Formål
Relaksation, kooperation, antegrad amnesi (“conscious sedation”). Ikke ptose, dysartri, somnolens.
DormicumÒ (Midazolam) erstatter DiazepamÒ, da det er mere potent (3-4:1), har en hurtigere indsættende virkning, har større fordelingsvolumen, hurtigere elimination, ingen aktive metabolitter og næsten ingen lokal irritation.
Dosis
DormicumÒ (Midazolam) bruges i ENDOSKOPIAFSNITTET i styrken 1 mg/ ml.
Raske voksne: initialt 2,5 mg intravenøst. Refrakte doser á 1 mg til max. 5 mg, hvis nødvendigt.
Til svækkede og ældre patienter reduceres initialdosis til 1-1,5 mg. Maksimal dosis 3,5 mg.
Følgende skema kan benyttes som vejledning.
###TABEL_1###
Overvågning
Patienterne kan evalueres i henhold til nedenstående skema, og observationen tilpasses risikogruppen.
###TABEL_2###
*) Ved simpel observation er det assistentens ansvar at observere patientens bevidsthedsniveau og respiration og bl.a. ved hjælp af verbal kontakt sikre sufficient respiration.
**) Ved score 4-5 er det assistenten ved hovedenden, der er ansvarlig for observation af patienten. Der gives 2 liter ilt pr. minut via mouthguard. Der måles automatisk blodtryk hvert 5. minut, og der anvendes pulsoxymetri (nedre grænse før alarm er saturation på 90%, der svarer til en PaO2 på 60%. Takykardi (HR >100) eller bradykardi (HR < 50) skal meddeles endoskopøren.
***) Ved score på 6 overtages ansvaret for observation af anæstesiafdelingen.
Det risiko score system der anvendes har en score for såvel patient-risiko som procedure-risiko kaldes for ’Matzen-score’.
I Regionens tværfaglige retningslinier for SEDATION anvendes ikke procedure-risiko-score, men udelukkende patient-risiko-score.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fra Regions retningslinien (Sedation af patienter til procedurer eller mindre indgreb uden medvirken af anæstesipersonale):
Der skal foretages en risikovurdering af hver enkelt patient før sedation.
Risikovurderingen foretages ved hjælp af ASA – klassifikation (American Society of Anesthesiologists) som er en klassifikation af patientens almene tilstand(1-5).
ASA 1: Patienter som fraset det planlagte er fuldstændig rask.
ASA 2: Patienter med let systemisk lidelse uden begrænsning af funktionsniveau.
Eksempler: behandlet hypertension, diætbehandlet diabetes, adipositas (Body mass index > 30), rygning etc.
ASA 3: Patienter med systemisk lidelse som virker begrænsende på funktionsniveau.
Eksempler: kronisk hjertesvigt (CHF), iskæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD), levercirrhose etc.
ASA 4: Patienter med svær systemisk lidelse som er vedvarende livstruende.
Eksempler: svær hjertesygdom (inkompenseret mb. cordis, svær aortastenose).
ASA 5: Den svært syge patient som ikke forventes at overleve 1 døgn – med eller uden indgrebet.
Patienterne skal være fastende svarende til sædvanlige retningslinier herfor med mindre indgrebets karakter/ procedurespecifikke retningslinier foreskriver andet.
Risikovurdering
###TABEL_3###
Almen overvågning (risiko score =1)
Monitorering under proceduren
Almen kontinuerlig observation af bevidsthedsniveau (vækbarhed/ verbal kontakt med patienten) samt af respiratorisk og cirkulatorisk funktion med pulsoxymetri med alarm (alarmgrænse ved 90% ilt saturation). Blodtryk måles før og efter proceduren, i forbindelse med yderligere indgift af sederende midler samt i øvrigt hvor tilstanden kræver det.
Observationer dokumenteres regelmæssigt, evt. ved anvendelse af observationsskema.
Monitorering efter proceduren
Almen observation med dokumentation af bevidsthedsniveau (vækbarhed/ verbal kontakt med patienten), respirationsfrekvens og cirkulation (puls og blodtryk) fortsættes. Blodtryk måles efter afslutning af proceduren og ved behov. Såfremt tilstedeværende personale ikke alene har observation til opgave anvendes pulsoximeter med alarm. Observationer dokumenteres regelmæssigt indtil kriterier for udskrivning/tilbageflytning er opfyldt (se side 3).
Udvidet overvågning (ved risiko score = 2)
Monitorering under proceduren
Respiratorisk og cirkulatorisk funktion monitoreres med pulsoxymetri (alarmgrænse ved 90% ilt saturation), respirationsfrekvens, blodtryk og puls samt bevidsthedsniveau ved vækbarhed/ verbal kontakt med patienten. Blodtryk måles som minimum en gang før indgrebet, regelmæssigt under og efter indgrebet, herunder ved yderligere indgift af sedativa mv. og derudover hvor tilstanden kræver det. Hos mindre børn kan blodtryksmåling dog undlades hvis det ikke skønnes indiceret. Observationer dokumenteres hvert 15. minut.
Monitorering efter proceduren
Efter proceduren fortsættes observationerne af bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens og cirkulation (pulsoxymetri og blodtryk) indtil kriterier for udskrivning/tilbageflytning er opfyldt (se side 3). Observationerne dokumenteres hvert 15. minut. Patienter skal holdes under konstant opsyn. Observationsskema anbefales.
