Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledende kliniske retningslinjer for personalet i den endokrinologiske sektion af Afdeling for Medicinske Sygdomme på Hvidovre Hospital i undersøgelse og behandling af indlagte og ambulante patienter med hypofyselidelser, samt tjene som opslagsbog for de øvrige medarbejdere i Afdeling for Medicinske Sygdomme samt øvrige ansatte på Hvidovre Hospital.

Baseret på hypofysereferenceprogram og revideret efter lokale forhold.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

###TABEL_1###

7.1 Væksthormonsekretionstests

Insulin-hypoglykæmi-test

Indikation:

Mistanke om hypofunktion i hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og/eller om væksthormonmangel. Formålet med testen er at påføre patienten et reproducerbart stress, dvs. at blodsukkeret (BS) skal have været <2,2 mmol/l, og patienten bør have haft en sædvanligvis relativt mild svedetur af cirka 10-15 minutters varighed.

Kontraindikationer:

Absolutte: Iskæmisk hjertesygdom, epilepsi, cerebral iskæmi.

Relative: Abnormt EKG uden kliniske symptomer udgør en relativ kontraindikation. Utvivlsom panhypopituitarisme med basalcortisol under 120 nmol/l. Myksødem, som har været behandlet i mindre end 6 uger.

Procedure:

Der skal foreligge et normalt EKG. Pt. skal være fastende fra midnat, bortset fra vand. Mellem kl. 8.00 og 9.00 anlægges en intravenøs adgangsvej, som kan holdes åben med saltvand eller heparin. Der tages 1. blodprøve, efter at de første par ml er bortkastet. 15 min. senere tages 0-prøven, og der gives en intravenøs injektion af insulin til tiden 0 min. Vedrørende dosis, se nedenfor. Der tages yderligere blodprøver efter (15), 30, 45, 60, (75) og 90 min. Hvis ikke der er tegn på hypoglykæmi efter 45 min., og blodsukker ikke er under 2,2 mmol/l, gentages ovennævnte intravenøse insulininjektion, og blodprøvetagningen starter forfra fra tiden 0. Ved testens afslutning gives et stort glas mælk eller en æblemost + den sædvanlige morgenmad.

Pt. observeres i afdelingen i 2 timer.

Ved alle blodprøvetagningerne tages udover BS også blod fra til cortisol og/eller GH-bestemmelse.

OBS! Er BS ikke kommet under 2,2 mmol/l, eller har pt. ikke haft symptomer på hypoglykæmi, er der ingen grund til at analysere prøverne.

Blodprøvetagningen

De første 2 ml blod kasseres. Derefter udtages det blod, der skal bruges, og slangen/kanylen fyldes til sidst med isotont saltvand/heparin.

lnsulindosis

Sædvanligvis gives 0,10 IE Actrapid/kg i.v.

Ved diabetes mellitus og mistænkt Cushing’s sygdom eller akromegali gives op til 0,25 IE Actrapid/kg i.v. Dosis kan modificeres afhængig af faste BS eller BMI

Forholdsregler

Der skal være en læge i nærheden under hele testen, således at den kan afbrydes med intravenøs indgift af 50% glukose, hvis der kommer svær, langvarig (mere end 15 minutter) varende sved eller tegn til bevidsthedssvækkelse.

Utensilier og reagenser:

Actrapid, 50% glukose, samt cirka 50 ml isotont saltvand.

Venflon til i.v. adgang.

10 stk. 10 ml sprøjter (blodprøvetagning og injektion af saltvand).

BS kontrolleres på en HæmoCue, samt 3 ml blod til centrallaboratoriet.

Til cortisolbestemmelsen bruges 5 ml blod (klin. biokem. afd.)

Til GH-bestemmelsen bruges 5 ml blod (Biokemisk afd. HH).

Tolkning

Cortisol skal normalt stige mindst 170 nmol/l og til mindst 550 nmol/l.

Væksthormon skal normalt stige til over 5 µg/l (13 mU/l).

Behandlingsindikation hos voksne ved max værdi på < 3 µg/l (7,8 mU/l).

