Osteoporose og Calciummetaboliske sygdomme

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 


Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledende kliniske retningslinjer for personalet ved endokrinologisk afdeling, Medicinsk Enhed, Hvidovre Hospital i undersøgelse og behandling af indlagte og ambulante patienter med Calcium-metaboliske sygdomme inklusive osteoporose, samt tjene som opslagsbog for de øvrige medarbejdere i Medicinsk Enhed samt øvrige ansatte på Hvidovre Hospital

 

Definitioner

 

Fremgangsmåde

###TABEL_1###

 

               

3     Calcium-metaboliske lidelser

 

3.1 Osteoporose – definition og praktisk diagnostik

 

Definition
Osteoporose er en progredierende systemisk knoglesygdom karakteriseret af nedsat knoglemasse og forringet mikroarkitektur, førende til nedsat brudstyrke og dermed øget risiko for fraktur. Således indgår både kvantitative og kvalitative egenskaber ved knoglevævet i definitionen.

Osteoporose med frakturer er forbundet med såvel tab af livskvalitet som øget risiko for tidlig død. Risikoen for tidlig død er øget med en faktor 8-9, når der foreligger rygsammenfald eller hoftebrud.

Set fra en praktisk synsvinkel foreligger der osteoporose, når:

 

1. En knoglemineralmåling har vist T-score < -2.5 i enten ryg, total hip eller femoral neck, 

   eller

2. der foreligger en lavenergi fraktur af ryg eller hofte.

 

T-score angiver antallet af standarddeviationer, som en given måling afviger fra middelværdien for unge af samme køn.

En lavenergi fraktur er en fraktur, som er opstået ved fald fra stående eller gående stilling eller ved endnu mindre traume.

Praktisk vurdering af risiko for lavenergifraktur er under ændring. Der stiles mod i stedet at estimere den absolutte frakturrisiko. Til dette formål har WHO støttet udvikling af risikoalgoritme, som beregner 10-års risiko for større osteoporotisk fraktur samt for hoftefraktur. Algoritmen findes på www.shef.ac.uk/FRAX/, hvor der vælges nationalitet og herefter indtastes risikoforhold. Eksempel på FRAX beregning er vist i fig. 1. Frakturrisiko kan beregnes med eller uden oplysning om resultat af DXA-scanning. Ofte betragtes en 10-års risiko på > 20 % som indikation for behandling, men Sundhedsstyrelsen anvender fortsat T-score –2,5 + mindst 1 klinisk risikofaktor som indikation for tilskud til behandling. 

FRAX beregning kan eventuelt tjene som et pædagogisk redskab overfor patienten.

Da FRAX bygger på epidemiologiske data indgår risiko for rygsammenfald ikke, da disse ikke kan vurderes i epidemiologiske studier. FRAX vil derfor undervurdere den samlede risiko for fraktur. Fortsat forbedring af algoritmen vil formentlig føre til at FRAX eller lignende princip vil erstatte den nuværende risikoberegning. 

  

Fig. 1. Eksempel på anvendelse af FRAX.


Praktisk diagnostik

Diagnosen osteoporose hviler således på måling at knoglemineralindholdet, (BMD, bone mineral density) som foretages ved DXA-scanning. T-score værdi fremgår af det udprintede resultat, men kan ikke fortolkes uden samtidig stillingtagen til kvaliteten af undersøgelsen. Således er vertebrale sammenfald, degenerative forandringer i columna samt aortaforkalkninger væsentlige fejlkilder, som tenderer til at overvurdere mineralindholdet i lumbal columna, specielt hos ældre. Mineralindholdet vurderes som T-score i lænderyg (L1-L4), total hip og femoral neck. Den laveste af disse 3 værdier benyttes til at vurdere om der foreligger behandlingsindikation i kombination med kliniske risikofaktorer (Tabel 1).

 
Tabel 1. Risikofaktorer for udvikling af osteoporotisk fraktur.

###TABEL_2###

 
 

Undersøgelsen er non-invasiv og stråledosis er minimal (~2 µSV). Undersøgelsen kan suppleres med MXA-optagelse, som giver oplysninger om tilstedeværelse af rygsammenfald. Hvis der er mistanke om sammenfald (højdetab, rygsmerter eller høj alder), bør MXA-optagelse foretages. Ønske herom bedes anført ved bestilling af DXA undersøgelse.

DXA-scanning udføres i Osteoporoseenheden (545) og kan for indlagte patienter samt i særlige tilfælde, som f.eks. ved påbegyndelse af højdosis steroidbehandling eller nyligt rygsammenfald, gennemføres i løbet af få dage. Ring til Osteoporoseenheden på l. 22764/23271.


Fig. 2. Inddeling af rygsammenfald efter sværhedsgrad og lokalisation a.m. Genant. Den procentiske højdereduktion har bl.a. betydning for tilskud til visse medicinske behandlinger. Det har således betydning at beskrive både antal frakturer samt kompressionsgrad af disse.

Ved mistanke om rygsammenfald er der ofte behov for at supplere med røntgen af columna thoracolumbalis, hvor der for eventuelle sammenfald bør udmåles grad af højdereduktion. Dette kan foretages ved udmåling eller ved anvendelse af gradering, som angivet i figur 1. I visse tilfælde kan denne graduering som anført foretages ved DXA-scanning (MXA-optagelse).

Højdereduktion af vertebrae under 20 % (let sammenfald) kan være udtryk for normalanatomisk variation og kan ikke automatisk tages som udtryk for at der foreligger rygsammenfald.

Der er udviklet forskellige markører for knogleomsætning, som udtrykker enten knogleformation eller –resorption. Disse kan anvendes i udredningen af osteoporose, specielt hvor der behov for at udelukke lav knogleomsætningen inden antiresorptiv behandling påbegyndes, eller hvis der skal tages stilling til behandlingspause eller genoptagelse af behandling. Der er adgang til at måle p-CTx (resorptionsmål) og p-Prokollagen 1 (formationsmål). Det er vigtigt, at prøvetagning sker fastende og mellem kl. 8-10 om formiddagen. Ved prøvebestillingen skal indtastes formål med måling, se tabel 2.


Tabel 2. Koder som anvendes ved bestilling af biokemiske knoglemarkører (p-CTx og p-Prokollagen)

###TABEL_3###


 
Osteoporose – udredning

Ved undersøgelse for osteoporose er der principielt 2 forhold, som skal afklares:

  1. Foreligger der tegn til anden sygdom, som kan påvirke knoglevævets styrke og eventuelt have forårsaget fraktur (sekundær osteoporose)?
  2. Er frakturrisiko øget og foreligger der behandlingsindikation?

