Hæmoridesygdom defineres som en patologisk og symptomgivende forstørrelse af de normalt forekommende hæmoridesøjler. Der skelnes mellem interne og eksterne hæmorider.
De interne hæmorider udspringer midt i analkanalen med prædilektionsstederne kl. 3, 7 og 11 og klassificeres på baggrund af de objektive fund efter Goligher’s klassifikation i:
Grad I: uden prolaps
Grad II: prolaps ved bugpres
Grad III: kan reponeres manuelt, men prolaberer spontant
Grad IV: kan ikke reponeres.
Den eksterne hæmoride (huddækkede, subkutane veneplekser) bliver patologiske, når de rumperer/tromboserer og danner det perianale hæmatom.
Med ”inkarcereret hæmoride” forstås afklemt, intern hæmoride.
Patogenese
Formentlig svækket bindevæv omkring hæmoridesøjlerne, som kan være betinget af løft, pressen, graviditet, fiberfattig kost og diarre.
Symptomer og Fund
Patienterne klager over fornemmelse af udfyldning (evt. synlig), hæmatokesi (evt. kummesprøjt), pruritus og soiling. De interne hæmorider giver som udgangspunkt ikke smerter, medmindre de er inkarcererede. Det perianale hæmatom er smertefuldt.
Pt. undersøges i GU/stensnitleje alternativt på bækkenstol. Ved inspektion ses evt. prolaberende hæmoridesøjle. Det perianale hæmatom ses klassisk som en perianal, blåmisfarvet udfyldning, der er øm ved palpation. Komplikationer til hæmorider er altid synlige, og indbefatter inkarceration og sekundær nekrose. Grad I og II hæmorider kan ikke nødvendigvis palperes ved eksploration, men ses ved anoskopi. Evt. ses marisker.
Differentialdiagnoser
Fissura ani, tumor recti/ani, analabscesser.
Behandling
Følger de europæisk (ESCP) retningslinier: https://www.escp.eu.com/images/guidelines/documents/ESCP-Guidelines-Haemorrhoidal-Disease-2019-02.pdf
Al elektiv hæmoridekirurgi forudsætter, at konservativ behandling har været forsøgt; i.e. sufficient væskeindtag, HUSK/Sylliflor i maksimal dosis i minimum 1 måned, laksans, motion, reduceret tid på toilet. Topiske cremer og suppositorier har sparsom evidens, men kan være indiceret ved hævelse og ødem, hvor det kan lindre akut; i så fald anvendes antibiotikafrit præparat, f.eks. doloproct. Ved udtalt kløe kan Kenalog creme anvendes i optil 3 uger.
I de tilfælde, hvor ovenstående ikke lindrer pt. sufficient, kan avanceres til kirurgi. Den konservative behandling fortsættes og komplimenterer kirurgien.
Al hæmoridekirurgi er forbundet med risiko for postoperative smerter. Derudover er der risiko for recidiv, blødning, infektion og lille risiko incontinentia minor. Operationerne foretages som sammedagskirurgi. Ingen kontrol, evt. åbent forløb i 3 mdr.
Grad I og II: Ligatur a.m. McGivney, kan gentages. Ved Grad II associeret med større mucosaprolaps kan anvendes THD i stedet. THD ligeledes ved grad I efter gentagne ligaturbehandlinger uden sufficient effekt. Gentagne ligaturbehandlinger for disse patienter har ligeværdig recidivfrekvens med THD (30-40%), medens risikoen for Serious Adverse Events kun er 1% for ligatur mod 7% for THD.
Grad III: THD eller Milligan’s operation. Valget foretages med pt i samråd. Fordele ved Milligan er lav risiko for recidiv (<5% efter et år), og ved THD færre smerter (halvering af morfinforbrug og antal uarbejdsdygtige dage) og mindre postoperativ blødning. Ulemper ved Milligan er smerter og risiko for sfinkterskade (<1%) og ved THD er ulempen recidiv af symptomer på ca 17% efter 1 år samt tenesmia rectalis i op til 14 dage (pt SKAL være informeret herom). Tillige er analabscesser, nekroser og fistler set og beskrevet efter THD.
Grad IV: Milligan’s operation.
Inkarcereret hæmoride: Smertelindring med morfin+NSAID, ispose og sengeleje. Forsøg herefter reponering af hæmoriden. Lykkes reponeringen, så senere (2 mdr mindst) elektiv operation efter forudgående ambulant kontrol.
Kun undtagelsesvis akut eller subakut operation (høj komplikationsrate!), hvis patienten ikke kan gøres rimeligt smertefri.
Perianalt hæmatom: Kan incideres i lokal analgesi og koaglet eksprimeres. Pt. udskrives med NSAID/non-opioide analgetika til brusehygiejne. Ingen kontrol. Skal incideres indenfor tre dage fra symptomdebut, da konservativ behandling (som anført ovenfor) og analgetika ellers har ligeværdig symptomlindrende effekt.
Specielle tilfælde:
Patienter med IBD, immundefekter, koagulationsdefekter, gravide, strålebehandlede, bør behandles konservativt.