Max værdi < 5 µg/L x 2.6 = 13 mU/L svarende til partiel GH-mangel er ikke aktuelt behandlingsindikation for voksne.

Andre lidelser, der kan give subnormalt væksthormonrespons:

Adipositas, depression, hypothyreoidisme (ubehandlet) og glucorticoidbehandling.

###TABEL_2###

Printvenlig version: Insulin-hypoglykæmi-tests.pdf

Pyridostimin - Growth Hormone-Releasing-Hormone (PD-GHRH)

TEST (PD-GHRH TEST)

Indikation

Mistanke om væksthormonmangel (anden test efter insulin-hypoglykæmi-test eller første test, hvor insulin-hypoglykæmi-test er kontraindiceret).

Kontraindikationer

Ingen absolutte kontraindikationer.

Forsigtighed (pyridostigmin) hos patienter med astma, epilepsi, hypotension, hjerteinsufficiens (bradykardi) og hos patienter med mekanisk tarmpassagehindring og ureterpassagehinding.

Procedure

8-14 timers faste (patienten må gerne drikke vand og tage vanlig medicin).

Under testen må patienten ikke spise, ryge eller sove, men gerne drikke vand.

Normalt start kl. 08.00. Varighed 3½ time.

###TABEL_3###

Blodprøver til måling af P-væksthormon (GH) tages til tiderne -75, -60 (før pyridostigmin), 0 (før GHRH), +15, +30, (+45),+60 og +90 min.

Observation

Efter indgift af GHRH får omkring halvdelen af patienterne let utilpashed med flushing og ændring af smags- og lugtesans, der optræder inden for de første minutter og svinder igen efter yderligere et par minutter.

Endvidere får omkring 10% af patienterne forbigående mave-tarmbesvær med halsbrand og meteorisme, og enkelte af disse får også forbigående kvalme og diarre. Omkring 10% får forbigående fibrillære muskeltrækninger (tics).

Når testen er foretaget, kan patienten spise og tage hjem uden yderligere observation.

Utensilier

1 stk. venflon + 1 stk. trevejshane

8 stk. blodprøveglas til GH bestemmelse (5 ml blod, Biokemisk afd. HH).

1 stk. 2 ml sprøjte

3 stk. 10 ml sprøjter

2 tabl. Pyridostigmin à 60 mg (Mestinon, Hoffman La Roche)

GHRH (growth hormone releasing hormone, 50mg/ampul, Somatrel, Ferring)

0.9% isotonisk NaCl til skylning af venflon

Tolkning

Stigning i væksthormon til under 8-10 mg/l (20,8 - 26 mU/l) er udtryk for behandlingskrævende væksthormonmangel (ref. 1)

Nedre referencegrænse for maksimal stigning i væksthormon er 26 mU/l, (Delphia-IRMA (Wallac)) hos 20-60 årige normalpersoner (n=40, begge køn; ref. 1), og formentlig lavere hos ældre normalpersoner.

Pyridostimin - Growth Hormone-Releasing-Hormone (PD-GHRH)

(PD-GHRH TEST):

###TABEL_4###

Printvenlig version; PD-GHRH TEST.pdf

GHRH- Arginin-Infusions test

(Baseret på hypofysereferenceprogram for H:S)

Indikation og baggrund:

Mistanke om væksthormonmangel som led i hypofyseinsufficiens. Dog kun indiceret, når der er kontraindikation for eller problemer med at udføre insulinhypoglykæmitest (ITT).

Arginin stimulerer væksthormonsekretionen via en hypothalamisk betinget hæmmet somatostatinfrigørelse (1).

Kontraindikation

Ingen absolutte kontraindikationer

Kun evt. kendt allergi mod L-Arginin

Procedure

8-14 timers faste (patienten må drikke vand og tage vanlig medicin).

Lejres liggende og der anlægges 2 venflonkanyler, én i hver plica cubiti, der tilsluttes hver sin isotone saltvandsinfusionsdrop.