Sekundær osteoporose

Der findes en række sygdomme og behandlinger, som kan føre til osteoporose, jf. tabel 3. Det er ikke altid muligt med sikkerhed at udelukke sekundær osteoporose, men anamnese, objektiv undersøgelse og paraklinik skal anvendes for at søge tilstedeværelse af anden sygdom afdækket.

 

Tabel 3. Årsager til sekundær osteoporose    

###TABEL_4###

   

Som led i udredning for sekundær osteoporose anvendes nedennævnte biokemiske analyser. Disse kan bestilles i ambulatorium, daghospital og sengeafsnit som ”knogle+D
 

###TABEL_5###

  

Efter klinisk skøn kan dette suppleres med f.eks. s-M-komponent, s-PSA, s-testosteron samt s-FSH og s-LH.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.2  Osteoporose – principper for forebyggelse og behandling

 

Forebyggelse og behandling

Hovedformålet med enhver forebyggelse eller behandling af osteoporose er at nedsætte risiko for (yderligere) fraktur. Der skal i planlægningen af behandlingen tages stilling til 3 spørgsmål:
 

###TABEL_6###
 

Der skelnes mellem primær, sekundær og tertiær profylakse.
 

Primær profylakse tilstræber opbygning eller vedligeholdelse af højest mulige mineralindhold hos individer, som ikke har osteoporose. Der fokuseres på kost, motion og rygestop, medicinsk behandling ikke påkrævet. Da den maksimale knoglemasse (peak bone mass) først opnås i 25-30 års alderen, vil tiltag før denne alder sigte mod at opnå peak bone mass så tæt på det genetisk bestemte potentiale, som muligt. Efter peak bone mass er opnået er formålet at minimere det aldersbetingede mineraltab, som vil følge individet resten af livet. 

Sekundær profylakse sigter mod reduktion af yderligere knoglemineraltab hos individer, som har udviklet osteoporose (T-score < -2.5) i lænderyg, total hip  eller femoral neck, men som endnu ikke har lavenergifrakturer. Medicinsk behandling er påkrævet, hvis der foreligger kliniske risikofaktorer (se tabel 1 afsnit 3.1).

Tertiær profylakse er forebyggelse af yderligere frakturer hos patienter, som allerede har pådraget sig lavenergifraktur(er). Medicinsk behandling er oftest påkrævet.

 

Hvornår er der behandlingsindikation?

En vurdering af sygdommens sværhedsgrad er nøje knyttet til at estimere i hvilket omfang risiko for (nye) frakturer er øget. Ideelt set ønskes den absolutte risiko for fraktur hos det givne individ beregnet, men det epidemiologiske grundlag herfor er endnu ikke helt på plads.

Alternativt søges den relative risiko for fraktur vurderet. I denne vurdering indgår anamnestiske oplysninger samt resultatet af DXA-scanning (T-score). 

De væsentligste risikofaktorer for lavenergifraktur er høj alder, lav BMD og tilstedeværelse af lavenergi frakturer, først og fremmest rygsammenfald. Belysning af disse forhold har betydning for såvel information af patienten som valg af behandling.

Der foreligger normalt behandlingsindikation, når der er mindst en klinisk risikofaktor og BMD måling har vist T-score < -2.5 i lænderyg, femoral neck eller total hip. De anvendte risikofaktorer fremgår af Sundhedsstyrelsens liste over tilskudsgivende faktorer (se tabel 1 afsnit 3.1).

Desuden kan der overvejes behandling ved T-score < -4.0, selv om der ikke foreligger risikofaktorer. Hos disse patienter er risiko for fraktur høj. Det er dog ikke sikkert at der kan opnås tilskud i denne situation.  


Behandling med calcium og D-vitamin

Calcium og D-vitamin

Behov for kalk og D-vitamin kan principielt dækkes gennem en alsidig kost samt ophold udendørs i sommerhalvåret. Imidlertid viser erfaringen at mange danskere har utilstrækkelig indtagelse af calcium og D-vitamin. Der er således ofte behov for at tilråde supplerende tilskud af calcium og D-vitamin.

Det er påvist at konsekvent kosttilskud af calcium og D-vitamin hos ældre nedsætter risiko for fraktur med ca. 30 %.

Calciumbehov varierer med alder, således at der i puberteten er behov for 1500 mg om dagen, det samme gælder for ældre over 65 år.
For øvrige aldersgrupper er 1000 mg tilstrækkeligt. Dette kan ofte dækkes helt eller delvist gennem kosten, hvis ikke må der suppleres med kosttilskud. Som en tommelfingerregel indeholder en gennemsnitskost (uden mælk og ost ) 300 mg calcium, 1 dL mælk indeholder 120 mg calcium og 1 skive ost 120 mg. Derfor kan tilskudsbehov estimeres ud fra følgende formel:

mg calciumtilskud/dag = 1500 mg – (120 mg x antal dL mælkeprodukt/dag) – (120 mg x antal skiver ost/dag) – 300 mg.

D-vitamin har mange effekter, udover at bidrage til calcium-absorptionen i tarmen, har det også betydning for muskelfunktion og immunforsvar, samt muligvis nedsat risiko for cancer- og  hjertekarsygdomme.

D-vitamin dannes ved solens UV-bestråling og fås gennem kosten først og fremmest fra fede fisk og kød. De fleste danskere har for lavt D-vitamin niveau, bl.a. fordi huden evne til D-vitamin-dannelse falder med alderen, men formentlig også pga. ændret livsstil, som ikke muliggør UV-bestråling i samme omfang som for få generationer siden. Tilskud er derfor tilrådeligt for næsten alle, yngre som ældre. Af knoglemæssige hensyn anbefales 25µg D-vitamin dagligt i sommerhalvåret og 50µg dagligt i vinterhalvåret. . Risiko for overdosering med D-vitamin er meget ringe, selv om der indtages væsentlig større D-vitamin doser.

Hvis der foreligger D-vitamin måling, kan denne anvendes til at justere D-vitamin indtag efter.

D-vitamin behov (µg/dag) = Ønsket D-vitamin niveau (nmol/L) – aktuelt niveau (nmol/L).

Der kan principielt både anvendes D2-vitamin (ergoclaciferol) og D3-vitamin  (cholecalciferol), men efterhånden indeholder stort set alle vitamintilskud D3-vitamin. Ofte tilstræbes et niveau på 80 – 120 nmol/L, grænsen for mulig toksicitet er > 250 nmol/L.

