Formålet med denne instruks er at anvise en sikker fremgangsmåde for udførelse af sygeplejefaglige opgaver i relation til observation og pleje af patienter med tracheostomi.

Observation og sygeplejeopgave ved Tracheostomi

Definitioner

En tracheostomi er en operativ, kunstig åbning på forsiden af halsen gennem hvilken der er skabt forbindelse til luftrøret (trachea) til sikring af sufficient respiration.

Daglige observationer og plejehandlinger har til formål at:

Sikre frie luftveje (Airways – A)
Holde stomaet rent og tørt, undgå infektioner (Exposure – E),
Undgå irritation af huden og tryksår.

Daglige observationer har desuden til formål at undgå komplikationer, så som blødning og displacering af tuben. Det er af stor vigtighed, at sygeplejersken er fortrolig med tracheostomipleje, da manglende viden er forbundet med større morbiditet og mortalitet.

Instruksen omfatter arbejdsgange ved og principper for udførelse af plejeopgaver og observationer hos tracheotomerede patienter.

Instruksen er gældende for alle patienter på infektionsmedicinsk afdeling, som får anlagt eller har tracheotomi under indlæggelsen. Instruksen omfatter desuden arbejdsgange ved og principper for udførelse af plejeopgaver og observationer hos tracheotomerede patienter, hvilket er:

Ansvarsfordeling

Det er plejepersonalets ansvar at sikre sig, at instruksen overholdes. Instruksen er udarbejdet og godkendt af afdelingsledelsen og revideres min. hvert andet år.

Fremgangsmåde

Baggrund for anlæggelse af Tracheostomi

Tracheotomi er forbundet med en række fordele i forhold til oral intubation. Blandt de væsentligste

er følgende:

Kræver mindre luftvejsmodstand
Tolereres derved bedre af patienten
Er lettere at fiksere
Gør det lettere at mobilisere patienten
Gør det lettere for patienten at kommunikere, f. eks ved hjælp af taleventil
Gør det lettere for patienten at spise og drikke
Gør det lettere at trachealsuge gennem det kortere rør

Årsager og kriterier for tracheostomi er anlagt på intensiv afdeling

Ved forventet længerevarende respiratorbehandling
Ved vanskeligheder med aftrapning af respiratorbehandling
Sanering af større mængder trachealsekret, som patienten ikke selv kan mobilisere

Modtagelse af patient med tracheostomi

Patienten vil typisk ankomme til afdelingen med en plastkanyle (tuber uden cuff, også kaldet ”glat”).

(Hvis det er muligt, har patienten også en inderkanyle, hvilket bedrer muligheden for rengøring af tuben uden at trække kanylen ud af trachea.)

Tracheostomien skal holdes steril det første døgn efter anlæggelsen, og forbindingen skal kun skiftes ved total gennemblødning.

Observationer:

Airway– sikre fri respiration. Ved mangel på fri respiration kan der sidde sekret eller skorper i kanylen. Inderkanylen kan tages ud og skylles i saltvand. Er der ikke en inderkanyle kan der suges direkte i kanylen.

Sikre at patienten selv kan hoste sekret op. CPAP kan være en hjælp til ophostning af sekret.

Breathing– Kanylen kan ramme bagsiden af trache, hvorved respirationen kan besværliggøres. Lejring kan lette vejrtrækningen.
Cirkulation– observer om der er blødning ved tracheostomien.
Disability– sikre at patienten kan synke, ikke er hævet eller har smerter i svælget. Hvis patienten har smerter gives smertestillende.
Exposure– se efter tegn på infektion fra tracheostomien, luftvejene/lungerne? Sørg for at patienten/pårørende er informeret om tracheosstomiens funktion.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at medmindre kanylen er med prop eller taleventil, så kan patienten ikke tale. Patienten kan da instrueres i, at sætte en finger på kanylen, når vedkommende ønsker at tale.

Forberedelse til og udførelse af forbindingsskift af nyanlagt tracheostomi

Rensning og forbindingsskift

Forberedelse:

Der skal være 2 personer til denne procedure for at sikre tubens placering.
Patienten informeres om proceduren
Patienten lejres behageligt. Det er nemmest hvis patienten ligger rimelig fladt.

Remedier:

Risiko for sprøjt - der anvendes maske/visir til beskyttelse af personalet
2 par usterile handsker
Sterilt afvaskningssæt/skiftesæt
Svensk næse (Spiro taleventil og Spiro filter)
Sterile vatpinde
Ekstra sterile gazestykker
Isotonisk NaCl/sterilt vand (sterilt grundet indlæggelse)
Rent blå nakkebånd (Patienten kan komme med en særlig sølvkæde, hvis de har haft kanylen længe)
Steril gaze m. hul til tube (Metalline) særligt ved nyanlagt tracheostomi))
- Findes i skab ved modtagerstationen

Fremgangsmåde:

Procedurer for forbindingsskift foregår som oftest efter lokale principper og konsensusbeslutninger og kan på nuværende tidspunkt kun i ringe grad understøttes af evidens. På denne baggrund er det besluttet at anvende nedenstående fremgangsmåde.

