Læger som modtager, diagnosticerer og behandler patienter med levercoma
Ændring i neurologisk funktion som følge af nedsat leverfunktion. Karakteristisk er tiltagende neural hæmning. Tilstanden er fuldt reversibel. Prognosen er alvorlig idet median overlevelsen er 5 måneder men med vide grænser.
Klinisk præsentation
Klassifikation
Klinik (West Haven skalaen):
Minimal HE: kan kun erkendes med psykometriske tests
Diagnosen HE kan være vanskelig at stille. Følgende differentialdiagnoser skal overvejes:
###TABEL_1###
Ved tvivl om diagnosen kan arteriel ammonium være en hjælp. Arteriepunkturen fyldes i et grønt glas og transporteres i isvand med hastepiccoline/portør til KBA. Ved ammonium > 100 mol/l er diagnosen sandsynlig (normal < 35 mol/l). En normal ammonium skal forårsage at HE diagnosen genovervejes.
Tidsforløb
HE kan tidsmæssigt inddeles i
Årsager
Leverinsufficiens eller portosystemisk shunt.
Præterminal fase i leversygdom oftest udløst af en eller flere af følgende:
Observationer/undersøgelser
Ved modtagelse/diagnosetidspunkt stiles mod at afsløre og behandle udløsende årsager.
IV-adgang, Bloddyrkning, Urindyrkning, BAS-test, Zink samt standardblodprøver; Lever- og væsketal, BS, CRP Carbamid, Creatinin, Na, K, Mg, Phosphat, Ion-Ca. NB: standardblodprøver dagligt.BS måles x 5 i første døgn.
Observationshyppigheden og blodprøvemonitoreringen skal justeres afhængig af klinisk tilstand idet spektret går fra vågen og upåvirket, til dybt bevidstløs og kritisk syg.
Standard behandling
Antibiotika: afhængig af udløsende årsag. Ved blødning som udløsende årsag gives Ciprofloxazin. Ved tegn på infektion uden identificerbart fokus gives 3-stof behandling med Tazocin, Ciprofloxacin og Metronidazol. Ved Spontan Bakteriel Peritonit gives Tazocin (jvf. instruks: "spontan bakteriel peritonitis") Ved anden udløsende årsag kan pt. ses an uden antibiotika. NB: aminoglycosider er kontraindiceret ved HE (og generelt ved cirrose).
PPI: 40 mg x 2 som blødningsprofylakse.
Zinklet gives altid. Tbl. 1 x 3.
Væske: I døgnet hvor diagnosen er stillet gives 2000 ml 10% glukose i sonde. Ved ventrikelretention gives 5% glucose i.v.
Vitamintilskud: Tiamin, B-combin og Konakion gives jf. instruks Ernæringsterapi ved leversygdom.
Motorisk uro kan behandles med benzodiazepiner i refrakte doser f.ex 7,5 mg oxazepam per os eller diazepam 2,5 mg i.v. Undgå overdosering. Antidot Lanexat i.v. NB kan medføre kramper.
Ascites behandling: Undgå dehydrering, moderat ascites kan accepteres.
Specifik behandling
Laktulose behandling styres af sygeplejen. Initialt gives Laktulose 50 ml hver anden time i sonden til grødet afføring. Derefter reguleres dosis til der er grødede afføringer 3 gange dagligt. Laktulose virker ved at tyktarmens pH nedsættes hvorved ammonium absorptionen hæmmes. Tarmtømning bevirker i teorien endvidere at den resterende tarmflora forbruger ammonium for at genopbygges.
Ved recidiv af HE tillægges ved speciallæge tbl Rifaximin 550 mg x 2 dgl
Ernæring
I praksis vil mange patienters HE hastigt svinde hvis udløsende årsag (årsager) kan identificeres og behandles. I indlæggelses døgnet glukose som nævnt under væske ovenfor. Vågne patienter må spise frit per os. Senere opstartes evt. ernæring jf. instruks Ernæringsterapi ved leversygdom. Hvis enteral ernæring svigter (ventrikelretention) opstartes parenteral ernæring i 3 døgn.
GIO-sygeplejerskerne har delegeret ordinationsret til start af perifer parenteral ernæring (fx Smof-Kabiven).