Calcium og D-vitamin fås i utallige kombinationer. Det er således ikke vanskeligt for den enkelte patient at finde præparater med passende calcium og D-vitamin indhold. Enkelte præparater er tilsat magnesium og eller K2-vitamin, men værdien heraf er tvivlsom. Der kan generelt ikke opnås medicintilskud til calcium- og D-vitamin-behandling og derfor skrives der normalt ikke recept på calcium- og D-vitamin præparater. Der findes dog receptpligtige præparater, som patienter med private forsikringsordninger eventuelt kan opnå refusion for. Et enkelt præparat (Calcium Sandoz® brusetablet) er meget dyrt og bør derfor ikke anvendes til osteoporoseprofylakse (men til behandling af hypocalcæmi).


Råd om fysisk aktivitet

Den faldende fysiske aktivitet i befolkningen er formentlig en vigtig faktor for udvikling af osteoporose og der må derfor generelt og overfor den enkelte patient tilrådes fysisk træning. Vægtbærende træning med vekslende belastningsmønster har den største effekt, men må tilpasses den enkelte. For ældre er spadsereture eller hop på stedet realistiske motionsformer. Immobilisering og sengeleje har dramatiske negative konsekvenser for knoglemassen og bør i videst muligt omfang undgås..

Fysisk træning alene har ikke kunnet påvises at være effektivt som sekundær eller tertiær profylakse og kan ikke erstatte medicinsk behandling, hvis en sådan er indiceret.   
 

Medicinsk behandling

De anvendte behandlinger kan rubriceres som enten antiresorptive eller anabole. Indikationsområder og tilskudskriterier er forskellige for disse behandlinger, selv om de ofte vil blive anvendt i forlængelse af hinanden. Det gælder for alle behandlinger, at der kan opnås individuelt tilskud efter ansøgning til Sundhedsstyrelsenelektronisk via sundhed.dk.
Tilskudskriterierne, som er forskellige for antiresorptiv og anabol behandling, er angivet nedenfor.
 

Tabel 1: Behandlingsmuligheder for antiresorptiv og anabol behandling  

###TABEL_7###

 


Antiresorptiv behandling

De antiresorptive behandlinger medfører hæmning af osteoclastaktivitet og efterfølgende også nedsat knogleformation gennem den tætte kobling af knogleformation og –resorption. Behandlingen medfører derfor en temporær positiv balance i knogleomsætningen, som lader sig måle i form af en initial stigning i knoglemineraltæthed, som herefter stabiliseres. Dette fører til bedring af knoglevævets biomekaniske kompetence og derfor nedsat frakturrisiko, som for alle de nævnte præparater er dokumenteret i randomiserede og placebo-kontrollerede undersøgelser.
 

Perorale bisfosfonater

Er karakteriseret af lav gastrointestinal optagelse, men til gengæld lang halveringstid i knoglevæv. Derfor er daglig indtagelse hverken hensigtsmæssig eller påkrævet. Der anvendes ugetablet for alendronat og risedronat, ibandronat 150 mg administreres én gang om måneden.

Der kan med behandlingerne opnås reduktion i relativ risiko for fraktur på ca. 50 % i forhold til calcium og D-vitamin alene. Den største effekt opnås for rygsammenfald, for flere af præparaterne er der også dokumenteret nedsat risiko for hoftefraktur. 

Perorale bisfosfonater skal indtages fastende om morgenen sammen et sort glas vand, der skal herefter gå 30-60 minutter (afhængigt af præparat) før føde- eller anden tabletindtagelse. Indtages tabletten sammen med calciumholdige levnedsmidler, falder absorptionsfraktionen til nul. 

Bivirkningerne ved bisfosfonat behandling varierer fra præparat til præparat, men der kan ses mavesmerter, ætsninger i spiserør eller ventrikel, forstoppelse eller diarré, udslæt, rødme, hovedpine, knogle- og muskelsmerter samt tp. stigning.

Behandlingsvarighed er mindst 5 år, ofte længere. For Alendronat er der dokumenteret fortsat effekt af behandling i op til 10 år. Som følge af øget risiko for aseptisk kæbenekrose samt atypisk femurfraktur efter længere tids behandling anbefales generelt seponering efter 5 års behandling. Vurderes frakturrisiko fortsat at være høj kan behandlingen fortsættes eller der kan skiftes til anden behandling.  Alendronat betragtes som førstevalgspræparat på grund af veldokumenteret effekt og sikkerhedsprofil, samt lav pris. Ca. 20% af patienterne må dog opgive behandlingen pga. øvre dyspepsi, som typisk ses inden for de første måneder.


IV bisfosfonat

Som alternativ til perorale bisfosfonater kan anvendes iv-formuleringer, specielt når den perorale behandling ikke har kunnet tåles, eller når der er mistanke om dårlig kompliance. Der foreligger nu undersøgelser af Ibandronat (Bonviva®) og Zoledronsyre (Aclasta®), som tyder på bedre frakturbeskyttelse end de perorale formuleringer. For ibandronat kræves injektion hver 3. måned, men for zoledronsyre skal der kun gives én infusion (over 20 minutter) om året.

Der er intet til hinder for at anvende iv bisfosfonat som førstevalgs behandling, specielt hvis patienten har anamnese med øvre dyspepsi eller ulcus. Ellers betragtes Alendronat 70 mg om ugen som anført som førstevalg af økonomiske årsager. Intravenøst bisfosfonat kan give influenza-lignende symptomer i de første døgn efter administrationen, desuden led- og muskelsmerter. Der skal udvises forsigtighed ved nedsat nyrefunktion og behandlingen bør ikke anvendes ved estimeret GFR < 35 ml/min. S-kreatinin skal derfor altid måles inden administration. Desuden bør 25-OH-D være > 45 nmol/l og s-calcium normalt. Behandlingsvarigheden for Aclasta® er normalt 3 år, men der synes at være fortsat effekt på risiko for vertebral fraktur ved behandling i 6 år hos patienter med fortsat høj risiko for vertebral fraktur.


Denosumab  (RANKligand antistof)

Et nyt behandlingsprincip er baseret på opdagelsen af RANKligand/OPG systemet, som regulerer osteoclastaktivitet og dermed knogleresorption. Denosumab er et humant monoklonalt antistof mod RANKLigand og administeres subcutant hvert ½ år. Dette medfører en prompte betydelig reduktion i knogleresorption og effekten heraf holder sig i ½ år, hvorefter injektionen må gentages. Der kan opnås reduktion i risiko for vertebral fraktur på ca 65%, mens risiko for hoftefraktur reduceres med ca. 40%. Behandlingsvarighed er endnu ikke helt fastlagt, men fortsat effekt er påvist i op  til 8 år. Denosumab elimineres ikke renalt og kan derfor anvendes til patienter med nedsat nyrefunktion.  


Selektive østrogen receptor modulatorer (SERM)

Er lægemidler, som er designet til selektivt at interagere med de 2 typer østrogen-receptorer, α og β. Dermed opnås østrogen-agonistisk effekt på knoglevæv, hvorimod antagonistisk effekt ses på mamma og genitalia. Eneste markedsførte præparat er Evita®.

