Overordnet gælder Instrukser fra Ortopædkirugisk Afdeling Amager Hvidovre Hospital. Nedenstående lokale instruks er udarbejdet i henhold til disse.

Formål

At give læger og sygeplejersker i Akutklinikken et arbejdsredskab til korrekt og ensartet behandling af skadepatienter med forskellige diagnoser.

Målgruppe og anvendelsesområde:

Fastansatte læger, lægevikarer samt sygeplejersker i Akutmodtagelsen.

Anvendelsesområde: hyppigt forekommende sygdomme og skader der falder udenfor det internmedicinske fagområde, det vil især sige indenfor ortopædkirurgi, parenchymkirurgi, øre-næse-halssygdomme (ØNH) og oftalmologi.

Fremgangsmåde:

Grundlæggende tilrådes det at afstå fra selv relativt små operative indgreb i skadestuen, da et lille operativt indgreb kan udvikle sig til et større.

Af samme grund frarådes det at observere patienter med traumer /akut kirurgisk lidelse i mere end kort tid i skadestuen. Derimod bør man relativt tidligt overflytte til kirurgisk afd./traumecenter mhp vurdering. Generelt mindes der om den eviggyldige regel:

Patienten ABC-undersøges ved mindste anledning før der undersøges for D.

Indhold Almen del:

Skadejournal, opbygning af

Arbejdsskader

Børnemishandling

Frakturbehandling, generelt

Indikationer for røntgen på ankel- (fod-) og hofteskader, retningslinier for bestilling.

Sedation af voksne i Akutklinikken, AMH

Sårbehandling

Visitationsretningslinier, patienter til Amager Hospital samt viderevisitering eksternt

Politiattest, udfyldelse af, se bilag 8

Indhold speciel del:

Skadejournal, opbygning af:

Skadesedlen skal være kortfattet og præcis:

Anamnese: Kort og koncis med skadesmekanisme

Obj: Inspektion, palpation, bevægelighed/funktion, m.v.

Ordinationer (rtg, lab, ekg osv.)

Ordinationsresultater

Behandling

Evt Plan

Evt Efterbehandling

Tilstand ved udskrivelsen (stabil/habitualtilstand etc)

Information: Pt/forældre etc ”informeret og accepterer…”

Arbejdsskader:

Det skal fremgå af skadesedlen at der er tale om en arbejdsskade. Arbejdsgiveren har pligt til at anmelde arbejdsskaden.

Børnemishandling:

Eksempler på skader der kan give mistanke:

Frakturer af lange rørknogler hos børn under 3 år, 3. gradsforbrændinger, gamle og nye bløddelsskader på én gang, gamle og nye frakturer på én gang, suggillationer på kroppens dorsalside, (peri-) genitale-anale skader. (Nær-patognomonisk for mishandling er Salter-Harris type 2 dobbelt epifysiolysefraktur i rørknoglernes metafyser).

Sundhedspersonale har skærpet indberetningspligt. Ved tvivl ring til vagthavende pædiater og/eller den sociale døgnvagt. Evt. til politiet.

Frakturbehandling:

Ustabile:

Grovreponeres og immobiliseres i gipsskinne, puls og sensibilitet undersøges før og efter reposition. Rtg. Ofte operativ behandling.

Åbne:

ABCD-gennemgang

IV Smertebehandling

Ekstremiteten er immobiliseret præhospitalt af redderne på skadestedet. Ellers passende immobilisering og grovreponering ved store fejlstillinger, som ved lukkede frakturer.

Der eksploreres ikke i såret, der fjernes ikke tøjrester, knoglefragmenter eller fremmedlegemer. Risiko for blødning, nerveskade. Såret vaskes sterilt, forbinding, gipsskinne.

IV Antibiotisk behandling:

Sår <1 cm: Penicillin G 5MIE IV.

Sår >1cm: Penicillin G 5MIE IV samt Diclocil 2g IV.

Ekstremiteten eleveres om muligt. Ved mistanke om compartmentsyndrom (typisk ved kontusion, klemning) eleveres ikke.

Faste

Hurtig overflytning til ortopædkir. afd. m.h.p. operativ behandling (kirurgisk revision, osteosyntese etc.

Indikationer for bestilling af røntgen på ankel- (fod-) og hofteskader.

1. Ankelforstuvning (distorsio reg. malleoli):

Ottawa Ankle Rules (opremset nedenfor i lettere simplificeret form) følges.

Næsten 100% sensitivitet, lav specificitet men reducerer antallet af (”unødige”) røntgenbilleder med 30-40%.

