Åben operation for stort arbrok, udrednings- og behandlingsforløb

Patienter henvist med behandlingskrævende store incisionalhernier, krævende åben kirurgi, bliver udredt og behandlet på ekspertniveau.

Tilbage til top

Målgruppen er læger, sygeplejersker og sekretærer. Abdominalcenter K har regionsfunktion for behandling af patienter med store incisionalhernier og modtager også henviste patienter til second opinion fra andre regioner.

Tilbage til top

Et incisionalhernie defineres som stort, hvis fasciedefektens tværmål er mindst 10 cm, eller hvis der er betydende loss of domain.  

Tilbage til top

Henvisning

Speciallæger eller praktiserende læger henviser til Abdominalcenter K og visiteres af afdelingens speciallæger fra øvre team. Patienten indkaldes til forambulant besøg hos speciallæge fra hernieteamet, i K-ambulatorium.

 

Udredning

Forundersøgelse foretages i K-ambulatorium ved speciallæge fra hernieteamet samt ambulatoriesygeplejerske, og følger vedlagte flowchart (se under bilag).

 

Speciallægen undersøger patienten og udreder hvilken indflydelse incisionalherniet har på patientens livsførelse. Ud fra dette samt patientens komorbiditet tages stilling til, om der er operationsindikation.

I tilfælde af der findes indikation for åben operation, bookes patienten til Hernie-MDT og en evt. ny CT skanning bestilles, sammen med tid til opfølgning i K amb.

 

Forudsætningen for, at patienten tilbydes åben operation, er total rygeophør og ophør af alkoholoverforbrug i minimum 6 uger præoperativt. BMI må som udgangspunkt max. være 35 kg/m2, og blodsukkeret skal være normalt.

 

Hvis patienten har brug for en diætist eller hjælp til ryge- og alkoholophør, må egen læge hjælpe med dette. Patienter fra Københavns Kommune kan henvises direkte til København Kommunes forebyggelsescentre. Frederiksberg Kommunes patienter kan henvises direkte til Frederiksberg Sundhedscenter. Ambulatoriesygeplejersken laver aftale med patienten om, hvornår patienten skal ringes op for at høre, om denne er parat til at blive opereret. Efterfølgende vurderes patienten på ny i ambulatoriet inden endelig operationsbooking.

 

Ambulatoriesygeplejersken forbereder patienten til hele forløbet inklusiv til udskrivelsen og udleverer pjecer samt link til video om operationen.

 

Efter MDT ses patienten i K amb og et af følgende scenarier kan starte:

 

• Det vurderes at patienten skal have foretaget robot-assisteret operation (se VIP for denne type behandling)
• Ved behov for patient optimering (rygestop, vægttab etc.) laves best. ord. på opfølgende besøg og sygeplejersken koordinerer opfølgende tiltag.
• Patienten vurderes operabel og uden betydende komorbiditet, og der laves best. ord på case ”Giganthernie”. Lægen orienterer patienten om operationsmetode og risici, herunder risiko for smerter, infektion, serom og recidiv. Ligeledes informeres patienten om det fast-track principperne, herunder hurtig mobilisering, daglig vurdering af udskrivelseskriterier og en forventet indlæggelsestid < 3 dage.
• Ved indikation for operation og betydende komorbiditet anmodes om fremskyndet anæstesitilsyn ved kontakt til anæstesilæge på ###TELEFON### (fremskyndet anæstesitilsyn dog kun frem til kl 14, ved behov senere end dette må pt. møde ind en anden dag til dette). Evt. lunge- eller hjertemedicinsk vurdering bestilles af kirurgen. Ambulatoriesygeplejersken er tovholder mht., at disse undersøgelser bliver udført, og pt. skal bookes til opfølgende ambulant besøg i K amb mht endelig vurdering af operabilitet og såfremt pt. vurderes egnet til operation bookes case.

 

• I tilfælde af behov for præoperativ behandling med Botulinum Toxin A (Botox) bookes case og herefter kontakter ambulatoriesygeplejersken KVIK2 mhp. operationsdato. Når operationsdatoen kendes planlægges tid til injektion af Botox fire uger før operationsdatoen, hvilket udføres af radiologisk afdeling. I praksis laves best. ord. på UL-abdomen af kirurgen der har booket patienten og i henvisningen skrives ”Anlæggelse af botox før operation for giganthernie” samt ønsket dato for anlæggelsen.