Behandling med Evista® er påvist at give næsten samme frakturreduktion i columna som bisfosfonater, hvorimod præparatet formentlig er mindre egnet, hvis det drejer sig om en patient med høj risiko for hoftefraktur.

Risiko for østrogen receptor positiv mamma cancer reduceres med 90 % under behandlingen. Bivirkningerne til Evista behandling er hedestigninger, kramper i benene, DVT , apoplexi og væskeophobning i hænder eller fødder. Behandling skal pauseres ved immobilitet, og stoppes normalt ved alder på 70-75 år.


Østrogen / gestagen substitution

I en årrække har østrogenbehandling haft en central rolle i behandling af postmenopausal osteoporose. For kvinder med bevaret uterus suppleret med gestagen for at beskytte mod endometriecancer.  På grund af delvist uafklarede forhold omkring risiko for mama cancer og hjertekarsygdom En velbeskrevet risiko for cancer mammae formodes opvejet af nedsat risiko for hjerte-kar sygdom. På grund af mamma cancer risiko anbefales østrogensubstitution generelt ikke længere som behandling eller forebyggelse af osteoporose. For kvinder, som passerer menopausen tidligt kan østrogen substitution dog anvendes til den gennemsnitlige menopausealder (ca. 52 år).  For kvinder med bevaret uterus, skal østradiol altid kombineres med gestagen.


Strontium ranelat

Strontium ranelat (Protelos®) bygger på strontiums lighed med calcium og dermed mulighed for indbygning i knoglevæv. Behandlingen er påvist at nedsætte risiko for både rygsammenfald og hoftefraktur, på linje med hvad der kan opnås med bisfosfonater. Strontium ranelat kan anvendes på lige fod med bisfosfonat og SERM, selv om virkningsmekanismen ikke er endeligt afklaret. Som følge af strontiums høje atomnummer påvirkes knoglemineralmålinger, og resultatet skal ved hjælp af algoritme korrigeres for knoglernes strontium indhold.   
På grund af senere konstateret risiko for alvorlige bivirkninger bør strontium ranelat kun anvendes i tilfælde, hvor anden behandling ikke er gennemførlig.  
 

Figur 1. Algoritme til valg af antiresorptiv behandling.

 Tilskudsregler for bisfosfonater, raloxifen, strontium, samt denosumab

Hvis patientens risikofaktorer ikke fremgår af ansøgningen, returneres denne for at få disse oplyst
(Se afsnit 3.1, Tabel 1. Risikofaktorer for udvikling af osteoporotisk fraktur).
 

Anabol behandling af osteoporose

Den hidtil eneste anabole behandling er  teriparatid (Forsteo®, som er 1-34-PTH. . Med teriparatid er det muligt at genopbygge tabt knoglevæv, med genetablering af normal trabekulær knoglestruktur og dermed øget brudstyrke. Der er påvist større frakturreduktion med teriparatid end der kan opnås med antiresorptiv behandling. Således nedsættes risiko for nye rygsammenfald med 65% med teriparatid.  Der er også påvist nedsat risiko for non-vertebral frakturer.

Behandlingen skal tages som daglig subcutan injektion med pen og behandlingslængden er 18 eller 24 mdr. Efterfølgende bør behandlingen følges op med en antiresorptiv behandling, da en del af behandlingseffekten ellers tabes igen.


Bivirkninger

Behandlingen kan give  smerter i arme og ben, kvalme og svimmelhed samt hovedpine. Endvidere forekommer træthed, muskelkramper, brystsmerter, åndenød, opkastning og blodmangel samt forøget svedtendens. Bivirkningerne er dog ofte forbigående og sjældent så svære at behandlingen må opgives.

Forsteo® er væsentligt dyrere end anden osteoporosebehandling og der gælder derfor særlige tilskudskriterier, som skal sikre at behandlingen alene anvendes til patienter med særlig stor risiko for yderligere frakturer, først og fremmest vertebral frakturer.


Lægemiddelstyrelsens vejledende kriterier for enkelttilskud

Ansøgningen om enkelttilskud til lægemiddel Forsteo® til osteoporoseforebyggelse og -behandling vil normalt kunne imødekommes for følgende patienter:

En fraktur i columna defineres som:

Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

Behandlingen skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, rheumatologi, geriatri og/eller intern medicin.
Bevillingen tidsbegrænses til 24 måneder og i hovedreglen til 1 behandlingsperiode i et livsforløb.


Kontrol af osteoporose patienter og afslutningspolitik

Da der modtages et stort antal nyhenviste patienter hvert år, er det påkrævet også at afslutte et stort antal patienter hvert år.

Det er allerede implementeret at nyhenviste patienter som ved scanning får påvist normalt knoglemineralindhold umiddelbart afsluttes af scanningspersonalet.

 

Når patienter henvist for osteoporoseundersøgelse ses i ambulatoriet bør følgende kategorier afsluttes:

  1. Patienter, som har modtaget vejledning om knoglesund livsstil og ikke har behov for egentlig osteoporosebehandling.
  2. Patienter i alendronat – eller anden peroral osteoporosebehandling – hvor kontrolscanning har vist stabilt eller stigende mineralindhold. Disse kan evt. tilrådes ny henvisning efter 5 års behandling.
  3. Patienter med osteopeni, som ved kontrolscanning ikke har vist tegn til behandlingsbehov indenfor 2 år. Disse kan evt. tilrådes også ny henvisning efter 3-5 års observation.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.3  Osteoporose - hos mænd

 

Selv om osteoporose er hyppigst hos kvinder, ses 1/3 af de osteoporotiske frakturer i aldersmatchede grupper hos mænd. Derfor er udredning og behandling af mænd med osteoporose ofte påkrævet. Denne udredning adskiller sig på enkelte punkter fra udredningen af kvinder: 

1. Hypogonadisme ses hos en del mænd og skal derfor udelukkes gennem bestemmelse af serum testosteron. Hypogonadisme ses enten i form af solitært hormonudfald, som led i hypofyselidelser samt som følge af antiandrogen behandling ved f.eks. prostatacancer. 

2. Hos mænd er de sekundære osteoporoseformer hyppigere end hos kvinder, hvorfor systematisk undersøgelse herfor ofte er påkrævet. Alkoholmisbrug er hyppigere hos mænd og en almindelig årsag til osteoporose med rygsammenfald hos mænd.
 

Behandling af osteoporose hos mænd

Såfremt der kan findes sekundær årsag til osteoporose, må behandlingen om muligt rette sig mod denne.

