Læger i Abdominalcenter K
Ascitespunktur
Indikationer
Ascites (dansk: bugvattersot) er ophobning af væske i bughulen.
Ascites påvises bedst klinisk ved dekliv dæmpning, der skifter placering ved lejeskift.
Ascites kan forveksles med bl.a. fedme, store ovariecyster, mesenterialcyster og en stor urinblære.
Ascites kan erkendes ved UL-skanning af abdomen - ned til 100 ml.
Ved ascitespunktur (abdominal paracentese eller laparocentese) udtømmes væske diagnostisk og/eller terapeutisk. Terapeutisk ascitespunktur er en symptomatisk behandling, som ikke forbedrer prognosen for den underliggende cirrhose. Terapeutisk ascitespunktur kan ved tapning af store volumina medføre cirkulatorisk dysfunktion (se nedenfor), hvorfor der skal udvises forsigtighed.
Diagnostisk ascitespunktur
Udføres ved uafklaret årsag eller ved mistanke om inficeret ascites. Uklar - eventuelt purulent - ascites tyder på infektion. Mælkehvid ascites (chyloascites) tyder på lymfatisk obstruktion/læsion, og primært hæmorrhagisk ascites kan ses ved malign sygdom, hæmorrhagisk pankreatitis, tuberkuløs peritonit eller abdominaltraume.
Følgende undersøgelser kan foretages af ascitesvæsken:
Ved mistanke om infektion: bestemmelse af leucocyttal, differentialtælling, albumin-koncentration, hvor der til sammenligning måles serum albumin, total protein-koncentration og foretages aerob og anaerob dyrkning i bloddyrkningsflasker.
Ved mistanke om malignitet: cytologi med undersøgelse for tumorceller.
Ved mistanke om pankreatogen ascites undersøges der for amylase.
Ved mistanke om tuberkuløs peritonitis foretages der mikroskopi, dyrkning og evt. polymerasekædereaktion for tuberkulose.
Ved mistanke om tarmperforation, som vil give polymikrobiel infektion, udføres mikroskopi med Gram-farvning og bestemmelse af glukose og laktatdehydrogenase (LDH). I specielle tilfælde kan supplerende undersøgelser (f.eks. for kolesterol) benyttes ved mistanke om malignitet. (1)
Ascites neutrofiltal >250/µl tyder på spontan bakteriel peritonitis og indicerer umiddelbar antibiotisk behandling. Lav proteinkoncentration ses ved cirrose og korrelerer med risikoen for spontan bakteriel peritonit, især ved proteinkoncentration < 10 g/l. Polymikrobiel infektion, glucose <2.8 mmol/l og forhøjet LDH tyder på tarmperforation, der kræver kirurgisk behandling. Høj ascites amylase/serum amylase ratio - evt. over 10 - tyder på pankreatogen ascites betinget af fistel fra pancreas-gangsystem til peritoneum. Ascitesalbumin på mere end 170 µmol/ll (11 g/l) lavere end serum-albumin tyder på portal hypertension.
Terapeutisk paracentese (ascitestapning)
Udføres ved spændt ascites med hæmmet respiration, på virket kredsløb, ubehag, smerter eller ved behandlingsresistens for diuretisk behandling.
Kontraindikationer
Tidligere abdominalkirurgi i punktur-regionen med risiko for tarmperforation pga. adhærencer og svær hæmorrhagisk diatese. Ved tidligere operation kan ascitespunktur - hvis det er indiceret - udføres ultralydvejledt. Ved mistanke om malign ascites bør tapning foretages UL-vejledt for at undgå at stikke i tumorvæv.
Forberedelse af patienten
Diagnostisk ascitespunktur med tynd intramuskulær kanyle kan foretages uden forprøver, medmindre der foreligger klinisk evident hæmorrhagisk diatese eller antikoagulations (AK)-behandling. INR <1,5 anbefales men er ikke et absolut krav, thrombocytter > 40 mia/l og aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) < 40 s – 40 huskereglen. Niveauet af koagulationsfaktorer kan om nødvendigt hæves med K-vitamin i.v. eller ved infusion af friskfrosset plasma.