Der tages røntgen af ankelleddet ved:

Palpationsømhed af distale 6 cm af fibula (inklusive spidsen) og/eller

Palpationsømhed af distale 6 cm af tibias bagkant (inklusiv spidsen af mediale malleol) og/eller

Pt ude af stand til, i skadestuen, at tage 4 skridt vægtbelastet

2. Fodforstuvning (distorsio pedis):

Der tages rtg af foden ved:

Palpationsømhed af basis af 5. metatars og/eller

Palpationsømhed af os naviculare og/eller

Patienten er ude af stand til, i skadestuen, at tage 4 skridt vægtbelastet.

3. Hoftekontusion (contusio coxae):

Røntgenbilleder tages meget liberalt på alle patienter med biologisk alder over ca 60 år, der har slået hoften, eller hvor der kan mistænkes patologisk fraktur. Der er ikke krav om indirekte ømhed eller fejlstilling.

CT af hoften tages liberalt på samme patientgruppe med hoftesmerter og normal røntgen.

HUSK: Hvorvidt patienten kan gå på en ekstremitet siger intet om evt. fraktur!

Sårbehandling:

Kontraindikationer for primær lukning uden lægevurdering:

Dyre- eller menneskebid (løs approximering kan være indiceret).

Sår hvor der kan være tale om læsion af nerve, sene eller større blodkar.

Visse sår hvor der kan være tale om knogle/ledskade.

Svært forurenede sår

Tidsfaktor for lukning af hudsår:

Afhængig af bl.a. kontaminerings grad.

Tommelfingerregel: 6 timer, i ansigtet efter lægevurdering 12-18 timer.

Anamnese:

Skademekanisme.

Tid, hvor længe siden.

Risikopatient, f.eks.: Diabetiker, vaskulær insufficiens, dårlig almen tilstand.

Objektivt:

Lokalisation: Anatomisk region.

Størrelse mm/cm

Vitalitet

Evt. Substanstab

Synlig forurening/fremmedlegemer:

Jord, græs, olie, tøjrester, glasskår m.m.

Ved kontusionssår:

Underliggende knogle palperes, og det undersøges om der er tegn på fraktur: Direkte og indirekte ømhed.

Sår relateret til hovedtraume:

Undersøg for traume af columna cervicalis

Stiksår:

Undersøg forholdene distalt/i dybden for såret: Sener, nerver og kar/indre organer. Selve dybden af et sår er svært at skønne og mindre relevant. Relevansen ligger i funktionsundersøgelsen (ekstremiteter, er der nerve/kar/senelæsion) eller den indirekte diagnostik (thorax og abdomen, er der tegn på læsion af indre organer, pleura etc).

Behandling

Forberedelse

Information til patienten, børn informeres få sekunder inden procedure!

Såret renses før/efter bedøvelse. (Husk sensibilitetsundersøgelse før anæstesi).

Anæstesi

Evt. overfladeanalgesi med Lidokain gel eller Xylocain spray.

Infiltrationsanæstesi med Lidokain 1 %, evt med adrenalin

Ledningsanæstesi på fingre/tæer med Lidokain 1 % uden adrenalin

Nerveblok (f.eks. medianus/ulnarisblok/radialis/supraorbitalis/fodblok etc):

Lidokain 2 % med eller uden adrenalin.

Bemærk at Lidokain 1 % er standard.

Lukketeknik

Steristrips kan anvendes til lige sår, hvor der ikke forekommer træk på sårkanterne.

Hudlim ved sår, hvor der er ringe træk på sårrandene, typisk i ansigtet og hvor limen kan anvendes uden komplikationer (forsigtighed nær øjnene).

Suturering – steril teknik (steril afdækning, hulstykke, handsker).

Agraffer, større sår med tyk hud, meget velegnet i hårbunden.

Hudsuturer af nylon, vejledende størrelser, der kan afviges:

6-0 til 5-0 i ansigtet.

4-0 ved sår på fingre og tæer og mindre sår på ekstremiteter og truncus.

3-0 til 2-0 eller agraffer til sår i hovedbunden, truncus, ekstremiteter og til sår hvor der må forventes træk på hudkanten.

Vicryl rapid (hvid!) 5.0 - 4.0 kan anvendes til suturering af slimhinder samt til hud på ikke synlige steder, kan specielt være en fordel på børn. NB: Suturen holder en uge. Bør ikke anvendes i ansigtet.

NB! Specielt ved sår i hovedbunden ligeres blødende kar med vicryl og al væsentlig blødning standses inden huden lukkes! Lægeopgave hvis der er blødning.

Suturfjernelse

Vejledende tider. Specielt langsom heling ved f.eks. inflammatition/arteriosclerose/kontusionssår/højenergitraumer/ældre patienter osv.

Patienter der får isat agraffer medgives agraffjerner til EL.

###TABEL_1###

På underekstremiteterne på arteriosclerotikere skal suturer ofte fjernes efter 3 (til 5) uger.

Tetanusimmunisering

Vaccination i henhold til gældende retningslinjer.

