Captopril suppressionstest ved mistanke om primær hyperaldosteronisme (PHA)

Captopril suppressionstest anvendes til at be- eller afkræfte primær hyperaldosteronisme (PHA) i tilfælde af at aldosteron-renin ratio (ARR) er forhøjet, men aldosteron ikke fundet tilstrækkeligt høj, eller renin ikke tilstrækkeligt lav til at man kan konkludere at der foreligger en PHA.

Tilbage til top

Endokrinologiske læger og sygeplejersker i Lungemedicinsk og Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital

Tilbage til top

Forberedelse

Antihypertensiv behandling skal mindst 6 uger før være omlagt til farmaka som ikke påvirker renin/aldosteron (verapamil, moxonidin, doxazocin).

Lakridsindtagelse skal være stoppet mindst 6 uger før.

Koffeinholdige drikke som cola, kaffe, te indeholdende koffein, koffeinfri kaffe og sødemidler skal være pauseret 24 timer før testen.

Evt hypokaliæmi skal være korrigeret op i normalområdet. Der skal tages elektrolytter til kontrol af K ugen før, og hvis ikke K er normal skal testen enten aflyses/udskydes, eller kalium-supplement øges.

Se desuden nedenfor under ’Baggrund..’.

 

Captoprilsuppressionstesten tager 3 timer.

 

Undersøgelsen udføres siddende. Det bør tilstræbes at patienten ikke rejser sig og går omkring under undersøgelsen. Vandladning bør besørges ved kolbe/stikbækken. Af samme grund, for at minimere vandladning, indkaldes patienten fastende/tørstende fra midnat.

Patienten skal opfordres til vandladning inden undersøgelsen.

 

Der er ingen specielle krav om tidspunkt, men for at standardisere, og pga ovenstående, bør  testen startes tidligt på formiddagen, f eks start på siddende hvile inden kl 9.

 

Testen indledes med siddende hvile i 1 time.

 

Efter denne første time, dvs til tiden 0, indtager patienten tbl Captopril 50 mg (fås som 12,5, 25 og 50 mg tabletter).

 

Patienten fortsætter siddende hvile under resten af testen.

 

Til tiden 0, 60 min og 120 min udtages blodprøve til p-aldosteron, p-renin, p-kreatinin og elektrolytter. Første prøve (t-0) tages umiddelbart før Captoprolindtagelse.

 

Prøverne bestilles i SP som almindelige best/ords til tagning af rekvirenten på lokaliteten 244. Der udprintes ptb’er for de tre prøvetidspunkter: t-0, t-60 og t-120.

Blodprøveglas: Til de tre tider skal hver gang anvendes 1 lilla 6S glas (som skal på frys til Glostrup KBA - først på frys i KBA efter centrifugering) og 1 mint 3,5 COBAS, som skal til HH KBA. Prøverne sendes til KBA løbende for hvert prøvetidspunkt.

 

Når den sidste blodprøve er taget kan patienten rejse sig og gå hjem hvis han/hun er velbefindende og BT er i habitualniveauet eller ikke svært nedsat (under 100 systolisk).

 

Resultatet konfereres ved Endokonf.

 

###TABEL_1###

 

Baggrund, forberedelse, skift af antihypertensiva, tolkning

Primær hyperaldosteronisme (PHA), også kendt som Conn’s syndrom, er en tilstand med en øget og delvist autonom aldosteronproduktion fra binyrerne. Der kan være forskellige årsager: 1) énsidigt aldosteronproducerende adrenalt adenom, 2) énsidig adrenal hyperplasi, 3) bilateral adrenal hyperplasi (idiopatisk adrenal hyperplasi), og så de meget sjældne: 4) adrenalt carcinom, 5) genetisk betingede (familiære eller nymutationer), herunder den sjældne glukokortikoid-påvirkelige aldosteronisme hvor genloci (promotorregioner) for P450 CYP11B1 og CYP11B2 er smeltet sammen hvorved ACTH bliver stimulerende for både kortisol og aldosteron. Disse sidste udgør højst 1-7% af samtlige tilfælde og er ofte pædiatriske.

 

PHA er ofte forbundet med hypertension, ofte svært regulerbar, og hypokaliæmi, omend disse fund ikke er konstante. Nogle studier har fundet >5-10% med PHA blandt ptt med essentiel hypertension. Langt de fleste med PHA har hypertension, men kun under halvdelen har hypokaliæmi, typisk i de sværere tilfælde, og hypokaliæmi har lav sensitivitet (tilstede hos 9-37% af PHA patienter). Fravær af hypokaliæmi har således lav negativ prædiktiv værdi for PHA. PHA er måske stigende i forekomst, og forhøjet aldosteron har særskilt kardiovaskulær risiko ud over det der hidrører fra hypertensionen og hypokaliæmien, hvorfor en korrekt diagnose og helbredelse bør tilstræbes.