-30 min blodprøve, ca.10 ml, tages fra det ene drop (trevejshane), som fremover anvendes til blodprøvetagning

Efter 0 min blodprøvetagning injiceres GHRH (0.1 mg/kg) samt opstartes infusion af L-Arginin 0.5 mg/kg max 30 g, opløst i 300 ml sterilt vand. Infusionshastighed er 10 ml/min, dvs. infusionen er afsluttet efter 30 min. Der kan evt. anvendes infusionspumpe.

Der fortsættes med blodprøvetagning, à ca. 10 ml, fra det andet drop: 30, 60, 90, 120 og 150 min (se skema).

Efter centrifugering opbevares plasma/serum ved -20EC indtil analysering for væksthormon (Klinisk biokemisk afd., HH).

Utensilier

Isoton saltvand (0,9 % NaCl), 2 infusionsbeholdere à 500 ml

L-Arginin opløsning, 30 g opløst i 300 ml sterilt vand i 1 stk. 500 ml glasflaske (sygehusapoteket kan fremstille opløsningen, bestil det i god tid i forvejen)

2 infusionssæt, 2 stk. 3-vejshaner, 1 luftslange til arginininfusionsflasken

stopur

8 stk. 10 ml sprøjter

8 stk. blodprøveglas til væksthormonbestemmelse, og 8 til opbevarelse af serum/plasma

Mærkater til glas, afdækning, staseslange

Tolkning

Væksthormon skal efter 30 - 60 min stige til > 5 µg/l (13 mU/l). Behandlingsindikation først ved max værdi på < 3µg/l (7,8 mU/l).

Mens en sufficient stigning af serum væksthormon udelukker væksthormoninsufficiens er insufficient respons ikke entydigt. Fuldstændig manglende respons er dog et stærkt indicium for væksthormonmangel.

Arginin-infusions test

###TABEL_5###

Printvenlig version; Arginin-infusions test.pdf

Oral glukosebelastning (OGTT) ved akromegali

(Baseret på hypofysereferenceprogram for H:S)

Indikation

Mistanke om akromegali på baggrund af klinik og/eller forhøjet IGF-I. OGTT betragtes af mange som den definitive test ved akromegali (ref. 2).

Hos normale vil væksthormonsekretionen supprimeres under OGTT.

Hos patienter med akromegali vil væksthormonsekretionen ikke supprimeres tilstrækkeligt eller endog udvise en paradoks stigning.

Kontraindikationer

Ingen.

Procedure:

8-14 timers faste forud for testen (vand må gerne drikkes).

Patienten må ikke spise eller ryge under testen.

Venflon anlægges (evt. tilsluttet saltvandsdrop) til tiden -30.

Blodprøver udtages til tiderne -15 og 0 minutter.

Til tid = 0 drikkes 75 g glukose anhydrat (sv.t. 83 g glukose monohydrat) udrørt i 250-300 ml vand tilsat citronsaft (ved vægt under 43 kg indtages 1,75 g/kg legemsvægt).

Blodprøver udtages til tiderne 30, (45), 60, 90 og 120 minutter.

Blodprøverne sendes til analyse:

S-væksthormon måles på Klinisk Biokemisk afd. Forsendelse: se lokal vejledning.

Vene-B-glukose måles på lokalt laboratorium eller på Hemo-Cue (ikke på glukose-meter).

Reagenser og utensilier

75 g glukose anhydrat (eller 83 g glukose monohydrat).

Venflon (evt. tilsluttet saltvandsdrop).

Blodprøveglas:

Væksthormon: 7 stk. 4 ml glas, silicone coated (f.eks. VT 054AS).

B-glukose: 7 stk. 3 ml glas (f.eks. VT 030SFX).

Tolkning af resultatet

Manglende suppression eller ligefrem paradox stigning af p-GH under oral glukose tolerans test (OGTT, se instruks herfor) er patognomonisk for akromegali. På baggrund af stor interassay variation, og variation fra laboratorium til laboratorium selv når samme GH-assay benyttes, er der stor usikkerhed om hvilken cut-off-værdi der skal anvendes og hvordan grå-zone prøveresultater skal fortolkes.