Instruktion af patienten
Information om procedurens art, formål, risici, ubehag/smerte og efterfølgende forholdsregler: Opsøg læge i tilfælde af feber, smerter, siven af væske, blødning fra punkturstedet eller hævelse i punkturområdet.
Redskaber og utensilier
1. Sterile handsker.
2. Chlorhexidin 0.5% og vatpinde.
3. Lidokain 10 mg/ml uden adrenalin i 10 ml sprøjte med intramuskulær kanyle.
4. Ascitespunktursæt, der består af grisehalekateter, plastikslange, trevejshane med 50 ml sprøjte til steril prøvetagning og glas eller beholder til opsamling af ascites. Grisehalekateter findes på afd. K3 og i KM-amb.
5. Glas og bestillingssedler til prøver.
Celletælling (af leukocytter) og proteinbestemmelse:
· 2 grønne Vitros glas, de fyldes automatisk med ca. 4 ml ascites ved indstik igennem membran. Dyrkning og resistens:
· Der benyttes et bloddyrkningssæt til aerob og anaerob dyrkning. Efter afjodning fyldes hvert glas med 10 ml ascitesvæske. Sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Hvidovre Hospital
Tumorceller:
· Højt glas (50 ml) med blåt skruelåg fra patologisk afdeling. Fyldes helt med ascitesvæske. Kan kun sendes i dagtid mandag til fredag.
6. Kompres og plaster.
Procedure
1. Efter at blæren er tømt, lejres patienten på ryggen drejet en smule over på venstre side med svagt eleveret hovedgærde.
2. Et punkt i venstre nedre kvadrant med sikker dæmpning ca. en håndsbredde dorsalt for midtpunktet mellem umbilicus og spina iliaca ant. sup. sin. findes. Hvis ultralydsapparat haves bruges det til at finde et egnet sted. Undgå punktur af synlige kar, dilaterede vener under huden, forstørrede bugorganer (f. eks. Milt) og evt. lokal infektion i området.
3. Desinficer huden.
4. Ved diagnostisk ascitespunktur kan lokalanæstesi undlades, og prøvepunkturen kan foretages med en intramuskulær kanyle på en 50 ml sprøjte, derefter påsættes plaster, og væsken undersøges som ovenfor beskrevet. Ved terapeutisk paracentese, går man videre med punkt 5.
5. Anlæg lokalanæstesien med lidocain trinvist i hud, muskulatur og peritoneum. Aspirer intermitterende. Fortsæt til der kan aspireres ascites. Desinficer huden igen.
6. a) Ved grisehalekateter: Efter lokalanæstesien lægges et lille snit i huden. Kateteret udrettes og indføres. Stiletten udtages og herefter udtages støttekanylen. Kateteret sættes til pose og fikseres med særligt plaster. b) Evt hvis ikke grisehale haves: Sæt punkturkanylen (ca. 1.2-1.5 mm i diameter) på en sprøjte og indfør kanylen trinvis 5 mm af gangen og aspirer intermitterende. Hvis der kommer blod i sprøjten på vej igennem bugvæggen, fjernes kanylen, og punkturen foretages et stykke ved siden af efter fornyet lokalanæstesi. Når der kan aspireres væske, tages sprøjten af og plastikslangen tilsluttes.
7. Påse at væsken løber ud. Hvis væsken løber for langsomt, kan årsagen være blokerende oment. Forsigtig rotation af kanylen kan evt. få væsken til at løbe. Et grisehalekateter må kun ligge kort tid (højst 24 timer) pga. risiko for infektion.
8. Ascites tappes, idet der gives 20 g humant albumin i.v. (100 ml 20% HA) per 2,5 l tappet ascites for at forebygge paracentese-induceret cirkulatorisk dysfunktion (2-4). Normalt bør der kun tappes 4-6 l ascites af gangen. Vedrørende tappet volumen se i øvrigt kommentar nedenfor.
9. Efter fjernelse af kanylen søges siven fra området reduceret ved med plaster at trække huden sammen omkring indstiksstedet og evt. anlægge et mindre kompres.
