At vejlede personale i diagnostisk og behandling af anale abscesser.

Tilbage til top

Læger og sygeplejesker i Abdominalcenter K.

Tilbage til top

Patofysiologi

Forekomsten af analabscesser er ukendt, men tilstanden formodes at være hyppig. Patienterne er typisk 20-40 år, og mand-kvinde-ratioen er 2:1.

Jvf. den ”kryptoglandulære teori” blokeres analkirtlerne, hvilket fører til akut inflammation og infektion. Infektionens spredning fra kirtlen langs »the path of least resistance« fører dernæst til de forskellige analabscesser.

Analabscesser klassificeres ud fra udbredelsen i de perianale spatier, og behandlingen varierer betydeligt, alt efter hvilket spatium der er involveret. Anamnese, infektionstal og objektiv undersøgelse af patienten i GU-/stensnitleje med inspektion og eksploration vil afsløre de simple abscesser og kan i givet fald rejse mistanke om mere komplicerede abscestyper.

Perianal absces

Lokaliseret i det perianale spatium uden involvering af sfinkterapparatet. Patienterne har kort anamnese, der er tydelige objektive fund og sjældent systemisk påvirkning.

Iskioanal absces

Infektionen bryder gennem den eksterne sfinkter til fossa ischioanalis. Pga. den dybe beliggenhed er anamnesen typisk længere end ved en perianal absces. De kliniske fund er initialt sparsomme, siden ses der diffus flegmone af balden. Først sent i forløbet kan der palperes fluktuation, når abscessen penetrerer det fibroelastiske gulv. Patienterne er oftest systemisk påvirket. Iskioanale abscesser kan sprede sig posteriort over/under det anococcygeale ligament, sjældent fortil.

Intersfinkterisk absces

Lokaliseret imellem lukkemusklerne og kan inddeles i hhv. høje (lokaliseret oralt for linea dentata) og lave (lokaliseret analt herfor). Patienterne har udtalte analsmerter, oftest forhøjede infektionstal og eventuelt defækationsblokade og urinretention. De lave abscesser kan bidigitalt palperes som en udfyldning i relation til den intersfinkteriske grøft. Dette er smertefuldt og kan typisk kun udføres under anæstesi. De høje abscesser kan som oftest ikke ses eller palperes, og peroperativ endoanal ultralyd (EAUL)-skanning er en hjælp. Den initialt høje intersfinkteriske absces kan descendere og ende med at fylde hele det intersfinkteriske rum.

Supralevator absces

Ascenderer fra en krypt i linea dentata og lægger sig over bækkenbunden og under peritoneum. Anamnesen er med svære smerter, ofte med udstråling til ryggen samt defækationsblokade og urinretention. Tilstanden ledsages af forhøjede infektionstal, eventuelt febrilia og sepsis.  

Hesteskoabsces

Når infektionen spreder sig fra en krypt i midtlinjen og lateralt til begge sider, anvendes betegnelsen hesteskoabsces. Hesteskoabsces forekommer næsten altid posteriort, da analkanalen fortil er stramt bundet til centrum tendineum og de foranliggende strukturer. En hesteskoabsces kan ses iskioanalt, intersfinkterisk og supralevatort.

 

Tilbage til top

Analabscesser behandles med kirurgisk drænage. Optimalt incideres de i fuld bedøvelse eller saddelblokade for at sikre sufficient drænage. 

 

Proceduren

• Generelt indledes der med bidigital palpation af analkanalen for at lokalisere udfyldningen efterfulgt af EAUL-skanning om nødvendigt.
• Dernæst incision med diatermi over abscessens toppunkt og digital débridement.
• Der skylles til klart returvand, og kaviteten efterlades åbentstående til brusehygiejne i hjemmet.
• CAVE! Sondering i og dilatation af absceskaviteter med pean og débridement med skapske frarådes pga. risikoen for iatrogen sfinkterskade.

Perianale, iskioanale og lave intersfinkteriske abscesser

• Klinisk erkendelige abscesser incideres bueformet om anus, til kaviteten er blotlagt.
• Der kan indledes med punktformet incision, hvorefter myrtebladssonde eller et lignende stumpt instrument bruges til at afgøre abscessens udbredelse og planlægge videre blotlægning med respekt for sfinkterfibrene.
• Lave intersfinkteriske abscesser incideres således i den intersfinkteriske grøft, mens perianale og iskioanale abscesser incideres perifert for den subkutane del af den eksterne sfinkter.

Høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser

• Fælles for høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser er, at de initialt ikke har gennembrudt skeletmuskulaturen (dvs. bækkenbund eller eksterne sfinkter) og derfor altid dræneres endoluminalt. Dræneres disse abscesser til huden, vil der kreeres en høj transsfinkterisk/supralevator/ekstrasfinkterisk fistel.
• Hvis abscessen derimod har gennembrudt skeletmuskulaturen, skal den dræneres transkutant, idet en endoluminal drænage i så fald medfører, at afføringen løber til balden med rektokutan fistel til følge.
• Er der ikke kompetencer til at drænere endoluminalt i vagten, kan abscessen tømmes med en nål efterfulgt af final kirurgisk behandling ved erfaren kollega i dagtid.

Iskioanale abscesser

• Alle iskioanale abscesser skal dræneres til huden uden for den eksterne sfinkters subkutane afgrænsning.
• Hvis der er tale om en iskioanal hesteskoabsces, laves der kontralaterale incisioner (en for hvert ben). Det kan være nødvendigt at dele det anococcygeale ligament for at få sufficient drænage; dette er en specialistopgave.

Hesteskoabscesser samt høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser bør følges med skylning af absceskaviteten i ambulant regi til sikker heling og faldende infektionstal. Ikke sjældent skal disse abscesser revideres under anæstesi for at være sufficient drænerede.

Faldgruber – CAVE!

• Insufficient drænage ses ved ca. en ud af ti operationer. Dette skyldes hyppigst en for lille primær incision med udrænerede ansamlinger. Incisionen skal blotlægge hele kaviteten til hudniveau.
• Radiære incisioner perianalt giver risiko for sfinkterskade og dermed risiko for anal inkontinens. Radiære incisioner kan heller ikke forlænges hensigtsmæssigt cirkumferentielt, hvis den primære incision er insufficient.
• Incision af anteriore abscesser hos kvinder kan have store konsekvenser i form af afføringsinkontinens, hvis sfinkterafgrænsningen ikke respekteres.
• En overset eller insufficient dræneret absces kan lede til mere komplicerede abscestyper og dermed mere komplicerede fistler, svær sepsis, sænkningsabscesser og nekrotiserende fasciitis. Unødig sfinkterskade og manglende drænage af de vanskeligt tilgængelige ansamlinger kan undgås ved brug af den rette perioperative billeddiagnostik og kendskab til anatomien.

Antibiotikum

Antibiotika alene har ingen plads i behandlingen af analabscesser. Supplerende antibiotisk behandling i forbindelse med kirurgisk drænage tilrådes ved systemisk sygdom, sepsis, diabetes mellitus, adipositas eller immunsuppression, samt ved endoluminal drænage eller massiv flegmone. Med respekt for abscessens genese skal antibiotikummet være rettet mod tarmbakterier og ikke hudbakterier. Ved manglende klinisk fremgang trods drænage er der indikation for gentaget billeddiagnostik og/eller analeftersyn mhp. identificering af udrænerede ansamlinger, frem for skift i antibiotisk behandling.

 

Opfølgning

Perianale fistler og abscessygdom er tæt associerede og udgør et kontinuum, hvor fistelsygdommen udgør den kroniske inflammatoriske proces. Underliggende fistelsygdom skal udredes ved recidiv af analabsces i samme lokalisation eller cikatricedefekt efter fire uger. Patienter med kendt inflammatorisk tarmsygdom samt intersfinkterisk eller supralevator absces skal altid fisteludredes. Udredning foregår ved en proktolog og omfatter objektiv undersøgelse og EAUL-skanning.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Skovgaards DM, Perregaard H, Hagen KB, Nordholm-Carstensen A. Sådan skal analabscesser skæres. Ugeskr Laeger. 2020 Dec 14;182(51):V07200506

Tilbage til top

 

Figur 1: Analkanalen og de perianale spatiers anatomi i coronalsnit (A), den kvindelige anatomi i sagittalsnit (B) samt anus set i stensnits/GU-leje (C)

 

Figur 2: Analabsceslokalisationer og drænageveje. a) perianal absces; b) lav intersphinkterisk absces; c) høj intersphinkterisk absces; d) ischioanal absces; e) supralevator absces.

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top