Forbindingsskift sker mindst 1 gang i døgnet ved aseptisk teknik. Aseptisk teknik omfatter brug af sterile artikler samt at man ikke må berøre det ny-opererede område uden brug af handsker grundet risiko for kontamination med mikroorganismer fra hænderne.

Der skal altid være en Trousseau på stuen hos tracheostomerede patienter (Tracheal Dilatator) samt nødtracheostomi sæt. I akutte tilfælde kan et sterilt sugekateter sættes i stomien for at holde det åbent, ind til der kommer lægehjælp.

Der skal altid være 2 personer om proceduren. Én person, som udfører proceduren (primær) og én som agerer hjælper (sekundær).

Håndvask eller hånddesinfektion foretages før og efter kontakt med tracheostomien
Risiko for sprøjt – der anvendes derfor altid maske/visir til beskyttelse af personalet
Tag handsker på.
Den gamle tracheostomi forbinding fjernes af sekundær hjælper
Tracheostomien fastholdes af sekundær hjælper
Stomaet inspiceres for tegn på infektion, maseration og ømhed omkring stomaet, purulent eller ildelugtende sekret. Ved tegn på infektion podes fra stomaet.
Primær person renser huden omkring stomaet med isotonisk NaCl. Gazen føres ind under kanylens skjold og trækkes langs kanylen. Tør ovenfra og ned. Gazen kasseres efter et enkelt strøg. Sterile vatpinde kan anvendes til de mest vanskeligt tilgængelige steder – et strøg pr. pind.
Tubens skjold renses med NaCl og gazeswabs, evt. brug af vatpinde i skjoldets ”kroge”
Huden tørres med et tørt stykke gaze
Forbinding lægges omkring stomaet .
Tuben fikseres med et rent tracheastomibånd
Tracheostomiens tilstand og forbindingsskifte dokumenteres i elektronisk patient journal.

Ved en nyanlagt tracheostomi observeres hyppigt for blødning og gennemsivning. Ved vedvarende gennemsivning kontaktes vagthavende intensivlæge.

Der er risiko for, at spidsen af tuben kan lædere trachea ved træk i tuben i forbindelse med kanylepleje – pas derfor på med træk i denne.

Patienter der kommer hjemmefra med Trakostomi

Patienter der kommer hjemmefra kan have en tracheostomi med inderkanyle.

Rensning af inderkanyle

Ved anvendelse af tube med inderkanyle, skal denne rengøres 2. gange i døgnet, samt efter behov. Dette for at undgå tilstopning på grund af indtørret sekret.

Det tilrådes, at der altid er inderkanyle i tracheostomituben. Det reducerer risikoen for at tuben blokeres for sekret.

Remedier:

2 par Usterile handsker
Sterilt afvaskningssæt/skiftesæt
Svensk næse (Spiro taleventil og Spiro filter)
Sterile vatpinde
Bæger til iblødsætning
Steril gaze til rengøring af inderkanyle
Ekstra sterile gazestykker
Isotonisk NaCl/sterilt vand
Rent blå nakkebånd
Steril forbinding m. hul til tube (Metalline)

Fremgangsmåde:

Håndvask eller hånddesinfektion foretages før og efter kontakt med tracheostomien
Risiko for sprøjt – der anvendes derfor altid maske/visir til beskyttelse af personalet
Tag handsker på.
Patienten suges inden inderkanylen fjernes
Inderkanylen fjernes ved at åbne et låsesystem, som drejes mod uret.
Skjoldet på yderkanylen støttes med den ene hånd, mens inderkanylen forsigtigt tages ud med den anden hånd. Kanylen fjernes i en kurvet bevægelse ned mod brystet, mens den anden hånd støtter omkring patientens tracheostomitube og hals.
Den ekstra inderkanyle isættes med en kurvet bevægelse, mens den brugte inderkanyle rengøres.
Inder-kanylen skylles under rindende vand. En piberenser (foldet på midten) kan anvendes, da den skarpe ende kan ridse inderkanylen. Inder-kanylen skylles afslutningsvist med sterilt vand. Hvis der er skorper i inderkanylen, kan den lægges i blød i sterilt vand/Nacl i max. 20 min.
Tracheastomibåndet skiftes ved synlig forurening, dog mindst én gang i døgnet.
Det er vigtigt, at observere patientens vejrtrækning i umiddelbar tilknytning til rensningen for at sikre, kanylen fortsat ligger korrekt.
Den rene kanyle tørres med steril gaze og opbevares tørt i et lukket bæger.
Dokumentation inddateres i elektronisk patientjournal

Trachealsugning

Der kan være indikation for trachealsugning hos hosteinsufficiente patienter med sekretstagnation eller som diagnostisk anvendelse til ophentning af sekret fra de nedre luftveje –fx pneumoni.