Herudover er der påvist effekt af såvel bisfosfonat som teriparatid hos mænd. Det gælder for mænd som for kvinder at basis for enhver osteoporosebehandling er tilsikring af sufficient indtagelse af calcium og D-vitamin. Hvis dette ikke sikret gennem kosten, bør der anbefales kosttilskud.

Konstateres hypogonadisme, må androgen behandling overvejes, men effekten på osteoporose er variabel og derfor bør disse mænd ofte behandles med antiresorptiv eller anabol behandling, alt efter sværhedsgrad og alder.

Hvis der behandles med testosteron substitution må denne kontrolleres med måling af s-testosteron.

Behandlingsstrategi

Til behandling af mænd kan anvendes bisfosfonater, strontium ranelat eller teriparatid, alt afhængig ar sværhedsgrad. Førstevalgspræparat er Alendronat 70 mg om ugen. Hvis dette giver eller formodes at give gastrointestinale gener, kan anvendes iv bisfosfonat eller denosumab. Der er dokumenteret effekt for både Zoledronsyre og denosumab. Denosumab er deuden vist at nedsætte frakturrisiko hos mænd i antihormonbehandling pga cancer prostatae.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.4  Osteoporose – steroidinduceret
 

En af de hyppigste årsager til sekundær osteoporose hos både mænd og kvinder er steroid-induceret osteoporose, dels pga. den udbredte anvendelse af glucocorticoider, dels pga. disses kraftige indvirkning på knoglevæv: Glucocorticoider nedsætter knogleformation, nedsætter calcium absorption, øger den renale calcium udskillelse, medfører myopati og hypogonadisme. Hypofysær hæmning af østrogen / androgen niveau hos kvinder og mænd øger også knogleresorption. Effekten af glucocorticoid på knoglevæv indsætter meget hurtigt og allerede efter få måneder kan påvises øget frakturrisiko.

Dosis-respons kurven for glucocorticoiders indvirkning på knoglevæv er nærmest eksponentiel og den nedre grænse for betydende negativ effekt på knoglevæv ligger på omkring 5 mg prednisolon eller ækvipotente doser af andre glucocorticoider. Inhalationssteroider har dog kun beskeden effekt på skelettet.

 

Forebyggelse og behandling

Hvis en patient har fået eller har udsigt til at skulle have >5 mg prednisolon per dag i mere end 3 måneder er der risiko for knogleskade og vedkommende bør undersøges og/eller behandles. Effekten indsætter som anført hurtigt, hvorfor en forebyggende strategi også må iværksættes hurtigt.

 

1. Knoglemineralmåling bør foretages "subakut", således at risiko for osteoporoseudvikling hurtigt kan kvantiteres og behandling iværksættes. Ring til lokal ###TELEFON### og bestil undersøgelsen direkte.

2. Alle patienter, som falder i ovennævnte kategori, bør have et dagligt tilskud af calcium og D-vitamin, i form af 1000-1500 mg calcium samt 25µg vitamin-D3 om sommeren og 50µg vitamin-D3 i vinterhalvåret. 

3. Viser knoglemineralmåling T-score < -1.0, er der indikation for supplerende antiresorptiv eller anabol behandling, jf. Sundhedsstyrelsens tilskudsregler. Anabol behandling giver bedre beskyttelse mod vertebral fraktur end bisfosfonat, hvorfor det bør anvendes når tilskudsreglerne muliggør dette. 

4. Findes der umiddelbart højere T-score, bør der planlægges ny knoglemineralmåling indenfor ½-1 år, såfremt der er udsigt til at glucocorticoid behandlingen fortsættes.

 

Lægemiddelstyrelsens tilskudsregler for glucocorticoid behandlede:

Bisfosfonatbehandling:

Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon >5 mg/døgn i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3 måneder indenfor 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1, kan opnå tilskud til antiresorptiv behandling.

Anabol behandling:

Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < - 3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen, der ikke er ældre end 3 år.

Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen, der ikke er ældre end 3 år.

Ved lavenergifraktur i columna skal højdereduktionen være > 25 %.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.5  Hypercalcæmi

 

Serum calcium er stramt reguleret af hensyn til en række cellulære funktioner. Denne regulation varetages af parathyreoidea hormon (PTH) med knogler, nyrer og tarm som effektororganer. PTH styrer også den renale aktivering af 1,25(OH)2-D3, som medvirker til at øge den aktive intestinale calciumabsorption, se figur 1.

Ved serum calcium-ion over 1.35 mmol/L eller albumin-korrigeret serum calcium over 2.52 mmol/L foreligger der hypercalcæmi.

 

 

Fig. 1. Parathyreoidea hormon (PTH) er det calciummobiliserende hormon, som via knogle, nyrer og tarm tenderer mod at hæve s-calcium. PTH er negativt feed-back reguleret via calcium-receptoren på parathyreoidea-cellerne.

 

Calciummetabolisk funktionsdiagnostik

Ved at måle samhørende værdier af s-calcium og PTH kan oftest opnås fingerpeg om ætiologi og patogenese. Foreligger der således hypercalcæmi samtidig med forhøjet PTH, tyder det på primær hyperparathyreoidisme, men er PTH lav (supprimeret) er den hyppigste årsag malignitetsrelateret hypercalcæmi – se figur 2.

 

Patofysiologi

Der kan udvikles hypercalcæmi via 2 principielt forskellige mekanismer, såkaldt stabil eller labil hypercalcæmi.

 

Stabil hypercalcæmi (= PTH udløst hypercalcæmi) ses først og fremmest ved primær hyperparathyreoidisme og under lithiumbehandling. Calcium receptoren fejlaflæser s-calcium og PTH-sekretionen bliver stabilt forhøjet.  

 

Labil  hypercalcæmi = overflow tilstand, hvor der enten frigøres mere calcium fra knoglerne (knoglemetastaser) eller optages mere calcium fra tarmen (sarcoidose), end der renalt kan elimineres. Det høje calcium niveau trykker PTH i bund. Ofte er parathtreoidea-relateret peptid (PTHrP) ansvarlig for udvikling ar hypercalcæmi.


Fig. 2. Diagram til vurdering af den calcium metaboliske funktionstilstand. For flere af tilstandene er afgrænsningen til normalområdet ikke skarp, f.eks. ses det ofte ved sekundær hyperparathyreoidisme serum at calcium lavt i normal-området.

 

Tabel 1. Karakteristiske forskellige i anamnese og biokemisk præsentation hos patienter med hypercalcæmi, udløst af henholdsvis PTHrP og PTH.
De biokemiske fund kan være indenfor normal-området, men ligger ofte i henholdvis lav eller høj ende. Ofte er fosfat, creatinin og bicarbonat let tilgængeligt i den akutte situation og kan give indikationer om pato-genese og akut behandling.