P-GH-nadir > 1 mU/l (=0.4 µg/l) vil oftest være patologisk og understøtter akromegali diagnosen, mens værdier under 0.4 µg/l peger imod akromegali. Man skal dog være opmærksom på at ved mikroadenomer og kun moderat forhøjet p-IGF-I kan der ses nadir GH-værdier der er væsentligt under 0.4 μg/L. Ved svært forhøjet p-IGF-I, høj random p-GH (>5 μg/L) og oplagt klinik kan OGTT undlades.

Oral glukosebelastning (OGTT) ved akromegali

###TABEL_6###

Printvenlig version; ORAL GLUKOSEBELASTNING.pdf

7.2 Luteotropin+follikelstimulerende hormon frigørende test

(LH - RH TEST)

Indikation

Mistanke om hypofysært-hypothalamisk betinget hypogonadisme, hvor måling af pe-rifere hormoner samt basale niveauer af LH og FSH ikke har givet éntydigt resultat.

Testen blev oprindeligt beskrevet til afsløring af mulig hypofysær-hypothalamisk insufficiens hos børn med forsinket eller udeblivende pubertetsudvikling *.

Baggrunden for testen er den normalfysiologiske stimulerende effekt af hypothala-musfaktoren LH-RH på hypofysesekretionen af de gonadotrope hormoner, LH og FSH. Måling af plasmaniveauet af LH og FSH op til 2 timer efter iv indgift af LH-RH vil hos normale vise et karakteristisk sekretionsmønster af LH og FSH med max værdier efter ca. 20 min og gradvis fald til udgangsværdi efter ca. 120 min.

Kontraindikation og forsigtighedsregler

Ingen kontraindikation for testen. Der kan i få tilfælde være bivirkninger i form af kvalme og abdominalt ubehag inden for de første 5 - 10 min.

Procedure

Patienten skal forholde sig i ro under hele testen, liggende eller siddende. Behøver ikke være fastende.

Der lægges venflon eller tyk sommerfugl i cubital- eller antebracium-vene. Tilsluttes isotont saltvandsdrop med 3-vejshane eller lukkes med svag heparinopløsning.

Efter ca. 20 min i ro tages 0-min blodprøve (fuldblod) til bestemmelse af basalniveauet af LH og FSH.

Herefter gives 0,1 mg Relefact ® (LH-RH) som bolusinjektion via 3-vejshane/venflon og der skylles efter med 5 ml isotont saltvand.

Stopur startes umiddelbart efter.

Der tages ved aspiration via 3-vejshane/venflon med 5 ml sprøjter blodprøver til tiderne: 20 - 40 - 60 - 90 - 120 min. Før hver analyseprøve aspireres først ca. 5 ml blod, som bortkastes.

Det er vigtigt, at analyseglassene er fyldestgørende mærket med patient data

og tidspunkt for udtagning.

De mærkede analyseglas sendes enten som fuldblod, à 4-5 ml, eller serum, à 2 ml, til analyse enten på lokal Klinisk Biokemisk Afdeling eller til Seruminstituttet (se Håndbog mht forsendelse)

Utensilier

Relefact® (LH-RH, ampul - vandopløseligt, Hoechst AG) 0,1 mg = 1 ml

Venflon (grøn eller grå), evt sommerfugl, + remedier til fiksering

Isoton NaCl, 0,9%, til infusion, 500 ml, og til injektion hætteglas á 50 ml

Dropstativ + stopur

Sprøjter, 1 ml - 2 ml - 5 ml, kanyler iv + im, swabs

Tørglas, 8 stk, heraf 6 til analyse (LH + FSH kan bestemmes i samme glas)

Mærkater til identificering

Tolkning af resultater

Karakteristisk for hypofyse-hypothalamusinsufficiens er lavt basalt niveau for både LH og FSH (umåleligt eller < 8 - 10 IE/l) med minimal stigning efter LH-RH ( ) værdi < 5 IE/ l). Stigning i LH og FSH udelukker dog ikke hypofyseinsufficiens. Typisk er i disse tilfælde at se en forsinket stigning i LH og FSH efter 60 - 120 min i modsætning til normalt, hvor det maksimale respons ses efter 20 - 40 min

7.3 ACTH- og glukokortikoidsekretionstests

Synacthentest

Indikation

Mistanke om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens

Kontraindikation og forsigtighedsregeler

Ingen. Testen har ingen værdi såfremt patienten er i glukokortikoidbehandling. Hydrokortison skal være sep. minimum 12 timer før testen, anden steroidbehand-ling 4-6 uger forinden.

