Lukning af bugvæg og behandling af fascieruptur

Kirurgiske læger i Abdominalcenter K

Tilbage til top

Der er beskrevet sårkomplikationer efter midtlinjeincision på op til 20 %.

Sårruptur, infektion og herniering er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Suturvalg og suturteknik er afgørende prædiktorer for forebyggelse af ruptur, infektion og herniering (1-6).

Den helt optimale afstand mellem suturer og afstand fra fasciekant til indstik er ikke afklaret (1). Det er dog vist, at den laveste frekvens af sårkomplikationer efter lukning af midtlinieincision (uden præeksisterende herniering og eksklusive sårruptur) kan opnås ved at lukke fascien med fortløbende suturering (2), ved brug af monofil langsomt resorberbar sutur (3) og med suturforbrug på mindst 4 gange incisionens længde (4). Eksperimentelle studier tyder på at forankring af fortløbende sutur med glideknude mindsker risiko for suturbristning (5-6).

Tilbage til top

Operationsteknik ved lukning af bugvæg:

 

• Der benyttes monofil sutur (150 cm), 2-0 PDS eller Monomax på lille nål
• Der startes med knude i fascien i umiddelbar nærhed af incisionens ene ende.
• Derefter lukkes i linea alba/forreste fascieblad med fortløbende suturering med 5-6 mm til fasciekant, og 4-5 mm afstand mellem suturer.
• Der afsluttes med selvlåsende eller almindelig knude.
• Det anbefales ikke at oprense fasciekanterne (øget risiko for blødning, øgning af sårkavitetens størrelse og devitalisering af subcutis), og man skal undlade for meget tension for at undgå iskæmi.
• Der skal være bagvagt på operationsstuen ved bugvægslukning

I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen.

• SF/SL-ratio (sutur-sårlængde-ratio) skal være over 4. 

I praksis måles incisionen, og den overskydende sutur fratrækkes længden på den udpakkede sutur.

 

Link til video med gennemgang af bugvægslukning:

http://www.remittent.se/sv/Videoarkiv/Kirurgisk-teknik/Bukvaggsforslutning/Closure-of-midline-incision/

 

Link til video med instrument glideknude:

http://www.remittent.se/sv/Videoarkiv/Kirurgisk-teknik/Mora-Top-Knife/Startknut/

 

Lukning af fascie efter sårruptur.

Ved fascieruptur, uanset størrelsen af rupturen, skal hele fasciedefekten lukkes på ny (= den gamle sutur fjernes).

Vurder muligheden for at adaptere fasciekanterne uden stramning.

Hvis ikke det skønnes muligt, pga sustanstab eller  stramning og deraf følgende risiko for abdominalt compartment syndrom, anvendes VAC behandling med traktionsnet  med successiv lukning tilstræbt <10 dage.

 

Fremgangsmåde

Operationsteknik:

• Der benyttes 0 PDS på stor nål.
• Der startes med knude i fascien i umiddelbar nærhed af incisionens ene ende (Fig. 1).
• Derefter lukkes med mass closure teknik, dvs alle bugvæggens lag undtagen hud, med fortløbende suturering uden stramning, med 3 cm til fasciekant, og 4-5 mm afstand mellem suturer
• Tilstræbes SF/SL ratio 10-15.
• Der afsluttes med selvlåsende knude (Fig. 2).
• Man skal adaptere fasciekanterne tensionsfrit for at mindske risikoen for iskæmi/ nekrose og for at suturer ikke skærer igennem med forventet postoperativt ødem og paralyse

• I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen.

• Der skal være bagvagt på operationsstuen ved lukning af fascie efter sårruptur

Forsinket lukning af fascie / midlertidig åbent abdomen

VAC behandling (Vacuum Assisted Closure) med anlæggelse af traktionsnet øger sandsynligheden for forsinket primær lukning af fascien og mindsker dermed andelen af patienter med planlagt ventralhernie (8,9,10,11).