 

Klinisk billede

Erfaringsmæssigt er det vanskeligt klinisk at få mistanke om hypercalcæmi, med mindre det drejer sig om en patient med kendt malign lidelse. Det er derfor vigtigt ved selv beskeden mistanke, samt hos patienter med uforklarede cerebrale, kardiovaskulære, gastrointestinale eller renale symptomer at måle s-calcium sammen med s-PTH. Symptomerne ved hypercalcæmi er angivet i tabel  2. 


Tabel 2. Det kliniske billede ved selv svær hypercalcæmi er ikke særlig specifikt og symptomerne kan mistolkes som havende helt andre årsager. Som en konsekvens heraf bør s-calcium måling anvendes liberalt med akutte uafklarede medicinske tilstande. Dette gælder ikke mindst, hvis der foreligger cerebral påvirkning.

  


Udredning og behandling

Når hypercalcæmi er konstateret, er det først og fremmest vigtigt at danne sig et skøn over sværhedsgrad og eventuelt akut behandlingsbehov. For akut behandlingsbehov taler:

Den akutte hypercalcæmiske patient skal tilgodeses med rehydrering, herefter evt. behandling med furosemid samt medikamentel sænkning af s-calcium. Dette består i:

med kontrol af syre/base status, s-kalium og s-magnesium.


Tabel 3. Årsager til hypercalcæmi. Den specifikke behandling skal i høj grad rette sig mod den tilgrundliggende sygdom.

 

I den akutte fase kan det være vanskeligt at afgøre om det drejer sig om stabil eller labil hypercalcæmi. Primær hyperparathyreoidisme og malignitetsrelateret hypercalcæmi udgør til sammen > 90% af alle tilfælde. Er man i tvivl om patogenesen er der intet til hinder for at anvende iv-bisfosfonat, men drejer det sig om primær hyperparathyreoidisme vil effekten være beskeden. Der kan anvendes enten  zoledronsyre eller Aredia®, sidstnævnte skal doseres efter s-calcium niveau, jf. tabel 4, mens zoledronsyre kan gives som 5 mg i 100 ml NaCl, til indløb over ½ time. Det er vigtigt at der er iværksat væskebehandling før bisfosfonat behandling initieres, specielt hvis s-creatinin er betydeligt forhøjet.

Effekten af bisfosfonat kan først registreres efter 24 timer og den maksimale effekt ses efter 1 uge. Behandlingen bør derfor tidligst gentages efter nogle dage.


Tabel 4. Doseringsskema for Aredia® infusion med behandlingskrævende hypercalcæmi.

  

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

 

3.6  Primær hyperparathyreoidisme
 

Den hyppigste calciummetaboliske forstyrrelse er primær hyperparathyreoidisme, betinget af set-point defekt på parathyreoideacellens calciumreceptor førende til for højt steady state niveau af s-calcium, vedligeholdt af vedvarende for høj PTH sekretion. Incidens af primær hyperparathyreoidisme er 250/mill/år og prævalens stiger med alder:


kvinder 50-60 år:              1%

kvinder > 80 år:                 4%

mænd:                              0.7%

 

Symptomer

Ofte findes let til moderat  hypercalcæmi og symptomerne er derfor sparsomme. Hos yngre kan sygdommen dog debutere med nyresten, hypertension, pancreatitis eller gastrisk ulcus. Cerebrale symptomer i form af træthed, hukommelsesbesvær og svimmelhed er almindelige, men ofte uerkendt af patienten selv. Mange tilfælde forbliver udiagnosticeret, specielt de lettere grader, som ofte ses hos postmenopausale kvinder. I denne gruppe kan sygdommen dog debutere med fraktur, idet der foreligger øget risiko for udvikling af osteoporose.


Diagnostik

Er der konstateret samhørende værdier af forhøjet s-calcium og s-PTH og vurderes der at foreligge behandlingsindikation, skal der foretages parathyreoideascintigrafi samt genetisk undersøgelse for mutationer i gen for calciumreceptor (CaSR). Ved sidstnævnte undersøgelse udelukkes familiær hypocalcurisk hypercalcæmi (FHH), som er en ikke behandlingskrævende differentialdiagnose. Familieanamnese kan ofte give fingerpeg om samme. Knoglemineralmåling og nyrefunktionsbestemmelse hører også til udredningen.


Behandling

Kirurgisk fjernelse af parathyreoideaadenom fører til prompte helbredelse, operation udføres på Øre-næse-hals afd. på Gentofte Hospital.  Der biopteres peroperativt for tilsikring af fjernelse af adenom, ligesom der kan måles s-PTH løbende under operationen. Postoperativt ses hurtig normalisering af s-calcium, eventuelt dog med forbigående hypocalcæmi og forhøjet PTH. Dette er udtryk for opheling af knogleaffektionerne ("hungry bones").

Den tidligere anvendte halseksploration med identifikation af samtlige kirtler, er nu i de fleste tilfælde erstattet af en minimalt invasiv teknik, hvor kun det scintigrafisk påviste adenom identificeres og fjernes i lokalanæstesi. 


Behandlingsindikation

Der er fortsat diskussion om behandlingsindikationer for operation.

For anbefaling af operation taler:

Såfremt der ikke findes operationsindikation, bør s-calcium niveau kontrolleres med ½-1 års interval, idet der foreligger risiko for progression. Hos de postmenopausale kvinder er dette dog sjældent. 

I forbindelse med henvisning til operation, skal der foretages undersøgelse for tilstedeværelse af relevante mutationer i calcium receptoren (CaSR), for at udelukke Familiær hypocalcurisk hypercalcæmi – se nedenfor.

Der skal anvendes blanket ”Rekvisition af CASR mutationsanalyse”.

Alle patienter, som formodes at skulle opereres, skal bookes på program til fælleskonference på RH, som finder sted hver anden mandag.
Her drøftes patienterne med parathyreoidea kirurger og operationsplan fastlægges.

Den postoperative kontrol fortsætter, til der er fundet normale calciummetaboliske forhold. Har det drejet sig om solitært adenom, som er fjernet, ses recidiv ikke. Pga. den tilhørende osteoporose risiko, bør knoglemineralindhold bestemmes med DXA-scanning. Er der fundet normale kalciummetaboliske forhold efter 1 år postoperativt og foreligger der ikke osteoporose, kan patienten afsluttes.

Hos yngre patienter og ved flere adenomer bør det overvejes om hyperparathyreoidismen er et led i MEN-syndrom.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###
 

3.7   Familiær hypocalcurisk hypercalcæmi

Familiær hypocalcurisk hypercalcæmi (FHH) er en autosomal dominant arvelig tilstand karakteriseret af lav calciumudskillelse i urin og let hypercalcæmi. Tilstanden er betinget af en mutation i den calcium-senserende receptor (CaSR) på parathyreoidea-cellerne.

