol af patienten
Almentilstand, blodtryk, puls, respirationsfrekvens, temperatur, smerter.
Risici ved indgrebet
· Aspiration til lunger: 50-75% af tilfældene forekommer under sondenedlæggelsen, hvorfor man, hvis der først er anlagt en ventrikelsonde, bør søge ventriklen tømt før nedlæggelse af Sengstakensonden.
· Luftvejsobstruktion: Dette skyldes opglidning, hvorved øsofagusballonen lejres i pharynx. Dette undgås ved regelmæssigt at kontrollere beliggenheden af sondens afmærkning ved næseborene, samt ved at undgå accidentiel tømning af ventrikelballonen.
· Øsofagusruptur med mediastinitis: opstår ved oppustning af ventrikelballonen, mens den ligger i øsofagus. Undgås ved, at man sikrer sig, at sonden er ført tilstrækkelig langt ned i ventriklen, før ballonen oppustes.
Kommentar
Sengstakensonden bør kunne anlægges akut på enhver intern medicinsk og kirurgisk afdeling. Da proceduren ikke er risikofri, bør der udvises stor omhyggelighed med alle detaljer. Sonden kan standse ukontrollabel blødning fra øsofagusvaricer og ventrikelvaricer (fundusvaricer) lige ved cardia. Den væsentligste effekt af sonden er ventrikelballonens afklemning af varicernes tilløb fra ventriklen ved cardia. Anlæggelse af en Sengstakensonde kan være livsreddende, hvis behandlingen med terlipressin/octreotid og ligatur/sklerosering ikke er tilstrækkelig effektiv.