Teoretisk baggrund

Den kortvarige synacthentest blev udviklet som stimulationstest af binyrene ved primær binyrebarkinsufficiens. Det viste sig imidlertid, at testen også kunne anvendes til at vurdere graden af sekundær binyrebarkinsufficiens som følge af udfald af ACTH aksen i stedet for insulin-hypoglykæmitesten (ITT), idet der eksisterede en høj grad af korrelation mellem de to tests (R=0.83) (1). Ved kort symptomvarighed eller inden for ca.3 måneder efter hypofyseoperation udelukker en normal synachtentest ikke sekundær binyrebarkinsufficiens. Eventuelt må ITT udføres.

Procedure

Ingen hydrocortisonindtagelse mindst 12 timer inden. Dette gælder også steroidinhalation

Venflon anlægges

15 min hvile efter venflon anlagt

Blodprøver udtages til tiden 0

Til tiden 0 gives 250 mikrogram synacthen i.v.

Blodprøver udtages til tiderne (20 min) og 30 min

Blodprøver sendes til analyse:

p-kortisol

Utensilier

Synacthen 0.25 mg/ml á 1 ml

Venflon

Blodprøveglas til plasma kortisol bestemmelse

Isotonisk NaCl (hætteglas med 50 ml)

Sprøjter og kanyler

Tolkning af resultatet

En stigning i plasma cortisol > 600 nmol/l udelukker binyrebarkinsufficiens og en stigning til < 400 nmol/l er udtryk for binyrebakrinsufficiens.

Ved værdier mellem 400-600 nmol/l øges sandsynligheden for behandlingskrævende insufficiens jo lavere værdi. Det overvejes om evt. pause i hydrokortison har været sufficient, om prøven skal gentages senere eller om der skal gennemføres en 'Low dose' test med 1 mg synacthen (se nedenfor). Testen kan især komme på tale ved diagnostik af sekundær og tertiær insufficiens.

Totalt udfald af ACTH-aksen medfører i løbet af ca. 8-12 dage nedsat binyrebarkfunktion, hvilket bør tages i betragtning, når man skal vurdere, hvornår testen skal gentages.

Hvis patienten skal have lavet ITT, kan cortisol med fordel medbestemmes. I så fald vil en maksimal kortisolværdi > 550 nmol/l blive betragtet som normal.

Hvis patienten har været substitueret med glucocorticoider forud for den korte synacthentest, kan kortisolresponset blive nedsat pga. suppression af ACTH, og testen bør gentages, efter at patienten har været foruden substitution i 1/2 døgn eller længere afhængig af den kliniske tilstand.

Behandling med p-piller påvirker resultatet (højere værdier) og de bør derfor pauseres inden testen.

7.4 Thyreotropin-frigørende test (TRH test)

Indikation

Udredning af thyreoidea-aksen hos patienter med hypofyseinsufficiens

Kontraindikation

Ingen

Princip

Vurdering af hypofysens evne til at respondere på syntetisk TRH.

Utensilier og remedier

1 stk venflon + 1 stk trevejshane

Sprøjter og kanyler

1 stk 2 ml sprøjte

1 stk 10 ml sprøjte

3 stk tørglas til plasma TSH bestemmelse

TRH (thyrefact 0.2 mg/ml, Hoechst)

0.9% Nacl m. heparin 100 IE/ml

Praktisk udførelse

I en perifer vene lægges en venflon, hvorfra tages blod til analyse for TSH

Der tages en kontrolprøve og herefter til tiderne 20, 60 og 120 minutter

Der injiceres til tiden 0: 0.2 mg TRH (thyrefact 0.2 mg/ml), og samtidig med injektionen startes stopur.