FHH er hyppigt helt symptomfri og er først og fremmest af betydning som en differentialdiagnose til primær hyperparathyreoidisme. 

Diagnostisk kan ratio mellem calcium og creatinin clearance benyttes:

 

ClCa / ClCr = [CaU * CrS] / [CrU * CaS]   <  0.01 tyder på FHH

 

Ligeledes kan der foretages genetisk analyse for tilstedeværelse af relevante mutationer i CaSR, hvilket betragtes som den definitive diagnose af tilstanden. Analyse herfor kan bestilles i Klinisk Biokemisk afdeling, anvend specialblanket til dette, denne forefindes i ambulatoriet.

Er diagnosen FHH stillet og er patienten informeret om sygdommens natur og arvelighed, er der intet til hinder for at patienten afsluttes.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.8   Hypocalcæmi og D-vitamin-mangel tilstande

 

Hypocalcæmi
 

Hypocalcæmi afficerer en række organsystemer og væv, herunder knoglevæv. Hypocalcæmi ses enten ved primær hypoparathyreoidisme, hvor PTH, som er det calciummobiliserende hormon, mangler, ikke kan frisættes eller ikke virker perifert, 

- eller ved sekundær hyperparathyreoidisme, hvor der trods rigelig PTH-stimulation ikke kan tilvejebringes tilstrækkelige calciummængder i serum, oftest pga. D-vitamin mangel.

Fig. 1. Diagram til vurdering af den calciummetaboliske funktionstilstand. For flere af tilstandene er afgrænsningen til normalområdet ikke skarp, f.eks. ses det ofte ved sekundær hyperparthyreoidisme serum, at calcium lavt i normalområdet.

 


 

Symptomer

Hypocalcæmi medfører øget neuromuskulær irritabilitet, førende til hyperreflexi, spasicitet, muskelkramper og generaliserede kramper. Tidligste symptom er circumorale eller perifere paræstesier. Trusseau's og  Chvostek's tegn kan være positive.

Trusseau's tegn er udløsning af carpal spasmer ved oppustning af blodtryksmanchet til 20mmHg over systolisk blodtryk i 3 minutter. Chvostek's tegn er udløsning af circumorale trækninger ved let banken på nervus facialis foran øret.


Udredning

Som det fremgår af ovennævnte skal diagnosen bekræftes ved måling af ioniseret eller total s-calcium. Herudover giver måling af s-PTH, s-fosfat, s-elektrolytter, s-magnesium, s-creatinin, samt s-25-OH-vitamin-D fingerpeg om den tilgrundliggende årsag. 
 

Tabel 1. Eksempler på årsager til hypocalcæmi. Opdeling efter PTH-niveau. De hyppigste årsager er hypomagnesæmi samt de anførte årsager til D-vitamin mangel. Falsk hypocalcæmi ses ved bestemmelse af total-calcium, uden albumin-korrektion, men samtidig foreliggende hypoalbuminæmi.


Behandling

I svære symptomgivende tilfælde af hypocalcæmi består den akutte behandling i parenteral tilførsel af calcium. Til dette formål anvendes Calcium Sandoz (9mg/ml), 10-20 ml langsomt intravenøst. Dette kan gentages så hyppigt, som det er nødvendigt, under kontrol af s-calcium. Ofte er behovet stort og det kan tage dage at få s-calcium normaliseret, trods vedvarende calcium infusion.

Hos langt de fleste patienter består behandlingen i peroralt tilskud af kalk og D-vitamin, gerne op til 2-3 g calcium og tilhørende D-vitamin (25-100 µg). 

Foreligger der dokumenteret D-vitamin mangel, kan der ofte suppleres med stærke cholecalciferol dråber, 300.000 ie/g, se nedenfor  


D-vitamin-mangel tilstande (osteomalaci og rakitis)


Osteomalaci

Udsættes det fuldt udviklede skelet for D-vitamin mangel gennem længere tid ses øget knogleomsætning med udvikling af hypomineraliseret knogle med nedsat styrke og dermed øget frakturrisiko. Samtidig påvirkes muskelfunktion og der ses ofte myopati og hæmmet gangfunktion (andevralten). Denne tilstand kaldes osteomalaci.


Klinisk billede og paraklinik

Osteomalaci har to karakteristiske sygdomsbilleder: Oftest ses det hos en indvandrerkvinde med diffuse muskelsmerter eller en kronisk medtaget (mand) med malabsorption, kronisk pancreatitis og vægttab. Sidstnævnte patienttype forveksles ofte med cancersyge patienter, hvorfor D-vitamin bestemmelse er vigtig hos denne type patienter. 

Biokemisk findes lavt normalt eller nedsat s-calcium, lavt s-fosfat, betydelig forhøjelse af s-PTH, forhøjede basiske fosfataser og ofte anæmi.

Knogleskintigrafi viser fokale processer, som ikke sikkert kan adskilles fra knoglemetastaser.


Behandling

Korrektion af svær D vitamin mangel kræver langvarig peroralt indtag af større mængder D-vitamin og calcium. Foreligger der dokumenteret svær D-vitamin mangel, kan der ofte suppleres med 300.000 ie stærke cholecalciferol dråber, 300.000 ie/g,(forefindes på afsnit 222 samt i ambulatoriet (541, lokal ###TELEFON###). Ved svær D-vitamin mangel startes ofte med store doser, f.eks. 5-8 dråber x 2 ugentligt, (1 dråbe indeholder ca. 215µg D3). D-vitamin niveau kontrolleres efter 4-6 uger og dosis justeres herefter. Tidligere anvendtes im-injektion af samme, men effekten heraf er ringere end ved den perorale administration og anvendes derfor ikke længere.

Hos gravide bør større doser D-vitamin undgås, men der kan behandles peroralt med doser op til 100 mikrogram dagligt.

Effekt af behandlingen kan i reglen konstateres klinisk efter uger, men det kan tage måneder før muskelsmerter og -funktion er genvundet. Remineralisering af knoglevævet med BMD stigning kan tage flere år.

I de første måneder af behandlingen bør et calciumindtag på 1500-2000 mg dagligt sikres for at undgå hungry bone syndrom med hypocalcæmi.

Biokemisk kontrol af s-calcium,s- PTH og s-vitamin 25-OH-D bør foretages efter 4-6 uger, mhp om der er respons af behandlingen. Ved manglende respons må årsagen klarlægges, tænk her på compliance og malabsorption. Ved mistanke om ringe compliance kan behandlingen administreres af sygeplejerskerne i ambulatoriet. De fleste patienter opnår normale serum værdier af vitamin D i løbet 3-6 måneder.