 

• Patienten kan findes uegnet til operation, enten pga. betydelig komorbiditet, eller hvis brokket er teknisk inoperabelt grundet størrelse eller ”loss of domain” (bugindholdet kan ikke reponeres til bughulen). For patienter, der ikke kan opereres, udfylder lægen en ansøgning til kommunen om hjælpemiddel, så patienten kan henvises til en bandagist. Patienten afsluttes herefter i vores regi.

 

Fast-track forløb

Operation for stort arbrok er forbundet med stor risiko for postoperative komplikationer, særligt pulmonale, og lang indlæggelsestid sammenlignet med andre procedurer der involverer laparotomi. Indenfor kolorektal-, lever- og pancreaskirurgi er det vist at indlæggelsestid samt risikoen for komplikationer kan nedsættes ved implementering af et fast-track regime der stiler mod hurtig mobilisering og udskrivelse af patienten, hvilket er baggrunden for implementering af dette forløb for patienter opereret for et stort arbrok i Abdominalcenter K.

 

Præoperativ samtale i K5A

Inden for 14 dage før den fastlagte operationsdato møder patienten til præoperativ samtale i K5A, hvor evt. opdatering af AOP foregår, og øvrig præoperativ information gentages. Det sikres at pt. er klar til operationen.

 

Indlæggelse

Patienten indlægges på K5 på dagen for operation. Hvis patienten ikke har komorbiditet (ASA 1) og ikke er set af anæstesilæge tidligere, udføres det præoperative tilsyn da. Patienten følger sygepleje- og behandlingsprogrammet for ”Store arbrok”. Kontaktsygeplejersken udmåler et støttebælte til patienten. Operatøren tilser om muligt patienten dagen før operation, og sørger for, at vanlig medicin er lagt ind i SP.

Der bestilles lungefysioterapi til postoperativ CPAP.

 

Anæstesi og smertebehandling

Patienterne orienteres ved prætilsynet om anlæggelse af epiduralkateter præoperativt eller bilateralt TAP blok inden vækning. Ved anæstesistart gives methylprednisolon 125 mg iv. som engangsdosis.

 

Standard monitorering: EKG, TOF, SAT, BT eller invasivt BT ved hjertekar sygdom og evt. BIS.

 

Patienten lejres i rygleje. Er der planlagt endoskopisk component separation skal én eller begge arme lejres inde langs siden, hvis ikke kan begge arme være ude. Lejring skal fremgå af operationsoplægget.

 

Der anlægges ventrikelsonde og KAD. På KAD monteres blæretrykmåler, der kalibreres således at nulpunktet er ved crista iliaca i midtaxilærlinjen. Der anvendes Bairhugger . Inden bagerste rektusblad lukkes, noteres respiratortryk or at sikre mod abdominal compartment syndrom og respiratoriske problemer. Patienten vækkes på lejet, og følger standard postoperativt forløb, idet der dog suppleres med PEP-fløjte i POA. Opstår respiratoriske problemer, vurderes det af Z bagvagten, om patienten forbliver på POA.

 

Ved anæstesiens indledning gives antibiotika, der som standard er Piperacillin/Tazobactam 4 g / 0,5 g iv., gentages efter tre timer (ved eGFR < 40 gives halv dosis).

 

Smertebehandling indledes præoperativt i stamafdelingen med Gabapentin 600 mg samt Panodil 1g og fortsættes postoperativt med Panodil 1g x 4. Postoperativt behandles i 3 døgn med epidural infusion Bupivacain 0,25% med morfin samt PKA ifølge indstilling på epi-pumpen. Om morgenen POD 3 seponeres epiduralkateteret, og der fortsættes med Panodil..

 

Gabapentin gives kun postoperativt, hvis ovenstående ikke er sufficient, og da som 300 mg +

600 mg.

 

Hvis der ikke kan lægges epiduralkateter, tilbydes TAP-blokade, hvilket kan gentages efter 12.-18. time. Denne behandling kombineres ligeledes med Panodil og suppleres med tablet morfin 10 mg pn.

 

Operation

A. Hos de patienter, der har et incisionalhernie i midtlinien foregår operationen oftest som følger:

 

Adgang via midtliniecicatricen. Adhærencer til forreste bugvæg udløses. Rectusmuskler frilægges og rectusskeden incideres medialt, således at bagerste fascieblad blotlægges i hele defektens længde.

Ved behov for component separation gøres dette enten som endoskopisk anterior component separation eller transversus abdominis release.

