Telemedicinsk løsning til patienter med KOL

Formålet med denne instruks er en ensartet procedure for inklusion af patienter til telemedicinsk løsning NetKOL.

Det sundhedsfaglige formål for patienten, som inkluderes i NetKOL er som følger:

• At styrke patientens tryghed og sundhedskompetence
• At patienten bliver i stand til at forstå egne målinger og symptomer og mestre egen sygdom
• At identificere en evt. begyndende udvikling af sygdom i negativ retning
• At identificere eksacerbationer og evt. pneumoni med henblik på hurtig indsats

Tilbage til top

Instruksen henvender sig til sygeplejersker ansat i Lungemedicinsk Daghospital afd. 255 Hvidovre Hospital, som er tilknyttet NetKOL og som varetager inklusion af nye patienter.

Tilbage til top

NetKOL er et tilbud med telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL.

De nationale strategiske målsætninger er som følger:

• Borgere med KOL, som modtager telemedicinsk behandling, oplever med telemedicin behandling færre indlæggelser og færre ambulante besøg
• Borgere med KOL, som modtager telemedicinsk behandling, skal opleve øget behandlingskvalitet, mere fleksibilitet og tryghed i hverdagen samt øget sygdomsmestring
• Det skal være nemt for borgere med KOL, der modtager telemedicinsk behandling, og relevante medarbejdere at anvende telemedicinske løsninger.

Inklusionskriterier:

• Det anbefales, at følgende kriterier er opfyldt for, at patienter med KOL kan inkluderes i tilbuddet om telemedicinsk understøttet behandling af deres sygdom:
  • Diagnosen KOL er stillet ved spirometri mv.
  • Patienten er klassificeret i GOLD gruppe D (kendetegnet ved mange symptomer (CAT ≥ 10, MRC ≥ 3) og to moderate eksacerbationer eller én indlæggelseskrævende eksacerbation indenfor det sidste år), og/eller at patienten er i iltbehandling (respirationsinsufficiens).
  • Patienter som ud fra en klinisk og/eller psykosocial vurdering (fx angstproblematik) skønnes at kunne have gavn af tilbuddet

• Forudsætninger:
  • Patienten skal være i behandling eller motiveret for behandling af KOL
  • Patienten skal være interesseret i at deltage og forventes efter oplæring at kunne forstå og handle på egne symptomer og målinger

Eksklusionkriterier:

• Eksempelvis patienter med væsentlig kognitiv svækkelse eller multisygdom, hvor KOL ikke er den dominerende sygdom

Tilbage til top

Henvisning:

Patienter, som i hospitalsregi – på lungemabulatoriet og på lungemedicinsk sengeafsnit – vurderes at opfylde inklusionskriterierne, kan henvises direkte til det telemedicinske tilbud. Der sendes besked herom via Inbasket. Henvisningen bør bl.a. indeholde følgende oplysninger:

• Særlige behov hos patienten, som det telemedicinske tilbud skal søge at løse eller håndtere
• Pårørende eller anden relation, samt kontaktoplysninger
• Kort sygehistorie – kopi af sidste års kontrol, herunder andre relevante sygdomme samt
  • FEV1 – liter og procent af forventet værdi – målt indenfor det seneste år
  • Antal eksacerbationer og indlæggelser på grund af KOL indenfor seneste år
  • MRC-score
  • Eventuel iltbehandling og saturation
  • Højde/vægt/BMI og eventuelle allergier
  • Rygestatus
  • Oplysninger relevante for den telemedicinske opfølgning
  • Grænseværdier (alarmgrænser) for målinger – som udgangspunkt foruddefinerede eller justerede
  • Måleinterval – eventuelle afvigelser for forud aftalte

Opstart og inklusion:

• Indenfor de første 10 hverdage efter modtagelse af henvisning skal den monitoreringsansvarlige sygeplejerske fra NetKOL-teamet gerne have kontakt til patienten med henblik på indkaldelse til inklusionssamtale med fysisk fremmøde i ambulatoriet. Venteliste til inklusion kan ses under ”delte patientlister i SP”.
• Inklusionen tager ca 2 timer i alt, heri er medregnet forberedelse forud for inklusionen, inklusionssamtale med patienten, dokumentation i SP, oprettelse af patienten i Open Tele, kontakt til CEJ mhp udlevering af udstyr/opstart samt tilføjelse til patientliste i SP (delte patientlister) og speciale kommentar.

Se bilag 1. 

Målinger, klokker, korrigering af baseline:

Patienten indsender som udgangspunkt målinger 2 x pr uge i den første måned og herefter 1 x pr uge. Målingerne triageres ud fra individuelt fastsatte grænseværdier, farvede klokker indikerer om værdierne ligger indenfor området af grænseværdier eller udenfor. Måleregimet kan evt tilpasses efter behov.

Såfremt målingerne afviger fra de fastsatte grænseværdier over længere tid, kan disse korrigeres. Se bilag 2

Videokonsultation:

14 dage efter opstart i den telemedicinske løsning laves der opfølgning på inklusion via video. Smartphrase i SP.  .teleopfølgninginklusion anvendes. Her gennemgåes tilbuddet samt eventuelle udfordringer for patienten klarlægges. Der planlægges næste videokonsultation samt tjekkes at patienten har tid til årskontrol. 

Efter opfølgning på inklusion afholdes der almindelige videokonsultationer hvor patientens aktuelle tilstand drøftes, herunder CAT-score, MRC-score, lungefunktion samt medicingennemgang/inhalationstjek. I ”indled besøg” vælges ”videokonsultation” under konsultationstype. Når konsultationen er overstået sendes notatet til praktiserende læge. Se bilag 3

Udmeldelse/mors

Opfylder patienten ikke længere kritrierne til den telemedicnske løsning eller ønsker patieten ikke at deltage længere, skal patienten udmeldes. Udmeldelse samt årsag dokumentres i SP. Herefter gives der besked til CEJ via mail.

Dør patienten tages der kontakt til pårørende efter 8-14 dage. Her tales forløbet igennem såfremt de pårørende ønsker det og der informeres om at de vil blive kontaktet af CEJ i nær fremtid. CEJ orienteres via mail med navn på pårørende samt tlf nr og evt træffetid.  Se bilag 4

Fejlmelding

Fejl og mangler ved udstyr/tablet forsøges først og fremmest løst af sygeplejersken tilknyttet det telemedicinske tilbud. Er det ikke muligt for sygeplejersken at løse problemet rettes der henvendelse til CEJ via mail. Ved fejl i medarbejderløsningen kontaktes CIMT. Se bilag 5

Tilbage til top

Afsnitsledelsen har ansvar for, at personalet er oplært til varetagelse af denne opgave.

Tilbage til top

Det Sundhedsfaglige grundlag, version 2.0

https://www.lunge.dk/sites/default/files/Rapport_Palliativ_indsats_til_kol-patienter_0.pdf

Telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL i hovedstadsregionen

https://www.regionh.dk/Sundhedsaftale/Vaerktoejskasse/Tvaersektorielt-samarbejde-om-telemedicin/telemedicinsk-hjemmemonitorering/PublishingImages/Sider/Sundhedsfagligt-grundlag/Sundhedsfagligt%20grundlag%202019%20(pdf-fil%20%C3%A5bner%20i%20nyt%20vindue).pdf

Tilbage til top

Bilag 1: Inklusion.docx

Bilag 2: Målinger.docx

Bilag 3: Video.docx

Bilag 4: Udmeldelse.docx

Bilag 5: Fejlmedling.docx

Tilbage til top