 

Mistanken om PHA fås oftest pga kombinationen af (svær) hypertension og hypokaliæmi. Andre årsager til at mistænke PHA er svær hypertension der nødvendiggør 4 eller flere antihypertensiva, fund af et binyreincidentalom hos en patient med hypertension, samt hypertension, ung alder (evt familieanamnese) og cerebrovaskulære katastrofer.

 

Screeningstesten er måling af aldosteron, renin og aldosteron/renin ratio (ARR). Ved meget høje p-aldosteronværdier (> 1197 pmol/l) og renin meget lav (<5,3 mIU/l), kan diagnosen PHA med meget stor sikkerhed stilles, og man kan gå videre med det næste trin i udredningen (binyrevenekateterisation, binyre-CT, gentests) uden en bekræftende test. Hvis der er meget lav aldosteron (< 249 pmol/l), høj renin (>20 mIU/l) og ARR < 31 pmol/mIU, så er PHA afkræftet uden yderligere undersøgelser. Hvis ARR er > 31 og p-aldosteron er i ”gråzoneområdet” (240-1197 pmol/l), eller ARR er > 31 og p-aldosteron er > 1197 pmol/l, men renin relativt høj (> 5,3 mU/l), er der behov for en bekræftende test før yderligere udredning.

 

Formålet med en bekræftende test er at skåne alle de patienter der ikke fejler noget, samt systemet, for en mængde overflødige, elaborerede, besværlige og risikable undersøgelser (f eks binyrevenekateterisationerne). Der findes flere muligheder for bekræftende tests, således de hyppigst anvendte: intravenøs saltbelastning, florinef-suppressionstest og captopril-suppressionstest. Ingen af testene er ideelle, ej heller i sensitivitet og specificitet. Den intravenøse saltbelastning er måske den bedste, men problembehæftet. Captopriltresten er valgt på Hvidovre Hospital pga det mindst besværlige setup og den mindste risiko.

 

Hypertension og hypokaliæmi er oftest del af symptombilledet ved PHA. Inden man kontroller en ARR bør antihypertensiva i 4-6 uger have været omstillet til stoffer der ikke påvirker RAS-systemet, og denne erstatningsbehandling bør fortsætte op til og under captopril suppressionstesten. Antihypertensiva der typisk ikke bør anvendes er ace-hæmmere (ramipril, enalapril), AT2-antagonister (losartan, candesartan, valsartan), DHP-Ca antagonister (amlodipin, felodipin, lercanidipin, nifedipin), alle typer diuretika, beta blokkere. Antihypertensiva der kan omstilles til, er non-DHP Ca antagonister (verapamil), moxononidin (centralt virkende) og doxazocin (alfa-blokker). Hvis det af hensyn til et nogenlunde acceptabelt BT ikke er muligt at omstille helt, må ARR-måling og captopril suppressionstest udføres under den bedst muligt opnåelige antihypertensive behandling, og resultaterne tolkes derefter. NSAID skal være pauseret. Lakridsindtagelse skal være pauseret i mindst 6 uger. Peroralt østrogen skal være pauseret. Se venligst tabel i Endo-NBV for varighed af omstilling/pausering af ovennævnte. Koffeinholdige drikke som cola, kaffe, te indeholdende koffein, koffeinfri kaffe og sødemidler skal være pauseret 24 timer før testen. Hypokaliæmi bør være korrigeret med kaleorid eller oral kaliummixtur. Ofte skal anvendes ret betydelige doser: f eks kaleorid 2-3 x 2-3 dgl.

 

Captopril bør normalt kunne udløse et fald (suppression) i aldosteron ved at hæmme ACE (og derved omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II), hvorved renins stimulerende effekt på aldosteron bortfalder. Hvis man har en delvist autonom aldosteronproduktion, som ved PHA, opnås ikke tilstrækkelig suppression af aldosteron.

 

Tilstrækkelig suppression af aldosteron opnås hvis værdien til t-120 min er mere end 30% lavere end værdien til t-0. Hvis f eks aldosteron til t-0 er 500 pmol/l, skal værdien til t-120 være lavere end 350 pmol/l.

Tilbage til top

1. NBV: Primær hyperaldosteronisme (PHA), revideret 2019.
2. Funder JW et al: The Management og primary aldosteronism: case detection, diagnosis and treatment: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endo Metab 2016: 101 (5): 1889-1916.
3. Reznik Y et al: SFE/SFHTA/AFCE consus om primary aldosteronism, part 3: Confirmatory testing. Annales d’Endocrinologie 2016: 77: 202-207.

Tilbage til top

Captopril supressionstest.pdf

Tilbage til top