Pancreas cancer og perifere cholangiocarcinomer - udredning og behandling

At vejlede i forhold til udredning og behandling pancreas cancer og perifere cholangiocarcinomer.

Tilbage til top

Retningslinien gælder for patienter som har påvist proces i pancreas eller hvor der på anden vis er velbegrundet mistanke om pancreascancer.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Generelt

I Danmark diagnosticeres årligt 950 tilfælde af pancreascancer, 40 periampulære cancere, 50 duodenal cancere og 40 perifere cholangiocarcinomer. Mindst 80% af pancreascancere er ductalt adenocarcinom. Duodenalcancere og periampulære cancere har en bedre prognose end pancreascancer og særligt for duodenalcancer gælder, at levermetastaser ikke nødvendigvis kontraindicerer kirurgisk resektion.

Hovedparten af tumorerne er lokaliseret i caput pancreatis og den kirurgiske behandling er pankreatikoduodenektomi (Whipple´s resektion). Tumorer i distale pancreas er ofte inoperable på diagnosetidspunktet, men hvis operation er muligt foretages en lateral (distal) pancreasresektion.

Fraset duodenaltumorerne er patienterne inoperable ved spredning til lever, lymfeknuder eller ved indvækst i truncus coeliacus eller SMA. Ved indvækst i vener er R0 resektion i nogle tilfælde stadig muligt. Overlevelsen er generelt dårlig. For de 20% som er operable er medianoverlevelsen 30 måneder og for den resterende gruppe er medianoverlevelsen <6 måneder. Overlevelsen er dog generelt bedre for tumorer udgående fra den endokrine del af pancreas.

 

Udredning

Patienten kan enten henvises til KAMB eller indlægges akut i KMO. Enkelte patienter bliver også overført fra medicinske afdelinger på BFH eller kommer fra KDE (Klinisk Diagnostisk Enhed)

Fra henvisningen er modtaget må der maksimalt gå 6 kalenderdage til, at patienten tilbydes ambulant forundersøgelse. Udredningen sigter primært mod at fastlægge en diagnose. Den primære diagnostik udgøres af:

• CT thorax-abdomen efter pancreas protocol
• Biokemi – levertal, væsketal, koagulationstal og infektionstal.

Histologi er ikke en del af den primære diagnostik, men kan komme på tale efter vurdering på LPK (Lever Pankreas Konference).

Supplerende diagnostik kan komme på tale efter vurdering på LPK. Det kan være MR-pancreas, EUL eller ERCP.

 

Symptombehandling

Icterus

• Den operable patient behandles med stentaflastning af galdevejene ved ERCP (plasticstent) hvis der er symptomer og >2uger til operation
• Den inoperable patient aflastes med metalstent ved ERCP eller som 2.valg PTC. Forudsætter, at pt. Har >4 ugers forventet levetid.

Duodenalstenose

• Aflastes med stent. Forudsat >4 ugers forventet restlevetid
• Er pt. terminal anvendes buscopan, PPI og evt. aflastende ventrikelsonde

Fedtdiare

• Diagnosticeres med F-elastase måling og behandles med Creon

Diabetes

• En del patienter udvikler Diabetes melitus ifm pancreascancer og skal henvises til diabetes ambulatorium i endokrinologisk afdeling

Smerter

• Smertebehandlingen varetages som udgangspunkt i samarbejde med vores egne palliationssygeplejersker. I særligt vanskelige tilfælde kan det være nødvendigt at henvise til Palliativ afdeling. Her kan EUL-vejledt Plexus Coeliacus blokade kan også komme på tale

 

Åben indlæggelse

• Skal anføres i patientens journal

Tilbydes alle patienter med inoperabel sygdom og patienter som afventer operation på RH og har behov for intervention i ventetiden.

 

Henvisning til LPK (Lever Pankreas Konference)

Principielt bør alle patienter henvises til vurdering på LPK. Der henvises i SP (Procedure ID: MDT69) ved at fremsøge LPK i smarttextfeltet og udfylde skemaet. Alternativt kan skemaet hentes på RH´s hjemmeside. Herefter kan det udfyldes og indsættes i henvisningen med ”copy-paste”.

Spørgsmålet om ”Start på kræftpakkeforløb” i smarttexten er den dato henvisningen afsendes til LPK.

LPK foregår onsdag og fredag fra kl.13 og svaret kan ses samme dag.

Hvis pt. helt åbenlyst er inoperabel (=dissemineret sygdom) behøver man ikke afvente LPK før der ordineres UL-vejledt biopsi.

 

Efter LPK

Mulighederne efter LPK er følgende (se bilag 1):

• Det kan ikke afgøres om patienten fejler noget malignt. Det vil typisk følges op af forslag om supplerende diagnostik
• Pt. vurderes resektabel. Pt. vil blive indkaldt til samtale på RH hvor man typisk allerede har reserveret en operationsdato. Pt. skal informeres om dette per telefon
• Pt. vurderes ikke resektabel og kan henvises til palliativ kemoterapi. Pt. skal indkaldes til fornyet samtale i KAMB og informeres, herunder om mulighed for palliativ kemoterapi. Dette forudsætter en histologisk diagnose. Vævsprøve tages ved UL, EUL eller CT-vejledt
• Pt. har lokalavanceret sygdom som kræver ”down-staging” og revurdering for mulig resektabilitet. Pt. skal indkaldes til samtale i KAMB og informeres. Biopsi skal foretages ved EUL for at undgå tumor ”seeding”

 

Henvisning til onkologisk behandling på Herlev Hospital

Onkologisk behandling for pancreascancer foregår på Herlev hospital.

Forudsætningen for henvisning til onkologisk behandling er en histologisk verificeret malign diagnose. Er patienten inoperabel tages biopsien fortrinsvis transabdominalt UL-vejledt med en 0,9 gauge nål. Kriterierne for henvisning til UL-vejledt biopsi er:

• INR<1,5 og TRC>40. Prøven skal være taget inden for 7 dage. Er pt. i marevanbehandling skal der foreligge koag.tal fra dagen før biopsitagning
• NOAK skal pauseres 48 timer før prøvetagning
• Clopidogrel og hjertemagnyl skal pauseres 5 dage før biopsitagning
• Pt. skal faste 6 timer og tørste 2 timer før biopsitagning
• Der er som udgangspunkt ikke behov for observation efter proceduren
• Galdestase skal håndteres før biositagning da det medfører øget risiko for cholascos

 

De øvrige kriterier for henvisning til onkologisk behandling er:

• Bilirubin <50
• Nedsat nyrefunktion er ikke en absolut kontraindikation, men som hovedregel skal p-kreatinin være <1,5 x forhøjet ift. habituelt niveau
• WHO Performance score skal helst være 0-1. Udvalgte pt. med PS2 kan også få behandling.
• Pt. skal positivt have tilkendegivet ønske om onkologisk behandling

 

Pt. som ikke kan bringes til at opfylde disse kriterier overgår til generel palliativ behandling. Heri indgår kontakten til vores palliative sygeplejersker i abdominalcenter K. For disse patienter ansøges om terminaltilskud via FMK-online som kan tilgås fra SP.

Tilbage til top

Tilbage til top

SST. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen. September 2016

Tilbage til top

Bilag til Pancreas cancer VIP_flowchart.pdf

Tilbage til top