Der er ingen absolutte kontraindikationer. Ved risiko for generelle eller lokale blødninger skal dog overvejes hvorvidt man ved trachealsugning kan risikere, at udløse blødning i et omfang, der kan give respirationsproblemer.

Hos raske personer er luftvejene sædvanligvis sterile fra rima glottidis og distalt. Ved ekspektoration af sekret fra de nedre luftveje skal sekretet imidlertid passere via de øvre luftveje der er koloniseret med talrige bakterier.
Trachealsugning er en steril procedure. Patienten kan enten være siddende eller liggende. Der skal ikke anvendes lokalbedøvelse.
Der skal altid være 2 personer om proceduren. Én person, som udfører proceduren og én som agerer hjælper.

Trachealsugning til prøvetagning D+R

Remedier:

Sugeaggregat (2-300 cm H₂O)
Sugekateter – voksne str. 14-16 Ch
Trachealsugprøvesæt
Rene handsker
Ampul/hætteglas med isotonisk NaCl (anvendes v. mgl. Sekret)

Trachealsugprøvesæt (spidsglas) samles med sugeaggregatet ved hjælp af mellemstykket og spidsglassets ene slange. Den anden slange har et hul, der som ventil kan lukkes med en finger, når der suges.

Fremgangsmåde:

Patienten informeres om proceduren og lejres behageligt.
Der kontrolleres at suget yder et tryk på min. 200cm undertryk – max 300 mmHG.
Der anvendes rene handsker (aseptisk teknik), de sidste ca. 10 cm af katetret må ikke berøres.
Sugekateteret forbindes til prøvesættet.
Der tændes for suget. (men undgå undertryk ved nedføring)
Sugekatetret indføres forsigtigt men fast i tracheostomien – uden sug.
Når kateteret er placeret kan man starte sugning – denne procedure skal max tage 10 sekunder.
Uden at trække kateteret tilbage startes sugning. Der suges nede i kateteret i max 5. sek, hvorefter kateteret trækkes op (med eller uden sug) sådan at den samlede procedure vare max 10 sek.
Prøveglasset markeres med patientens identifikation.
Dokumentation inddateres i Elektronisk patientjournal

I tilfælde af, at der ikke kommer sekret i prøveglasset ved sugningen, stikkes kateterspidsen ned i det isotonisk NaCl og 1-2ml suges gennem kateteret, som føres ned i prøveglasset.

Hvis patienten har meget sekret i næse og svælg, kan det være fordelagtigt at suge dette rent med et andet kateter inden trachealsugningen udføres.

Patienter der er respiratoriske påvirkede og har behov for ilt, kan få ilt gennem næse/mund, mens undersøgelsen står på.

Fugtning, filtrering og opvarmning af indåndningsluften

For at mindske udtørring af slimhinder, sejt sekret, og for at give ciliefunktionen de bedst mulige betingelser skal fugtighedsprocenten i inspirationsluften øges. Dette kan gøres ved at patienten anvender ”banan”, ”svensk næse”, evt. saltvandsdråber og at trakeotomien proppes mhp. at normalisere respirationen. Stort set alle patienter i afd. 112 med trakeotomi er i et aftrapningsforløb af iltbehov. Såfremt der er et iltbehov over 5 l/min. skal man anvende ”bananmaske”, fra 1 – 5 l/min. anvendes ”svensk næse” når patienten kan undvære ilten kan trakeotomien proppes.

Bananmaske En anordning der fugter og opvarmer inspirationsluften via et stort fugtersystem. Bananmasken skiftes ved behov, dog minimum 1 gang i døgnet. Der kan gives minimum 5 liter pr. minut ilt via banamasken.

Svensk næse En anordning der fugter, filtrerer og opvarmer inspirationsluften. Den er forsynet med et filter, der forhindre dråber af spyt i at blive slynget ud fra tracheostomien. Den svenske næse skiftes ved behov, dog minimum 1 gang i døgnet. Der kan ved behov tilsluttes ilt. Der kan gives mellem 1 – 5 liter pr. minut ilt via den svenske næse.

Saltvand Hvis patienten er generet af skorper og tør hoste, kan der sprøjtes få dråber isoton Nacl ned i stomaet. Dette gøres med en spray, og med forsigtighed.

Prop Hvis man er i tvivl om patienten kan dekanyleres, skal patienten i minimum 1 døgn anvende en prop, der sættes i kanylen. Patienten træner dermed at trække vejret på normal vis.

