Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledende kliniske retningslinjer for personalet ved endokrinologisk afsnit, Lungemedicinsk-Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital i undersøgelse og behandling af indlagte og ambulante patienter mistænkt for ikke-diabetisk hypoglykæmi og insulinom.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Hypoglykæmi defineres hos personer uden diabetes som et symptomgivende plasma glukose på ≤3,0 mmol/l og ved at symptomerne forsvinder ved indgift af glukose (Whipples triade).

De autonome symptomer under hypoglykæmi er hjertebanken, tremor, øget sved og indre uro. I de sværeste tilfælde ses irritabilitet, angst, irrationel opførsel, konfusion og bevidsthedssvækkelse (neuroglukopeni).

Årsagerne til hypoglykæmi omfatter:

Insulinom, der er karakteriseret ved en autonom endogen frisætning af insulin.
Bariatrisk kirurgi (særligt gastric bypass kirurgi) som medfører en øget plasma glukose variabilitet, herunder en øget hyppighed af postprandiel hypoglykæmi som typisk forekommer 2-4 timer efter et måltid.
Binyrebarkinsufficiens, hypofyseinsufficiens og væksthormonmangel.
Indtagelse af alkohol i forbindelse med manglende fødeindtagelse.
Svær somatisk sygdom (nyresvigt, leversvigt, kakeksi, og septisk shock)
Selvinduktion via indtagelse af insulin eller sulfonylurinstof f.eks. mhp. selvskade.
Indtagelse af salicylsyrepræparater og sulfonamider (sjældent).
Sarkomer og andre maligne tumorer der producerer IGF-II, der har en insulinlignende virkning (kasuistisk).
Bindevævssygdomme der producerer insulinbindende antistoffer eller insulin receptorantistoffer (kasuistisk).

Diagnostisk udredning

Det afgørende i diagnostikken er at få verificeret, om patienten har hypoglykæmi. Dette kan understøttes af hjemmemålinger eller kontinuert glukosemåling (CGM), hvor man dog skal være opmærksom på, at de traditionelle apparater kan være unøjagtige i det lave område. Patienter med neuroglykopeniske symptomer eller en relevant hyppighed af anfald med maksimal 1-2 dages interval indlægges i sengeafdelingen til en op til 72 timers fasteprøve, hvor glukose måles når patient har symptomer. Det vil afkræfte hypoglykæmi hos langt de fleste patienter som forklaring på symptomerne.

Som anført finder man hos de fleste patienter, at hypoglykæmi ikke er forklaringen på deres symptomer. Denne tilstand, som ikke er udtryk for sygdom og som nogen kalder ’funktionel hypoglykæmi’ kan forsøges behandlet med kostomlægning i form af mindre måltider (typisk 6 måltider dagligt) med indtagelse af langsomt absorberbare kulhydrater frem for hurtigt absorberbare og/eller en reduktion i kulhydratmængden i kosten

Hvis patienten har hypoglykæmi klassificeres den som faste eller postprandial.

Postprandial hypoglykæmi kan ses hos kvinder typisk efter et større vægttab, og ofte fejler de ikke noget. De behandles med kostomlægning som ovenfor beskrevet, efter at insulinom er udelukket. Såvel patienter med faste som postprandial hypoglykæmi udredes som nedenfor beskrevet.

Postprandial hypoglykæmi efter bariatrisk kirurgi henvises til videre udredning i Overvægt og Ernæring, se adipositas-instruks.

Udredning hos patienter med verificeret hypoglykæmi

Hypofyse-binyreaksen og hypofyse-thyreoideaksen samt væksthormonaksen undersøges ved: synacthen test, TSH, T4, og GH, IGF-1, IGFBP-1.

Bemærk at den orale glukosebelastning ikke har nogen plads i udredningen af postprandial hypoglykæmi eller anden form for hypoglykæmi.

Hvis årsagen til hypoglykæmi fortsat er uafklaret, indlægges patienten til 3-døgns fasteprøve.

Indlæggelsen aftales ved konference, idet en læge udpeges som ansvarlig for forløbet.

Fasteprøve

Der tages under faste-testen glukose, insulin, C-peptid og proinsulin hver 6. time og ved anfald med blodglukose ≤3,0 mmol/l og symptomer. ”Bedside”-apparatur kan anvendes til at monitorere blodsukker, men ved hypoglykæmi skal der sendes blodprøve til analyse på Klinisk Biokemisk afdeling for at verificere niveauet. Se nedenfor.

Omkring 80 % af patienterne med insulinom vil udvikle symptomer indenfor 24 timers faste.

Tolkning af resultaterne fra fasteprøven:

Resultater fra fastetesten medtages til konference med henblik på diskussion og stillingtagen til videre udredning.

Proinsulin, C-peptid og ofte insulin er forhøjet, henholdsvis > 5 pmol/l, > 200 pmol/l og > 18 pmol (NB: ref. Endocrine Society, er afhængig af assay)

Patienten har formentlig et insulinom. Karakteristisk vil man finde meget forhøjet proinsulin, forhøjet C-peptid, og ofte forhøjet insulin, specielt når det samhørende glukose tages i betragtning. Den videre udredning aftales evt. med Endokrinologisk afdeling, Rigshospitalet, typisk MR af pancreas og endoskopisk UL (Herlev).

Differentialdiagnoser: selvinduceret hypoglykæmi med indtagelse af sulfonylurinstof eller Novonorm: såvel insulin, C-peptide og proinsulin vil være forhøjet, men ofte vil det relative forhold mellem insulin, C-peptide over for proinsulin være forskelligt fra det, der karakteriserer patienten med insulinom. Proinsulin er mindre forhøjet end insulin og C-peptid. Der undersøges for sulfonylurinstof i blod og urin.

Insulin er forhøjet mens C-peptid og proinsulin er lave:

Selvinduceret hypoglykæmi med insulin må mistænkes og kan eventuelt bestyrkes ved undersøgelse for insulinbindende antistoffer.

Forhøjet insulin, i kombination med lave C-peptid og proinsulin koncentrationer kan også ses ved: forekomst af insulinbindende antistoffer eller insulin receptor antistoffer, der er beskrevet hos patienter med bindevævssygdomme, thyroiditis og Hodgkin´s lymfom.

Såvel insulin, C-peptid og proinsulin er lav:

Ved maligne lidelser, store fibromer, mesoteliomer, hepatocellulær karcinom, lymfosarkom er ligeledes beskrevet hypoglykæmi. Årsagen til hypoglykæmi er at tumorerne kan producere IGF-II, som har en insulinlignende effekt (IGF-I lav). Patienterne fremtræder præget af deres sygdom, og diagnosen er sjælden vanskelig.

Bemærk at enkelte kvinder kan udvikle plasmaglukose under 3,0 mmol/l uden at fejle noget. De vil have et normalt forhold mellem proinsulin, insulin og C-peptid, som alle er lave svarende til blodglukose.

Den selvinducerede hypoglykæmi ved hjælp af insulin eller perorale antidiabetika skal specielt mistænkes hos pårørende til patienter med diabetes eller personer, der har adgang til sprøjter, kanyler og farmaka. Patienterne har ofte en lang anamnese med flere indlæggelser på forskellige sygehuse, eventuel på psykiatrisk afdeling.

Tilbage til top