Der skylles efter med 2-4 ml 0.9% NaCl med heparin 100IE/ml.

Bivirkninger

Nausea, flushing, varmefølelse, vandladningstrang, ejendommelig smag i munden, hovedpine, tør mund, defækationstrang, tranghed i brystet.

Optræder indenfor et minut efter injektionen og varer højst et par minutter.

Tolkning

Euthyreoide med normal hypothalamus-hypofysefunktion viser en prompte stigning i TSH med maksimum efter 20 min (> 2 mU/l).

Nedsat eller forsinket TSH stigning efter TRH indgift tyder på hypofysær hypothyreoidisme (sekundær) eller hypothyreoidisme på grund af hypothalamuslidelse (tertiær). TRH testen kan ikke anvendes til at skelne mellem disse 2 tilstande. Normalt respons udelukker dog ikke sekundær/tertiær hypothyreoidisme.

Nedsat TSH respons ses endvidere ved thyreotoksikose, anorexia nervosa, nyreinsufficiens eller induceret af visse lægemidler (glukokortikoider, orale kontraceptiva, L-dopa, somatostatin, thyreoideahormoner).

Tydelig forhøjet basal TSH uden stigning efter TRH tyder på TSH-producerende hypofyse adenom.

TRH - Test

###TABEL_7###

printvenlig version; TRH-test.pdf

7.5 Tørsteprøve

Indikationer

Hos patienter med polyuri (diurese > 3 l eller 40 ml/kg) at skelne mellem diabetes insipidus (DI) og primær polydipsi samt ved DI at skelne mellem hypofysær/hypothalamisk og renal årsag.

Ved oplagt DI (f.eks. nylig hypofysekirurgi etc.) er der ikke indikation for tørsteprøve

Kontraindikationer

Ubehandlet hypofyseinsufficiens (binyre- og thyreoidea-aksen) er relativ kontraindikation

Forberedelse

Andre årsager til polyuri udelukkes: Ukontrolleret osmotisk diurese inklusive diabetes mellitus (faste-B-glukose), akut og kronisk nefropati (creatinin), hypoaldosteronisme (Na, K, BT), hypercalcæmi samt medikamentinduceret polyuri.

Polyurien kvantiteres ved opsamling af døgnurin under pause af eventuel substitutionsbehandling.

Er der foretaget enkeltstående målinger af urin- og plasma-osmolaliteten, vil U-Osm > 600 mOsm/kg ved normalt P-Osm (< 295 mOsm/kg) udelukke DI, mens DI er sandsynlig, hvis P-Osm > 295 mOsm/kg samtidig med U-Osm < 295 mOsm/kg (1).

Forud for testen skal patienten have fri adgang til væske. Patienten indtager morgenmåltid inden testen og kan under testen spise tørkost.

I sjældne tilfælde er det indiceret at indlægge patienten til væskerestriktion under kontrol af væskebalance og elektrolytter forud for testen.

Metodologiske problemer

Der er ingen generel konsensus om proceduren for tørsteprøven og der gives kun vejledende grænser for de målte parametre ved fortolkningen. Størst udbredelse har en kombineret indirekte (vasopressin indgift) og direkte (vasopressin måling) prøve (2,3) efter en initial tørsteperiode. I DK anvendes oftest alene den direkte metode som standard og i grænsetilfælde en fornyet kombineret eller en forlænget direkte prøve (op til eller over 24 timers). Specielt hvis der ikke løbende måles osmolalitet under testen, kan en fornyet test blive nødvendig. Er p-Osm under ca. 295 mOsm/kg, er vasopressin målingen upålidelig (2). Et andet problem er, at nyrernes evne til akut at producere hypertonisk urin er hæmmet ved polyuriske tilstande, uanset årsag, se ovenfor. (2).

Procedure (se skema)

Patienten skal være under observation under hele testens forløb (fast vagt, ingen uobserverede toiletbesøg).

