Længdegående defekt i analkanalens hudbeklædte del (anodermen) op til linea dentata, ofte ledsaget af sphinkterspasme.
Den akutte fissur (anamnese < 8 uger) ses som en overfladisk vulnerabel lineær defekt i anodermen med skarpt demarkerede kanter.
Den kroniske fissur (anamnese ≥ 8 uger) danner en dybere defekt med indurerede kanter og med synlige tværgående fibre fra den interne sphinkter i bunden. Ofte er der en øm hudintumescens i den anale ende (sentinel tag) og evt. en fibrøs polyp i den orale ende ved linea dentata (hypertrofisk analpapil).
Patogenese
Den udløsende årsag er ikke altid kendt. Kan udløses ved passage af hård afføring, diarré, overdreven analhygiejne, post partum og efter analkirurgi. Traumet og deraf fissuren fører i teorien til øget sphinktertonus i interne sphinkter, hvilket igen nedsætter den anodermale blodperfusion.
Den posteriore midtlinie har lavest perfusion, og der er påvist en invers korrelation mellem perfusion og der maximale hviletryk, hvorfor fissuren kan betragtes som et iskæmisk sår.
Ophævet sphinkterspasme normaliserer perfusionen.
Symptomer og fund
Fissuren forårsager ofte frisk analblødning i forbindelse med defækation og altid defækationsrelaterede smerter, som typisk persisterer i minutter til timer. Fissuren kan medføre analsekretion (soiling) og analkløe (pruritus ani).
Analfissur mistænkes ved den klassiske symptomatologi og sphinkterspasmen, som vanskeliggør undersøgelse af analkanalen.
Det er vigtigt at bemærke, at fissurpatienten har smertefrie perioder, f.eks. om morgenen inden defækation. Er dette ikke tilfældet skal differentialdiagnoser overvejes.
Patienten undersøges i GU/stensnitleje. Fissuren kan ses, når man ”krænger” anodermen ud, ved at holde nates stramt ud til siderne.
Rektaleksploration og anoskopi kan være umulig at gennemføre uden anæstesi grundet smerter ved undersøgelsen.
Fissuren er hyppigst lokaliseret kl. 6 (90%), men hvis fissuren er udløst af en fødsel, er den ofte lokaliseret kl. 12. Ved andre lokalisationer (atypisk fissur) skal differentialdiagnoser overvejes.
Differentialdiagnoser
Kronisk pruritus ani med perianalt eksem og fissurdannelse, intersphinkterisk absces (konstante smerter og forhøjede infektionstal), analcancer, Crohn’s sygdom, HIV, chanker, Pyoderma gangraenosum.
Der skal biopteres ved mistanke om cancer eller Mb Crohn, og podes ved mistanke om infektiøse tilstande. Koloskopi hos patienter over 40 år med hæmatokesi.
Behandling
VAS smertescore og varigved af smerten (min. eller timer) registreres i journalen til sammenligning efter behandling.
Smerterne og den ledsagende sphinkterspasme kan være så udtalte, at patienten må analundersøges akut i u.a. og om muligt gives palpatorisk vejledt Botox inj. i interne sphinkter.
Behandlingen sigter mod at ophæve udløsende faktor (om muligt) og sænke hviletrykket i den interne analsphinkter, således at perfusionen øges til det iskæmisk betingede sår. Størstedelen af analfissurer er selvlimiterende, og al fissurbehandling forudsætter konservative tiltag:
Hyppigste årsag til recidiv er dårlig compliance til disse konservative tiltag.
Akut fissur
1. Konservative tiltag
2. Farmakologisk non-invasiv lokalbehandling:
a) Diltiazemgel 2% (No 30 gram): Virkemåde: inducerer relaksation af interne sphinkter ved at hæmme den transmembrane calciuminfluks selektivt. Dosering: 0,5 gram (ærtstørrelse) påsmøres fissuren og lidt op i analkanalen x 2 daglig samt evt. efter defækation i 6 – 8 uger. Magistrelt fremstillet, skal bestilles på apoteket. Lager haves altid på vores lokale Apotek Rosen, Tuborgvej 269. Tlf:: ###TELEFON###.
Kontraindikationer: graviditet og amning
Bivirkninger: perianal kløe eller svie. 10% oplever kontakteksem, i så fald skal skiftes til andet præparat prompte.
b) Rectogesic (No 30 gram) (pris: 500,- kr). Virkemåde: inducerer relaksation af interne sphinkter via neurotransmitteren nitrogenoxid. Dosering: 0,5 gram (ært størrelse) 0,2 % glyceryltrinitrat appliceres i analranden og lidt op i analkanalen x 2 daglig samt evt. efter defækation i 6 – 8 uger. Kontraindikationer: flere; se medicin.dk. Bivirkninger: hovedpine, nedsat virkning ved gentagen brug (takyfylaksi).
c) Levorag emulgel (håndkøb af 20 stk, obs indholdet i en tube holder til to applikationer, hvilket halverer omkostningerne for patienten, 350 kr for 20 stk.). Kombination af hibiscusekstrakt (Botoxlignende effekt) og sårhelingspromoverende faktorer. Appliceres 2 gange dagligt i analranden. 8 ugers behandling. Virker ikke så godt, som førstevalget (diltiazem gel), men har ingen observerede bivirkninger ifa. kontaktdermatit.
Kronisk fissur
1. Konservative tiltag
2. Hvis farmakologisk non-invasiv lokalbehandling (se ovenfor) ikke tidligere har været forsøgt, kan dette tilbydes primært.
3. Botoxinjektion:
Virkemåde: kemisk denervering af interne sphinkter ved blokering af den neuromuskulære transmission med botulinum neurotoxin A, som virker, indtil de motoriske endeplader er vokset ud igen (3 mdr.). Virker først efter dage til et par uger, maksimal effekt 6 - 8 uger efter injektion.
Fortsat farmakologisk non-invasiv potenserer effekten af Botox.
Kontraindikationer:
Procedure: Se vejledning "Botox uden anæstesi"
Bivirkninger: forbigående inkontinens for flatus/soiling samt imperiøs afføringstrang hos 20%, let lokal irritation de første dage, systemiske bivirkninger er meget usædvanlige.
Kontrol: Ingen kontrol, kan genhenvende sig inden for 12 uger ved behov for yderligere behandling, bør dog afvente effekt (minimum 4 uger)
Plan for videre behandlingsstrategi:
4. Lateral intern sphinkterotomi
Indikation: behandlingsrefraktær kronisk fissur, ved udtalt symptomatologi som 1. valg specielt hos mænd.
Procedure: se under operative retningslinjer, gøres UL-vejledt på BBH.
Kontraindikationer: analabsces, analfistel, store interne hæmorroider, IBD, inkontinens (obs paritet), BMI > 30, alder > 40 (relativ).
Bivirkninger: Varig flatusinkontinens (7% i BBH serie af 148 patienter) og potentielt soiling (0% på BBH).
Kontrol: 6 uger efter hos operatøren med sphinkterscanning.
Dilatatio ani anvendes ikke grundet risiko for varig skade på sphinkterapparatet og dermed inkontinens.
Eksperimentelt: Udsøgte patienter kan tilbydes autolog fedtinjektion i protokol.