Når niveauet af D-vitamin er blevet normalt, dvs. > 80 nmol/l, bør der i reglen forsættes med et tilskud af både calcium og D-vitamin livslangt i størrelsesordenen 800-1200 mg calcium dagligt og 25-50 µg D3 dagligt.

Rakitis

D-vitamin mangel gennem længere tid fører til strukturelle forandringer i knoglevævet. Rammes det ikke udvoksede skelet af D-vitamin-mangel, udvikles knogledeformiteter og væksthæmning. Tilstanden kaldes rakitis og er sjælden. Ses i dag næsten udelukkende hos børn af indvandrere fra sydlige himmelstrøg.

Behandlingen adskiller sig principielt ikke fra behandlingen af osteomalaci.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.9   Osteogenesis imperfecta

 

Osteogenesis imperfecta (OI) er gruppe af arvelige defekter i bindevævssyntesen, som medfører nedsat bindevævskvalitet og dermed væksthæmning, nedsat knoglekvalitet og øget frakturforekomst. De fleste typer er automalt dominant nedarvede, men optræder også som nye mutationer.
 

Kliniske billeder

Den kliniske spektrum varierer fra helt normal kropsudvikling (type I) til vekslende grader af vækstforstyrrelser og knogledeformiteter (type III og IV), men type II-patienter oftest dør i den perinatale periode.


OI type I har karakteristiske blå sclerae og vekslende frakturhyppighed i barndommen, ofte med tocifret frakturantal. Disse patienter har normal legemshøjde og ingen deformiteter. Der er ofte høretab pga. defekte høreknogler. Knoglemineralindholdet er moderat til svært nedsat. De mildeste former kan forveksles med osteoporose, idet de først manifesterer sig med lavenergi frakturer sent i livet. De er karakteriserede ved et meget lavt mineralindhold ved DXA-scanning.


OI type II er dødelig i den perinatale periode, præget af minimal knoglemineralisering.


OI type III patienter fødes med moderate deformiteter, som tiltager gennem opvæksten. Mange frakturer, nedsat højdevækst og dårlig tandstatus pga. nedsat dentindannelse præget billedet. 


OI type IV har vekslende grader af nedsat højdevækst, lettere grader af deformiteter, tanddefekter og nedsat hørelse.

 
De fleste patienter med OI har også ændringer i bindevævet omkring led, hvilket medfører smerter og sub/luxationer, samt smerter ved senetilhæftninger. Desuden findes nedsat muskelkraft. Den hyppigste dødsårsag hos OI type III og IV er respirationsinsufficiens.

Diagnostisk kan OI-typen fastlægges ved vurdering af bindevævsdefekterne i enten hud- eller knoglebiopsi. Det er også muligt at påvise den genetiske årsag i mutationsanalyser af COL1A1 eller COL1A2. Biokemisk er billedet præget af øget knogleomsætning og dermed øget resorption og formation bestemt ved biokemiske markører. Mineralindholdet oftest meget lavt.

 

Behandling

Den findes ingen specifik kurativ behandling. Håndtering af disse patienter er en multidisciplinær opgave, som skal tilgodese frakturprofylakse- og behandling, korrektion af deformiteter, genoptræning, tandprofylakse og eventuelt korrigerende indgreb på høreknogler.

Med hensyn til frakturprofylakse er der gode erfaringer med bisfosfonat behandling, helt fra barnealderen.

Genetisk rådgivning er påkrævet.

 

Forfatter:         ###NAVN###, janaur 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.10   D-vitamin resistent rakitis (fosfat diabetes)
 

X-bundet dominant arvelig defekt i den tubulære reabsorption af fosfat, som fører til svær hypofostatæmi allerede fra fødslen.

 

Klinik

Ubehandlet fører sygdommen til udtalt væksthæmning med specielt deformitet af UE, et billede som ligner andre rakitisformer. Iværksættes behandling før barnet belaster benene, kan disse deformiteter helt undgås og normal legemshøjde opnås.

 

Paraklinik

Hypofosfatæmi og hypocalcæmi, men normal nyrefunktion. 

 

Behandling

Peroral tilførsel af fosfat i store doser i kombination med aktivt D-vitamin (1,25(OH)2D3). Der tilstræbes korrektion af fosfat-niveauet hen over døgnet, hvorfor fosfat dosis deles ud på helst 5-6 daglige doser.

Genetisk rådgivning er påkrævet.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###

 

3.11   Mb. Paget (Ostitis deformans)


Er en i Danmark sjælden knoglesygdom, som giver lokal eller i sjældne tilfælde generaliseret øget knogleomsætning med dannelse af hypertrofisk og hypermetabolt knoglevæv. Ætiologien er ikke sikkert fastlagt, men visse forhold taler for mulig viral affektion af osteoclaster. Sygdommen optræder med stor geografisk variation, er meget hyppig i Lancashire (8,3%), England.


Symptomer

Paget-afficeret knoglevæv kan give knoglesmerter samt lokalt øget hudtemperatur. Såfremt den ekspanderende knogle giver forsnævring af nervekanaler kan ses udfaldssymptomer, inklusive medullært tværsnitssyndrom.

Affektion af lange rørknogler fører ofte til deformitet og fortykkelse af knoglen (sabelben). Dette ses også ved affektion af kranieknogler, hvor kranieomfanget kan tiltage.

Der er øget frakturrisiko i den afficerede knogle, til gengæld heler frakturerne hurtigere end normalt.

Paraklinisk ses tegn til øget knogleomsætning, i form af forhøjet basisk fosfatase, i svære tilfælde hypercalcæmi.

 

Diagnose

Formelt set stilles diagnosen ved biopsi og histologisk undersøgelse af afficeret knoglevæv, men i de fleste tilfælde kan de karakteristiske røntgenfund i kombination med klinik, knoglescintigrafi og omtalte biokemi give diagnosen.

Histologisk ses stor forekomst af abnorme osteoclaster med mange kerner samt en kaotisk knoglestruktur.

 

Behandling og forløb

Fremkomsten af bisfosfonater har revolutioneret behandlingen af Mb. Paget. Intravenøs infusion af Zoledronsyre ( Aclasta 5 mg)  giver ofte langvarig remission med smertelindring og hæmning af den øgede knogleomsætning. Behandlingen kan gentages efter behov og behandlingseffekt vurderes bedst ved måling af s-basisk fosfatase.

Lettere asymptomatiske tilfælde, som ofte findes som tilfældigt fund på røntgenoptagelser, kræver ikke behandling.

I sjældne tilfælde kan Mb. Paget degenerere malignt.

 

Forfatter:         ###NAVN###, januar 2015

Referent:         ###NAVN### og ###NAVN###


 

Tilbage til top


Ansvar og organisering

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

 

Tilbage til top