Formålet med denne instruks er at anvise en sikker fremgangsmåde for udførelse af sygeplejefaglige opgaver i relation til observation og pleje af patienter med tracheostomi.
Daglige observationer og plejehandlinger har til formål at sikre frie luftveje (Airways – A), holde stomaet rent og tørt, undgå infektioner (Exposure – E), irritation af huden og tryksår. Daglige observationer har desuden til formål at undgå komplikationer, så som blødning og displacering af tuben. Det er af stor vigtighed, at sygeplejersken er fortrolig med tracheostomipleje, da manglende viden er forbundet med større morbiditet og mortalitet.
Instruksen henvender sig til plejepersonale i alle sengeafdelinger i Medicinsk Enhed, samt plejepersonale i ambulatorier med behandlingsopgaver i relation til pleje af en tracheotomeret patient.
Instruksen omfatter arbejdsgange ved og principper for udførelse af plejeopgaver og observationer hos tracheotomerede patienter:
En tracheostomi er en operativ, kunstig åbning på forsiden af halsen gennem hvilken der er skabt forbindelse til luftrøret (trachea) til sikring af sufficient respiration.
Baggrund:
Årsagen til anlæggelse af en tracheostomi skyldes en tillukning i trachea og/eller manglende/nedsatte respirationsbevægelser. Årsagerne hertil kan fx være:
Tracheastomi er forbundet med en række fordele i forhold til oral intubation. Blandt de væsentligste er:
1.0 Modtagelse af patient med tracheostomi
Patienten vil typisk ankomme til afsnittet med en plastkanyle (tuber, også kaldet ”glat”).Hvis det er muligt, har patienten også en inderkanyle, hvilket bedre muligheden for rengøring af tuben uden at trække kanylen ud af trachea.
Tracheostomien skal holdes steril det første døgn efter anlæggelsen, og forbindingen skal kun skiftes ved total gennemblødning.
Observationer:
Sikre dig at patienten selv kan ophoste sekret. CPAP kan være en hjælp til ophostning af sekret.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at medmindre kanylen er med prop eller taleventil, så kan patienten ikke tale. Patienten kan instrueres i, at sætte en finger på kanylen, når vedkommende ønsker at tale.
2.0 Forberedelse til og udførelse af forbindingsskift og rensning af inderkanyle:
Rensning og forbindingsskift:
Forberedelse:
Remedier:
Fremgangsmåde:
Procedurer for forbindingsskift foregår som oftest efter lokale principper og konsensusbeslutninger og kan på nuværende tidspunkt kun i ringe grad understøttes af evidens. På denne baggrund er det besluttet at anvende nedenstående fremgangsmåde.
Forbindingsskift sker mindst 1 gang i døgnet ved aseptisk teknik. Aseptisk teknik omfatter brug af sterile artikler samt at man ikke må berøre det sterile område grundet risiko for kontamination med mikroorganismer fra hænderne.
Der skal altid være 2 personer om proceduren. Én person, som udfører proceduren (primær) og én som agerer hjælper (sekundær).
Ved en nyanlagt tracheostomi observeres hyppigt for blødning og gennemsivning. Ved vedvarende gennemsivning kontaktes vagthavende intensivlæge.
Der er risiko for, at spidsen af tuben kan lædere trachea ved træk i tuben i forbindelse med kanylepleje.
Rensning af inderkanyle:
Ved anvendelse af tube med inderkanyle, skal denne rengøres én gang i døgnet, samt ved behov. Dette for at undgå tilstopning på grund af indtørret sekret.
Det tilrådes, at der altid er inderkanyle i tracheostomituben. Det reducerer risikoen for at tuben blokeres for sekret.
Remedier:
Fremgangsmåde:
Der kan være indikation for trachealsugning hos hosteinsufficiente patienter med sekretstagnation eller som diagnostisk anvendelse til ophentning af sekret fra de nedre luftveje –fx pneumoni.
Der er ingen absolutte kontraindikationer. Ved risiko for generelle eller lokale blødninger skal dog overvejes hvorvidt man ved trachealsugning kan risikere, at udløse blødning i et omfang, der kan give respirationsproblemer.
Hos raske personer er luftvejene sædvanligvis sterile fra rima glottidis og distalt. Ved ekspektoration af sekret fra de nedre luftveje skal sekretet imidlertid passere via de øvre luftveje der er koloniseret med talrige bakterier.
Trachealsugning er en steril procedure. Patienten kan enten være siddende eller liggende. Der skal ikke anvendes lokalbedøvelse.
Der skal altid være 2 personer om proceduren. Én person, som udfører proceduren og én som agerer hjælper.
Remedier:
Trachealsugprøvesæt (spidsglas) samles med sugeaggregatet ved hjælp af mellemstykket og spidsglassets ene slange. Den anden slange har et hul, der som ventil kan lukkes med en finger, når der suges.
Fremgangsmåde:
Det er vigtigt at man ikke suger på katetret, samtidig med at man trækker tilbage. Dette skyldes risiko for slimhindelæsion eller mikrobiel kontamination med sekret fra de øvre luftveje.