Efterfølgende kontrol af patienten
Indlagte patienter observeres med henblik på abdominalsymptomer, smerter, defence musculaire , påvirket tarmfunktion, blodtryksfald, pulsstigning, bevidsthedsniveau, temperaturstigning, aftagende diurese og evt. udsiven af væske eller blødning. Ambulante patienter observeres kortvarigt med henblik på evt. udsiven af væske.
Risici ved indgrebet
Tarmperforation med akut peritonitis og intraperitoneal blødning er sjælden, hvis den beskrevne procedure følges. Ved fremskreden cirrose med portal hypertension og betydelig nedsat leverfunktion kan tapning af selv få liter medføre blodtryksfald, reduceret nyrefunktion og encephalopati (paracentese-induceret cirkulatorisk dysfunktion), hvorfor tilbageholdenhed er nødvendig i disse tilfælde (3). Det er meget vigtigt, at tapningen ledsages af albumin-infusion som beskrevet ovenfor.
Kommentar
Diagnostisk ascitespunktur er en hurtig, nem og almindeligvis risikofri procedure, som bør kunne udføres på enhver intern medicinsk eller kirurgisk afdeling.
I de fleste tilfælde vil man normalt kunne opnå frihed for ascites alene ved diuretisk behandling. Ofte har patienten ikke taget diuretica som foreskrevet, ikke været alkoholabstinent, ikke undgået lakrids eller spist ekstra salt, hvorfor disse ting må indskærpes for patienten.
Hos patienter med meget god leverfunktion vil det ofte være muligt at gennemføre terapeutisk tapning af større ascites-volumina uden væsentligt øget risiko for postparacentesecirkulatorisk dysfunktion, hvis albumin samtidig gives i.v. som ovenfor beskrevet. Leverfunktionen bedømmes af specialist/overlæge, som beslutter hvor meget, der skal tappes. Tapning af store volumina er resourcekrævende (kræver indlæggelse, albumin og tæt sygeplejerske-overvågning). Under tapningen bør patienten observeres omhyggeligt, og hvis han/hun bliver hæmodynamisk ustabil eller får encefalopati, afbrydes tapningen, og ved fremtidige tapninger reduceres det tappede volumen. Man kan evt. pausere med tapningen henover natten.
Terapeutisk ascitestapning kan ikke erstatte den øvrige ascites-behandling: tilbageholdenhed med salt og væske samt diuretisk behandling, som skal fortsætte for at forhindre gendannelse af ascites. En enkelt tapning af 4-6 liter, hvilket anbefales i amerikanske retningslinier (5), vil ofte medføre, at den diuretiske behandling, typisk aldosteronantagonist og loop-diuretikum, herefter vil være tilstrækkelig.
Paracentese-induceret cirkulatorisk dysfunktion (PICD) (6)
Dette skyldes en særligt accentueret arteriel vasodilatation og forekommer hos op til 80% ved tapning af store ascites-volumina, hvis der ikke samtidig gives plasma expander (albumin). Ved samtidig infusion af albumin reduceres hyppigheden af PICD til 15-35% (6). Albumininfusion kan således ikke forhindre udvikling af PICD hos alle patienter: 15-35% vil få PICD alligevel. Risikoen herfor stiger med aftagende leverfunktion. Da udvikling af PICS forværrer prognosen, skal der være en god indikation (betydelig ascites-betinget respirations-pavirkning) for tapning af store ascites-volumina.
1. Mortensen PB, Jacobsen BA. Biokemisk undersøgelse af ascitesvæske med henblik på malign/benign ætiologi. Ugeskr Læger 1990; 152:514-6.
2. Gines P, Arroyo V. Is there still a need for albumin infusions to treat patients with liver disease? Gut 2000;46:588-90.
3. Henriksen H, Kiszka-Kanowitz, Bendtsen F, Møller S. Review article: Volume expansion in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2001;16 (Suppl.5):12-23.
4. Schmidt LE, Ring-Larsen H. Anvendelse af albumin-infusion ved dekompenseret levercirrose. Ugeskr Læger 2002;164:1196-202.
5. Runyon BA. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. An update Hepatology. 2009;49:2087-2107.
6. Sola-Vera J, Such J. Understanding the mechanism of paracentesis-induced circulatory dysfunction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:295-8.