Iltbehandling: Ilttilskud gives ved SAT< 93%
Udstyr tilgængeligt på stuen eller i umiddelbar nærhed: ###NAVN### ballon med ###NAVN### ventil eller ventilationspose med vinkelventil, ilt, sug, blodtryksapparat, tungeholdere, nasal airway og hjertebræt. Endvidere defibrillator med mindre hospitalets retningslinier foreskriver andet.
Medicin tilgængeligt på stuen eller i umiddelbar nærhed: Atropin, Adrenalin, samt antidoterne Narcanti® (Naloxon) og Lanexat® (Flumazenil)
Alvorlige respiratoriske problemer: (kliniske tegn på respirationssvigt, cyanose ect.) kald Akut-team.
Udskrivning til sengeafsnit eller hjemmet skal ske i henhold til nedenstående fastsatte kriterier. Alternativt skal patienterne observeres på sengeafsnit hvert 15. minut med dokumentation til score 0-1 opnås. Patienter med en score >1 skal transporteres til sengeafsnit med ledsagelse.
Udskrivningskriterier:
###TABEL_4###· Alle patienter skal scores før proceduren og ved udskrivelse til sengeafsnit eller til hjemmet
· Patienten udskrives af plejepersonale ved score 0 eller 1 iht. lokale retningslinjer
· Ved tvivl kontaktes altid ansvarlige læge
· Patienter med score >1 skal udskrives af ansvarlige læge
Hvis overvågningen ikke kan fortsættes til patienten har opnået en score på 0-1 skal patienten transporteres til opvågningsafsnittet.
Udskrivningskriterier dokumenteres på observationsskemaet ved udskrivelse til hjemmet eller tilbageflytning til sengeafdeling.
Udskrivelse til hjemmet :
Patienten skal være mobiliseret til vanligt niveau, være smertefri (eller nær smertefri), og ikke vise tegn på komplikationer Patienten skal medgives skriftlig instruks om forhold efter proceduren samt kontakttelefonnumre til vagtbærende afdeling/afsnit i tilfælde af akut opståede problemer.
Dokumentation:
Observationerne skal dokumenteres. Det oprettes af stamafdelingen – skemaet følger patienten til udskrivningskriterier er opfyldt. Herefter indgår skemaet i journalen.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RISIKO SCORING
Alle patienter vurderes af endoskopøren forud for endoskopien. Der foretages scoring efter:
’Matzen-score’ og efter ASA score
Den score der angiver det højeste/mest omfattende monitorering anvendes under endoskopien.
-----------------------------------------------------
Ved nedsat respiration/apnø tilskyndes patienten til at trække vejret. Ved manglende respons afbrydes undersøgelsen, og ved mistanke om Dormicum bivirkning gives Lanexat. Eventuel ventilation med ###NAVN###’ ballon og tilkald af anæstesiafdelingen.
Antidot
Flumazenil (LanexatÒ) er en specifik benzodiazepam antagonist. Revertering er indikeret ved overdosering med benzodiazepin (respirationshæmning).
Dosering: Langsom (15 sekunder) intravenøs administration af 0,2 mg, der titreres med yderligere 0,1 mg pr. minut, indtil patienten er vågen og rolig. Maksimal dosis: 1 mg.
Koloskopi og terapeutisk ERCP
Ved kombination af opioid og benzodiazepin reduceres dosis med 25-30% på grund af synergistisk og additiv virkning. Generelt frarådes kombination af opioid og benzodiazepin, idet der altid opstår en vis grad af respirationspåvirkning.
Hvis det findes indikeret at give opioid ved koloskopi, bør der indledes med RapifenÒ langsomt intravenøst (10 mikrogram/kg) og efter 2-4 minutter suppleres med reduceret dosis DormicumÒ for at undgå usikkerhed om årsag til eventuel respirationspåvirkning.
Hvis der ved terapeutisk ERCP bliver behov for opioid kan der gives RapifenÒ intravenøst.
Observation
Ved anvendelse af opioid og kombinationen opioid og benzodiazepin overvåges patienten med pulsoxymetri og automatisk blodtryksmåling hvert 5. minut. Observationen skal fortsætte 1 time efter endt undersøgelse med registrering af bevidsthedsniveau, blodtryk og respiration hvert 15. minut.
Antidot
Ved RapifenÒ udløst respirationsdepression gives Naloxon (NarcantiÒ) 0,02–0,04 mg intravenøst (injektionsvæske 0,02 mg/ml). Hvis forbedring af respirationen ikke indtræder hurtigt, kan injektionen gentages 2-3 gange. Hvis respirationen herefter endnu ikke bedres, gives kontrolleret ventilation, og anæstesiafdelingen tilkaldes.
Kilder
(inkl. kilder fra Regions retningslinien)
Symposium om sedation og overvågning ved endoskopi. Sydney 1990.
Royal College of Surgeons of England. Working Party on guidelines for sedation by non-anaesthetists.
British Society of Gastroenterology. Endoscopy Committee Working Party on recommendations for standards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy.
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Monitoring of Patients Undergoing Gastrointestinal Endoscopic Procedures.
Hvidovre Hospitals evalueringsskema for endoskopi (P. ###NAVN###).
Bailey PL et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with Midazolam and Fentanyl. Anesthesiology 1990, 73:826-0.
Retningslinier for Regions sedation. Udarbejdet af akkrediteringsleder SFR i anæstesiologi, ortopædkirurgi, lungemedicin, kirurgisk og medicinsk gastroenterologi og kardiologi (vejl. 12.4,K)