Primært gennemføres 6 timers tørst med initial og afsluttende måling af P-Osm og P-vasopressin (nogle måler P-Osm hver time) samt løbende målinger af U-osm i timediureser (nogle nøjes start og slut diuresen). Diuresens størrelse og patientens vægt registreres time for time i hele testens forløb.

Testen standses før tiden ved et vægttab på > 3% af startvægt.

Hvis diuresen falder < 30 ml/time standses testen. I modsat fald gives efter 6 timer og udtaget blod- og urinprøve 1 µg desmopressin s.c./i.m. (Minirin, Ferring) eller 3 nasale pust à 10 µg desmopressin og testen fortsætter i yderligere 2 timer, idet P-Osm måles ved afslutningen og U-Osm måles i sidste timediurese.

Cave: Er der uændret polyuri ved tørsteprøvens afslutning bør man, hvis der er givet desmopressin, beholde patienten til næste morgen og sørge for at væskeindtagelsen begrænses de næste 16 timer til ca. ½ delen af det forudgående vægttab. For patienter med primær polydipsi vil der ellers være risiko for hyponatriæmi.

Er testen inkonklusiv overvejes 24 timers test eller længere under indlæggelse. Hvis vægttabet under den indledende korte test har været < 2%, kan man starte testen om aftenen uden natlig registrering. I dagtimerne registreres diurese og vægt hver 2. time og der måles osmolalitet og vasopressin. Også her standses prøven ved > 3% vægttab.

Utensilier

Stopur, vægt, urinmåleglas, urinspidsglas (U-Osm), 10 ml tørglas (P-Osm), EDTA glas til vasopressin. Behandling af blodprøver, se skema

Retningslinier for tolkning

Normal: Diuresen falder til < 0.5 ml/min og U-osmolaliteten stiger til > 600 mOsm/kg (U:P ratio > 2). Osmolaliteten i plasma holder sig under 295 mOsm/kg. Ændrer sig ikke efter desmopressin.

Kraniel DI: Diuresen holder sig > 0.5 ml/min og U-Osm stiger ikke eller beskedent (< 300 mOsm/kg). P-osm stiger over 295 mOsm/kg. P-vasopressin er lav eller umålelig ved testens afslutning og desmopressin øger urin-Osm > 600 mOsm/kg.

Renal DI: Som ved kraniel DI under tørsten, men p-vasopressin er høj ved afslutningen og desmopressin påvirker ikke urin-Osm.

Partiel DI eller primær polydipsi:

Kortvarig tørst medfører ved primær polydipsi ofte ikke en diagnostisk stigning i U-Osm (300-600), men respons på desmopressin er normalt.

Kan partiel DI ikke udelukkes foreslås kontrolleret behandlingsforsøg med desmopressin.

Relationen mellem plasma og urin-osmolaliteten under hydrering og dehydrering hos normale voksne og 4 typer af patienter med diabetes insipidus.

1. manglende vasopressin release

2. defekt osmoreceptor mekanisme

3. øget tærskel for vasopressinrelease

4. subnormal vasopressinrelease (Moses AM, 1985 , se figur)

Rækkefølge af undersøgelserne:

Start blodprøver (efter 20 min hvile) - vandladning - vejning - .......etc. - slut blodprøver - vandladning - vejning.

Blodprøver:

Plasma-Osmolalitet (p-Osm): 10 ml tørglas med henblik på mindst 2 ml serum.

Plasma vasopressin: 10 ml EDTA-glas anbringes på isbad og kølecentrifugeres indenfor 2 timer i 20 min med mindst 1000 x g. 7 ml afpipetteret plasma afsendes til analyse samme dag.

Urin:

Diurese i ml og Urin-Osmolalitet (U-Osm): 10 ml urin.

Vægt:

Startvægt (SV) = ____________ kg

Stop undersøgelsen (og tag slut blodprøver), hvis vægttabet udgør mere end 3% af startvægt, dvs hvis vægt <gt < SV x 0.97 =_______________kg

Skema til 8-timers tørsteprøve

###TABEL_8###