Anvendes når patientens tilstand eller fasciens beskaffenhed ikke tillader primær suturering efter laparotomi:

• Anvendes efter sårruptur, hvor fascien ikke kan approksimeres uden stramning.
• Anvendes ved traumelaparotomi og ”damage control surgery”
• Anvendes ved enhver primær/sekundær laparotomi pga abdominalt compartment syndrom
• Anvendes til planlagt second look laparotomi

 

Fremgangsmåde

Planlagt åbent abdomen med traktionsnet for primær lukning af bugvæg < 10 dage

 

 

Operationsteknik:

• Der anlægges beskyttelsesfilm over tarmgebet så langt ud i alle 4 kvadranter som muligt
• En fortløbende non-absorberbar 2-0 sutur placeres langs fasciekanterne 1-2 cm herfra (A).
• Traktionsnet syes til fasciekanter på begge sider med fortløbende Prolene 0 sutur i to rækker, således at den ene får ”fat” i forstærkningssuturen (B). I tilfælde af ”damage control surgery” syes traktionsnet i når patienten er fuldt rescusiteret ved først kommende sårskift
• Netten syes sammen i midtlinjen (C)
• Fasciediastase efter nettet er syet sammen i midtlinjen måles i cm og journalføres
• 2 stk sort svamp anlægges oven på hinanden henover mesh, gerne som ”haj-finne” (D)
• Vanlig plastfilm og sug anlægges med 125 mmHg
• Plan for sårskift planlægges ved bagvagten. I forbindelse med dokumentation af indgrebet laves casebestilling og næste sårskift bookes på akutlejet. Tilstræbes skift hver 3. dag, medmindre andet taler for et kortere interval.
• Ved 1. sårskift klippes meshen op i midtlinjen, abdomen gennemgås og der skylles med NaCl i alle 4 kvadranter, og meshen resutureres herover beskyttelsesfilm med yderligere traktion. Tilstræbes træk der minimerer fasciediastasen ca 4 cm i alt ved hver skiftning.
• Ny fasciediastase efter nettet er syet sammen i midtlinjen måles i cm og journalføres.
• Stiler mod lukning af bugvæg med endelig fascielukning i mass closure med fortløbende PDS 0 sutur i SF/SL ratio 10-15 hurtigst muligt og helst <10 dage. Ved lukning af fascie trimmes nettet således at det syes med i lukningen og forbliver i som profylaktisk onlay-mesh. Er det ikke muligt at lukke fascien efter de første to forsøg, skal der aktivt tages stilling til om lukning af hud med intenderet hernie er bedre for patienten. Denne stillingtagen bør diskuteres på morgenkonferencen.
• I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen.
• Der skal være bagvagt på operationsstuen ved anlæggelse af VAC, ved VAC skift samt ved forsinket resuturering af fascien

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Harlaar JJ et al.  STUDY PROTOCOL Open Access A multicenter randomized controlled trial   evaluating the effect of small stitches on the incidence of incisional hernia in midline incisions. BMC Surgery 2011, 11:20
2. Diener MK et al. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2010 May;251(5):843-56
3. Seiler CM et al.  Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions: a multicenter randomized trial (INSECT: ISRCTN24023541). Ann Surg 2009, 249(4):576-582.
4. Israelsson LA et al. Suture length to wound length ratio and healing of midline laparotomy incisions. Br J Surg 1993, 80(10):1284-1286.
5. Aanning HL et al. Running sutures anchored with square knots are unreliable.
6. Am J Surg 2012;204:384-8
7. Israelsson LA. Prevention of Incisional Hernias How to Close a Midline Incision. Surg Clin N Am 2013;1027–1040
8. Rink AD et al. Negative Side-effects of Retention Sutures for Abdominal Wound Closure. A Prospective Randomized Study. Eur J Surg 2000; 166:932-937
9. Rasilainen SK et al. Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients. Br J Surg 2012; 99:1725-1733
10. Acosta S et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg 2011;98: 734-743
11. Petersson, P., Montgomery, A., & Petersson, U. (2018). Vacuum-assisted wound closure and permanent onlay mesh–mediated fascial traction: A Novel Technique for the Prevention of Incisional Hernia after Open Abdomen Therapy Including Results From a Retrospective Case Series. Scandinavian Journal of Surgery 2019. [Epub ahead of Print]. https://doi.org/10.1177/1457496918818979

Tilbage til top

 

Tilbage til top