Patientinformation

Patienten informeres om sårpleje og forbindingsskift, tegn på infektion og tidspunkt (præcis dato) for suturfjernelse, som skal ligge på en hverdag.

Specielle sår

Bidsår

Hund/kat med perforation af hud til subcutis:

Tablet Penicillin 1 MIE x 3 dgl i 6 dage.

Menneskebid med perforation af hud til subcutis:

Tablet Amoxicillin/Clavulansyre 1 x 3 i 6 dage.

Ved allergi overfor penicillin:

Tablet Cephalexin 500 mg x 4 dgl i 7 dage.

(Reference: IRF "Rationel anvendelse af antibiotika)

Nekroser

Generelt fjernes alt nekrotisk væv, et grundlæggende princip.

Pulpalæsioner

Det kontrolleres, at der er bløddelsdække over knoglen, ellers afbidning af nogle mm. Bløder ofte en del. Behandles med Jelonet/atrauman el.lign. og fingerforbinding som lades urørt i 3 – 5 dage. Evt. sårkontrol hos egen læge. Ingen plastikker er som udgangspunkt nødvendige.

Neglelæsioner: Luxerede negle reponeres og holdes med suturer i 2 uger. Skadet negleleje sutureres med 5-0, negl pålægges om muligt i 2 uger. Lægeopgave.

Skalplæsioner

Skalplæsioner med pågående blødning: Lægeopgave. Kirurgisk hæmostase: Ligering af blødende kar er meget vigtig, de stopper ikke af sig selv. Agraffer kan bruges med fordel. I princippet den eneste sårtype hvor blødningen ikke standser af sig selv!

Stramning

Der bør ikke forekomme kraftig stramning af hud i.f.m. suturering pga nedsat/manglende heling. Subkutane suturer og/eller tilbagestingssuturer kan komme på tale.

Kaviteter

Efter suturering må der ikke være kavitet, da dette giver væskeansamling og infektion. Undgås ved at suturere i lag.

Brandsår

Sundhedsstyrlsen: Brandskader

Sår på skinneben

Vær opmærksom på at sår lokaliseret på skinneben hos ældre ofte er forbundet med risiko for udvikling af ulcus cruris. Disse sår tåler suturering dårligt. Sæt kun enkelte holdesuturer og vær opmærksom på, at suturen ikke strammes for hårdt, da det kan medføre nekrose. Sårkontrol ved egen læge på 4.-5. dagen.

Stik og snitsår

Vær opmærksom på at læsionerne hurtigt lukker sig og at der selv ved læsioner som synes banale, kan være underliggende sene/nerveskade/indre organlæsion.

Asfalttatovering

I.f.m. asfalttatovering benyttes følgende fremgangsmåde ved fjernelse:

Asfaltpartiklerne skal fjernes helt. Specielt på synlige steder. På mindre synlige steder fjernes medmindre pt ikke ønsker dette. Pt skal informeres om at misfarvningen er permanent og ikke kan fjernes på et senere tidspunkt.

Fremgangsmåde:

Alm. sårvask med vand og sæbe
Påføring af Emla ™ på hele såret (Er baktericidt som sidevirkning* og kan bruges i åbne sår**) og skal sidde i mindst 1 time.
Såret skrubbes, med elektrisk tandbørste (eller almindelig tandbørste) indtil alle partikler er væk.
Er sårene meget omfattende på børn kan UA blive nødvendig.

* Anaesth Analg 2009 Feb;108(2):666-8.

** European Journal of Emergency Medicine: September 2003 - Volume 10 - Issue 3 - pp 229-231

Sår i mundslimhinden***:

1.Intraorale slimhindesår:

Tendens til ulceration og sekundær infektion hvorved der vil opså heling som fibrotisk masse. Der skylles med saltvand og sikres at der ikke ligger fremmedlegemer. Ved større sår (over ca 2 cm) sutureres: Der anvendes resorberbar sutur, f.eks. Vicryl Rapid ™. Der sutureres submukøst m.h.p. approximering snarere end lukning af overfladen. Der vil således være afløb.

2.Læber:

Suturering på begyndes således at grænsen for labium-prolabium passer sammen inden resten sutureres. Udvendigt sutureres med nylon og indvendigt som for orale slimhindesår. Således er der ved større sår afløb indadtil i munden samt godt kosmetisk resultat.

3.Tungen:

Sårrandene skal approximeres godt ved tungesår da der ellers vil komme reepitelialisering i dybden i såret hvorved der vil opstå en epitelialiseret tungekløft. Små tungesår (ca 1 cm) hvor randene af sig selv ligger approximerede behøver ikke suturering.

***Emergency Medicine, Am Coll Em Physicians, Tintinalli Ed

Indhold Speciel del:

Hoved, bilag 1:

Hoved, bilag 1.doc