I tilfælde af, at der ikke kommer sekret i prøveglasset ved sugningen, stikkes kateterspidsen ned i det isotonisk NaCl og 1-2ml suges gennem kateteret, som føres ned i prøveglasset.
Hvis patienten har meget sekret i næse og svælg, kan det være fordelagtigt at suge dette rent med et andet kateter inden trachealsugningen udføres.
Patienter der er respiratoriske påvirkede og har behov for ilt, kan få ilt gennem næse/mund, mens undersøgelsen står på.
4.0 Fugtning, filtrering og opvarmning af indåndingsluft m.m.
For at mindske udtørring af slimhinder, sejt sekret og for at give ciliefunktionen de bedste mulige betingelser skal fugtighedsprocenten i inspirationsluften øges. Dette kan gøres ved at patienten anvender ”banan”, ”svensk næse” evt. saltvandsdråber og at tracheastomien proppes mhp. at normalisere respirationen.
Bananmaske: En enordning der fugter og opvarmer inspirationsluften via et stort fugtersystem. Bananmasken skiftes ved behov, dog min. 1 gang i døgnet. Der kan gives ilt min. 5 liter/minut via bananmaske.
Svensk næse: En anordning der fugter(Spiro taleventil), filtrere og opvarmer inspirationsluften. Den er forsynet med et filter(Spiro filter), der forhindre dråber af spyt i at blive slynget ud af tracheastomien. Den svenske næse skiftes ved behov, dog min. 1 gang i døgnet. Der kan ved behov tilsluttes ilt. Der kan gives mellem 1-5 liter ilt pr. minut via den svenske næse.
Saltvand: Hvis patienten er generet af skorper og tør hoste, kan der sprøjtes få dråber isotonisk NaCl ned i stomaet. Dette gøres med en spray og med forsigtighed.
Kommunikation: Når talen er indskrænket pga. tracheostomien, anvendes den sparsomme tale ofte til at udtrykke fysiske behov og fysisk utilfredshed. Vær opmærksom på, at patienten muligvis også har behov for at udtrykke tanker og følelser, og at dette især kræver ro og tid. Det er vigtigt patient og pårørende føler sig velinformeret og trygge.
Ernæring: Start med at få patienten til at drikke noget vand og herefter yoghurt, for at sikre at patienten ikke fejlsynker. Herefter må patienten spise efter eget ønske. Patienten er ved indlæggelsen blevet ernæringsscreenet, og med udgangspunkt heri planlægges ernæringsbehov og tiltag.
Personlig hygiejne: Patienten kan gå i bad som vanligt, dog med en hånd over stomien.
5.0 Seponering af tracheostomi
Seponering af tracheostomien skal lægeordineres.
Oftest er proceduren at det over 24 timer dokumenteres antal gange patienten har behov for at blive suget. Når patienten selv kan ophoste sekret evt. vha. CPAP, påsættes en ”rød prop” og det vurderes i yderligere 24 timer om kanylen kan seponeres.
Fremgangsmåde:
Tracheostomien seponeres af 2 sygeplejersker. Er det kun lægen der skal seponerer tracheostomien? Hvad gør vi på 220?
Iltmaske med reservoir skal gøres klar, således at den kan anvendes med akut behov.
Stærkt syg skal være tilgængeligt
Forbinding gøres klar, (fedtemad) – Jellonet® forstærket med Mefix®. Det er vigtigt at forbindingen er lufttæt og der ikke dannes lækage ellers vokser stomien ikke sammen og der opstår risiko for infektion. Fx. kan Mefix strips anvendes i et kryds for at holde stomien tætsluttet.
Afdelings- og afsnitsledelser har ansvaret for, at vejledningen implementeres og følges.
Björling G, Belin A, Hellström C, Schedin U, Ransjö U, Ålenius M, Johansson U (2007): Tracheostomy inner cannula care: A randomized crossover study of two decontamination procedures. American Journal of Infection Control, Nov 2007; 35(9): 600-5
De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, Van Meerhaeghe A, Van Schil P; Belgian Association of Pneumology and Belgian Association of Cardiothoracic Surgery (2007): Tracheostomy: Clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg, 2007 Sep; 32(3): 412-21. Epub 2007 Jun 27
Dennis-Rouse Melissa D, Davidson Judy E. (2008): An Evidence-Based Evaluation of Tracheostomy Care Practices. Crit Care Nurs Q, Vol. 31, No. 2, pp. 150-160. Copyright ® 2008 Wolters Kluwer Health – Lippincott Williams & Wilkins
Rigshospitalet – VIP: Kanylepleje, Pleje af patienter med tracheostomi. HovedOrtoCentret, Øre-Næse-Halskirurgisk Klinik, 30.01.08
Rosenberg Jacob(red.)(2010): Kliniske Procedurer – En opslagsbog, FADL’s Forlag.
National Infektionshygiejnisk Retningslinje - om forebyggelse af sundhedssektorerhvervede luftvejsinfektioner med fokus på håndtering af ventilations- og respirationsudstyr". Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2015.