Kommunikation:

Når talen er indskrænket pga. tracheostomien, anvendes den sparsomme tale ofte til at udtrykke fysiske behov og fysisk utilfredshed. Vær opmærksom på, at patienten muligvis også har behov for at udtrykke tanker og følelser, og at dette især kræver ro og tid. Det er vigtigt patient og pårørende føler sig velinformeret og trygge.

Postoperativt kan patienterne, især de der er blevet akut tracheostomeret, være meget paniske over at have fået en kanyle, og at de ikke kan tale. Derfor er der vigtigt at forklare, og tale med patienten om forløbet osv. Patienterne har muligvis brug for at stille spørgsmål – skal derfor have udleveret papir og blyant. Plejepersonalet må være bevidst om at det kræver ro og tid.

Ernæring

Starte med vand, herefter evt. yoghurt for at sikre at patienten ikke fejlsynker. Herefter må patienten spise efter eget ønske.
Patienten er ved indlæggelsen blevet ernæringsscreenet, og med udgangspunkt i dette plan-lægges ernæringsbehovet.

Obstipation

Tal med patienten om den manglende funktion af valsalvas manøvre.
Evt. forebygges obstipation med sveskejuice, rigelig væskeindtag og mobilisering.
Evt. forbygges obstipation med laksantia.

Seponering af trakeotomi

Seponering af tracheostomien skal lægeordineres.

Oftest er proceduren at det over 24 timer dokumenteres antal gange patienten har behov for at blive suget. Når patienten selv kan hoste sekret op evt. vha. CPAP, påsættes en ”rød prop” og det vurderes i yderligere 24 timer om kanylen kan seponeres

Trakeotomien seponeres af 2 sygeplejersker (primær og sekundær person).
Iltmaske med reservoir skal gøres klar, således at den kan anvendes ved akut behov.
Stærkt sug skal være tilgængeligt
Forbinding gøres klar, lufttæt forbind – allevyn gentler border forbinding eventuel forstærkes med mefix.
Patienten lejres med hovedgærde 30 grader
Velcrohalsbånd af skumgummi åbnes og fjernes
Kanylen fjernes i en kurvet bevægelse ned mod brystet, mens den anden hånd støtter om-kring patientens hals
Stomaet afvakes med steril vand og forbinding påsættes
Patienten observeres med sat %, puls og respirationsfrekvens næstkommende 2 timer.

Forbindingen skal være tør. Det er vigtigt at forbindingen er lufttæt og der ikke dannes lækage da stomien således ikke får optimale betingelser for at vokse sammen. Forbindingen skal derfor tilses hyppigt og skriftes ved behov for at undgå infektion/lækage.

Man kan lære patienten at ligge en hånd på forbindingen ved hosteanfald, mhp der ikke opstår lækage

Hullet heler normalt på få døgn, afhængig af hvor længe kanylen har været i og hvor meget sekret, der kommer fra tracheostomaet.

Ansvar og organisering

Afdelings- og afsnitsledelser har ansvaret for, at vejledningen implementeres og følges.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil:

Björling G, Belin A, Hellström C, Schedin U, Ransjö U, Ålenius M, Johansson U (2007): Tracheostomy inner cannula care: A randomized crossover study of two decontamination procedures. American Journal of Infection Control, Nov 2007; 35(9): 600-5

De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, Van Meerhaeghe A, Van Schil P; Belgian Association of Pneumology and Belgian Association of Cardiothoracic Surgery (2007): Tracheostomy: Clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg, 2007 Sep; 32(3): 412-21. Epub 2007 Jun 27

Dennis-Rouse Melissa D, Davidson Judy E. (2008): An Evidence-Based Evaluation of Tracheostomy Care Practices. Crit Care Nurs Q, Vol. 31, No. 2, pp. 150-160. Copyright ® 2008 Wolters Kluwer Health – Lippincott Williams & Wilkins

Rigshospitalet – VIP: Kanylepleje, Pleje af patienter med tracheostomi. HovedOrtoCentret, Øre-Næse-Halskirurgisk Klinik, 30.01.08

Rosenberg Jacob(red.)(2010): Kliniske Procedurer – En opslagsbog, FADL’s Forlag.

National Infektionshygiejnisk Retningslinje - Forebyggelse af sundhedssektorerhvervede luftvejsinfektioner med fokus på håndtering af ventilations- og respirationsudstyr". Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2015.

Mundhygiejne, vurdering af behov og udførelse af, SP-Sundhedsplatform, Region Hovedstaden, 2016

Bilag

Tracheostomipleje - YouTube
Sugning
Printer venlig udgave:Tracheostomipleje.pdf

Tilbage til top

Tracheostomipleje

Forberedelse:

Remedier:

Fremgangsmåde:

Rensning af inderkanyle

Remedier:

Fremgangsmåde:

Trachealsugning