Håndtering af iatrogen perforation ved endoskopi

At ensrette håndtering af patienter med iatrogen endoskopisk perforation i K-endoskopiafsnittet.

Tilbage til top

Endoskoperende personale i K-endoskopiafsnit

Tilbage til top

Akut iatrogen endoskopisk perforation = tilstedeværelse af gas eller luminal indhold udenfor gastrointestinal kanalen.

Tilbage til top

 

Generelt:

Ved alle endoskopiske procedurer er der en risiko for perforation, men ved enkelte procedurer er der en ekstra høj risiko:

Gastroskopi: Dilatation, EMR/ESD, fremmedlegeme fjernelse. (samlet set: op til 3% i esophagus+ventrikel)

Duodenum og tyndtarm: ændret anatomi, dilatation, ESD,

Colon: kompleks EMR/ESD, dilatation (0.03-0.8% ved diagnostisk koloskopi, op til 5% ved terapeutisk koloskopi).

Ud over dette er der andre faktorer som f.eks. patientens alder og comorbiditet samt endoskopør erfaring og sværhedsgraden og karakteren af indgrebet.

Derfor er det af stor vigtighed at endoskopøren forebygger perforation ved at gøre sig følgende præ- og perioperative overvejelser:

• Egne kompetencer
• Forventet sværhedsgrad/forventet risiko
• Indikation
• Mulighed for peri-operativ assistance (f.eks. supervisor)
• Optimering af succes-variabler (f.eks. oversigtsforhold, skop-positionering)

 

Tidlig erkendelse af diagnosen er kritisk for behandling og behandlingsresultat

Tidlige symptomer: usædvanlige mavesmerter med distension, brystsmerter, subcutant emfysem, dyspnoe.

Sene symptomer: systemisk inflammatorisk respons, hypotension, konfusion.

 

Den tidlige erkendelse kommer ved nøje inspektion af den mistænkte læsion – evt. skylles med vand som kan gøre inspektionen lettere (vandet forsvinder i læsionen!)

Ved mistanke bør læsionen beskrives nøje mht. lokalisering og karakter – samt fotodokumentation.

Eftersom perforation ses hyppigst efter EMR/polypectomi (hvor der har været anvendt elevation med methylenblåt/indigocarmin), angives nedenfor Sydney klassifikationen som en hjælp til identifikation og ensartet beskrivelse af læsionen.

Ved klassifikationen anvendes følgende terminologi:

Defect target sign – Endoskopisk resektion af muscularis propria og potentiel perforation (cirkulært arrangerede hvide fibre med en mørk plet i centrum).

Specimen/mirror target sign – ses på resectatets snitflade.

Whale sign – tværgående hvide fibre af muscularis propria uden skade (ligner blåhvalens maveskind)

 

Sydney Klassifikation 1)

Type 0

Mucosa-defekt efter korrekt resection: mat-blå farve med synlige skåtforløbende og krydsende submucosa fibre. - Submucøse kar kan være synlige, men er intakte.

 

 

Type I

Submucosa fjernet, tværgående hvide fibre af muscularis propria uden skade (Whale-sign)

Type II

Ingen adskillelse mellem submucosa og muscularis propria, fokalt tab af submucosa overfladen giver mistanke om skade af muscularis propria – som er svær af identificere.

Type III

Muscularis propria skade ses som target sign på resektionsstedes eller specimen sign synligt på resektatets bund

 

 

Type IV

Tydeligt synlig perforation (hul med hvid diathermi-ring) uden residual-kontaminering.

Perforation bør lukkes straks, men – hvis muligt – færdiggør resektionen inden lukningen (senere resektion besværliggøres af submucøs fibrose).

Type V

perforation kontamineret med afføring, bør lukkes og konfereres med kirurg

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Burgess NG, et al. Deep mural injury and perforation after colonic endoscopic mucosal resection: a new classification and analysis of risk factors. Gut 2016; 0:1–11.
2. Gregorios AP et al.: Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2014;46:693-711.
3. Ma MX, Bourke MJ: Complications of endoscopic polypectomy, endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the colon. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2016; 30:749-767.
4. De’Angelis N. et al.: 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World Journal of Emergency Surgery 2018; 13:5.

Tilbage til top

 

Tilbage til top