Bagerste fascieblad lukkes med en fortløbende sutur med Monomax 2-0, og på denne flade lægges en ikke-coated kunststofmeshe efter operatørens valg. Linea alba genskabes ved at forreste fascieblad lukkes anteriort for meshen med Monomax 2-0. Broksækken fjernes. Overskydende hud fjernes, og subcutis lukkes over 1-2 sugedræn, som skal være tilsluttet aktivt sug. Huden lukkes med agraffer.

 

B. Hos de patienter, der ikke har midtliniehernie, er behandlingen individuel baseret på en samlet vurdering af bl.a. herniets størrelse, lokalisering, tidligere kirurgi og komplikationer.

 

Postoperativt

På operationsstuen giver sygeplejersken patienten støttebælte på.

 

Patienten mobiliseres hurtigst og mest muligt, gerne til stående stilling i POA og opfordres til dyb vejrtrækning med PEP-fløjte.

 

KAD fjernes POD 1 om morgenen efter registrering af blæretryk.

 

Væskeindtag registreres, blåt væskeskema kun ved ordination.

 

Dræn kan fjernes af sygeplejersken ved døgnproduktion på < 40 ml.

 

Patienten tilbydes tyggegummi tre gange dagligt under indlæggelse.

 

Patienten skal anvende støttebælte 4 uger postoperativt og må i samme periode spadsere ubegrænset, men max. løfte 5 kg.

 

Patienten skal have 5-10 mg Laxoberal dagligt indtil der er blød afføring. Hvis patienten plejer at tage laxantia, skal dette genoptages, så snart patienten kan spise. Patienten kan godt udskrives inden der er tarmfunktion. Hvis patienten udskrives med morfin, medgives peristaltikfremmende laksantia efter behov.

 

Udskrivelse

Stiler mod udskrivelse POD 3 om formiddagen. Udskrivelse følger de opstillede udskrivelseskriterier nedenfor. Er der en anden årsag til, at patienten ikke kan udskrives, noterer lægen årsagen i journalen, og lægger en ny plan for udskrivelse.

 

Kriterier for udskrivelse

I stand til at påklæde sig selvstændigt                                                                     

I stand til at rejse sig fra, og lægge sig i sengen                                                   

I stand til at rejse sig fra stol/toilet                                                                           

I stand til at varetage personlig pleje                                                                       

Mobiliseret ved hjælp af krykker/gangstativ                            

Smertedækket (VAS < 5 ved aktivitet)                                                                    

Accepterer udskrivelse                                                                                                                               

I stand til at spise og drikke                                                                                          

Transkutan saturation > 0,92 uden ilttilskud                            

Hvis patienten fortsat skal have dræn, skal patienten/evt. pårørende være oplært i at observere og tømme dette.

Patienten accepterer udskrivelse

 

Ordinationer ved udskrivelsen

Åben indlæggelsesmulighed i afdelingen indtil første ambulante besøg. Fjernelse af agraffer hos egen læge 12 – 14 dage postoperativt.

Såfremt patienten udskrives med dræn, planlægges daglig telefonisk kontakt med patienten og fjernelse af agraffer samt dræn på afdelingen.

 

Recept på smertestillende medicin.

 

Sygeplejersken kontakter patienten dagen efter udskrivelse med henblik på at imødekomme eventuelle problemer patienten måtte have.

 

Ambulant kontrol

Ambulant kontrol hos operatør 1 måned postoperativt.

 

Monitorering

Dansk Herniedatabase.

Lokal herniedatabase for patienter, der får udført components separation.

Instruks_støttebælte_mål.docx

Flowchart: Giganthernie med og uden botox forløb 161122.pdf

Endoscopic component separation for ventral hernia causes fewer wound complications compared to open components separation: a systematic review and meta-analysis.

Jensen KK, Henriksen NA, Jorgensen LN.

Surg Endosc. 2014 Nov;28(11):3046-52. doi: 10.1007/s00464-014-3599-2. Epub 2014 Jun 19.

PMID: 24942783

 

Enhanced recovery after giant ventral hernia repair.

Jensen KK, Brondum TL, Harling H, Kehlet H, Jorgensen LN.

Hernia. 2016 Apr;20(2):249-56. doi: 10.1007/s10029-016-1471-0. Epub 2016 Feb 24.

PMID: 26910800

 

Short-term safety of preoperative administration of botulinum toxin A for the treatment of large ventral hernia with loss of domain.

Nielsen MØ, Bjerg J, Dorfelt A, Jørgensen LN, Jensen KK.

Hernia. 2020 Apr;24(2):295-299. doi: 10.1007/s10029-019-01957-1. Epub 2019 Apr 30.

PMID: 31041556

Tilbage til top